Гипертоническое церебральное кровоизлияние, широко известное как цереброваскулярная катастрофа, кровоизлияние в мозг, инсульт, мастурбация и духовой паралич, является тяжелым заболеванием с очень высоким уровнем смертности, и в большинстве случаев, если не во всех, приводит к инвалидности. В целом, чем выше артериальное давление у пациента с гипертонией, тем выше частота возникновения инсульта. Возраст начала заболевания обычно составляет от 50 до 60 лет, но оно может возникать и у людей в возрасте от 30 до 40 лет. По данным исследования, проведенного в шести городах Китая, распространенность церебрального кровоизлияния составляет 112 случаев на 100 000, а уровень смертности от церебрального кровоизлияния самый высокий среди всех цереброваскулярных заболеваний, что свидетельствует о том, что церебральное кровоизлияние имеет не только высокую распространенность, но и высокий уровень смертности, и является распространенным и серьезным заболеванием, угрожающим здоровью человека.
Общие причины
Распространенными причинами кровоизлияния в мозг являются гипертония и атеросклероз.
Диагностические критерии гипертонии: В марте 1993 года ВОЗ предложила новые критерии для диагностики гипертонии: гипертония у взрослых ≥ 18,67/12KPa [140/90 мм рт. ст.], нормальное артериальное давление у взрослых: <18,67/12KPa. Группы высокого риска. ①Люди с историей гипертонии у обоих или одного родителя; ② Лица с избыточной массой тела и ожирением с индексом массы тела ≥25 или весом (кг) >1,1 x (рост (СМ)-105), включая детей и подростков;
③ потребление соли ≥ 10 г в день, физиологическая потребность в натриевой соли для здоровых взрослых составляет 5 г в день;
(iv) Те, кто потребляет ≥100 г/день высокоалкогольных напитков и употребляет алкоголь ≥4 раз/неделю;
⑤ Высокое артериальное давление: СОП 17,33-18,53 кПа и/или ДБП 11,33-11,87 кПа;
(vi) Те, кто курит ≥20 сигарет/день в течение более одного года;
(vii) Те, кто постоянно подвергается воздействию шума, высокого напряжения или эмоциональной нестабильности;
(viii) Те, кто непрерывно принимал оральные контрацептивы в течение более одного года;
(9) Те, кто мало занимается спортом.
Реальная опасность гипертонии заключается в повреждении сердца, мозга, почек и других жизненно важных органов, что приводит к таким серьезным последствиям, как инсульт, инфаркт миокарда и почечная недостаточность (которая в тяжелых случаях может привести к уремии).
В пожилом возрасте кровеносные сосуды часто затвердевают, а постоянное высокое кровяное давление может привести к церебральному атеросклерозу, который ослабляет стенки кровеносных сосудов, вызывая жировые стеклообразные изменения. Это, в сочетании со слабой структурой сосудистой стенки головного мозга, небольшим количеством миоцитов в среднем слое сосуда, отсутствием наружного эластического слоя и недоразвитой наружной мембраной артерии, может легко привести к ограниченной дилатации стенки мелких артерий головного мозга, что приводит к образованию мозолистых микроаневризм. Когда кровяное давление внезапно повышается из-за эмоционального стресса или чрезмерной нагрузки, мелкие кровеносные сосуды в мозге могут разорваться и вызвать кровотечение.
[Чувствительные зоны].
Кровоизлияние в мозг обычно имеет 5
Наиболее распространенным местом является более глубокая часть полушария головного мозга, где кровоточит nucleus accumbens, что составляет около 60% случаев. Далее следуют таламические кровоизлияния, субкортикальные кровоизлияния в белое вещество, понтоцеребральные кровоизлияния и кровоизлияния в мозжечок, на долю каждого из которых приходится около 10%. Как только происходит кровоизлияние в мозг, местная мозговая ткань не только разрушается, но и вследствие заполненности гематомы и окружающей мозговой ткани отекает, что приводит к повышению внутричерепного давления, углублению, двустороннему расширению зрачков и явному нарушению жизненных показателей, а в тяжелых случаях может произойти смертельная грыжа головного мозга. В случае таламического или понтоцеребрального кровоизлияния, даже если объем кровотечения невелик, оно часто представляет угрозу для жизни.
Диагностические критерии]
Диагноз гипертензивного кровоизлияния в мозг обычно можно поставить на основании клинических проявлений. Возраст начала заболевания обычно выше среднего, в анамнезе имеется гипертония, а начало заболевания чаще приходится на холодное время года. У пациентов могут быть провоцирующие факторы, такие как чрезмерная нагрузка, гнев, эмоциональное возбуждение и т.д., и часто у них внезапно возникают головокружение, головная боль, тошнота, онемение и слабость конечностей или даже сильная головная боль, рвота, гемипарез и нарушение сознания. Чтобы определить место кровоизлияния и размер гематомы, необходимы специальные исследования. В прошлом использовалась церебральная ангиография, но в последние годы применение компьютерной томографии сделало диагностику кровоизлияния в мозг более точной, безопасной и простой, поскольку она четко показывает место кровоизлияния, размер гематомы, направление расширения кровоизлияния и степень отека мозга, обеспечивая важную основу для выбора лечения. КТ-исследование можно провести всего за несколько минут, что является большим достижением в диагностике гипертензивного кровоизлияния в мозг. Недавно появившаяся МРТ также может помочь поставить точный диагноз кровоизлияния в мозг за короткое время.
Лечение
Основными методами лечения гипертензивного кровоизлияния в мозг являются внутренние болезни и хирургия. Эти два метода лечения следует выбирать в зависимости от состояния.
Внутреннее лечение включает постельный режим и применение антигипертензивных препаратов для контроля артериального давления и поддержания его на уровне чуть выше базального. Внутривенно вводится маннитол для уменьшения отека мозга и снижения внутричерепного давления. Поддерживать питание и водно-электролитный баланс и активно бороться с осложнениями. Гипертензивное кровоизлияние в мозг чаще всего останавливается через 20-30 минут после кровотечения, а применение гемостатических препаратов не имеет однозначной эффективности.
Внутренняя терапия показана при следующих состояниях.
(1) Те, у кого небольшое кровотечение. (1) Небольшое кровотечение. Общепринято, что кровотечение из ядра скорлупы или подкорковое кровотечение объемом менее 30 мл или гематома менее 3 см в диаметре могут быть вылечены внутренним способом.
(2) Те, кто после кровоизлияния остается в сознании или находится только в сонном состоянии.
(3) Пациент находится в глубокой коме сразу после начала заболевания, или заболевание перешло в продвинутую стадию, и кома не подходит для хирургического лечения.
(4) Пациенты очень пожилого возраста, страдающие сердечными, легочными и почечными заболеваниями или тяжелым сахарным диабетом. Смертность при медицинском лечении высока — 50-90%.
Первое хирургическое лечение гипертензивного кровоизлияния в мозг, проведенное Кушингом в 1903 году, было на некоторое время охлаждено из-за очень плохих результатов. В течение длительного времени в прошлом медицинское лечение кровоизлияния в мозг было предпочтительнее хирургического. В последние годы применение КТ-исследования привело к рациональному отбору случаев для операции по поводу кровоизлияния в мозг, интраоперационному применению микроскопической техники для удаления гематом и биполярной электрокоагуляции для остановки кровоизлияния, что делает операцию более деликатной и точной и сводит повреждения к минимуму. Также было принято раннее хирургическое вмешательство, т.е. в течение 24-48 часов после начала заболевания. Была предложена даже сверхранняя операция — в течение 7 часов после кровоизлияния в мозг. Поскольку раннее удаление гематомы и снижение внутричерепного давления не только достигает целей спасения жизни, но и способствует восстановлению функций мозга и снижению инвалидности. Некоторые обобщили результаты хирургического лечения 929 случаев гипертензивного кровоизлияния в мозг, о которых сообщалось в литературе за последние пять лет, при этом операционная смертность составила 2-28%, а процент восстановления функций — 63-89%.
Критерии хирургического лечения гипертензивного кровоизлияния в мозг.
1. супратенториальная (полушарий головного мозга) гематома объемом >40 мл, с грыжей мозжечка или без нее (грыжа головного мозга)
2. субскаленовая гематома (полушария мозжечка) >15 мл, с обструктивной гидроцефалией или без нее
3. вентрикулярное кровоизлияние с образованием вентрикулярного слепка с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости
Сроки хирургического вмешательства.
1. если консервативное лечение неэффективно и состояние постепенно ухудшается, следует прибегнуть к активному лечению, когда ткани мозга получают необратимые повреждения.
2. если объем гематомы достигает показаний к операции, а пациент находится в коматозном состоянии, но у него не развивается грыжа мозжечковой занавески — активно управлять.
3. если гематома достигает хирургического порога и сочетается с грыжей мозжечкового намета — гонка со временем.
Выбор хирургического подхода.
Обычная краниотомия с заслонкой, краниотомия через маленькое окно, минимально инвазивная или стереотаксическая аспирация и дренирование.
Преимущества традиционной краниотомии с использованием лоскута.
Полное удаление гематомы; адекватная декомпрессия; полный гемостаз под хорошим прямым зрением; своевременное устранение компрессионного воздействия гематомы на окружающие ткани мозга; предотвращение повреждающего воздействия раздражения на ткани мозга после лизиса гематомы; удаление костного лоскута минимизирует ущерб от послеоперационного отека головного мозга.
Преимущества минимально инвазивного подхода.
Минимальная травма нормальной ткани мозга (минимально инвазивная), отсутствие необходимости в серьезных вмешательствах; короткое оперативное время, часто всего 0,5-1 час; простая операция, только специальная игла для пункции гематомы с некоторым необходимым хирургическим оборудованием; высокий коэффициент безопасности; незначительная боль пациента и мало осложнений.
В последние годы в лечении кровоизлияния в мозг были приняты новые методы лечения. Например, через краниальные отверстия в полость гематомы вводится урокиназа, способствующая разжижению сгустка, который затем аспирируется. Этот метод прост и легок в применении и доказал свою эффективность. Кроме того, были разработаны методы стереотаксического удаления гематомы с помощью КТ, а также КТ-локализации и эндоскопического удаления гематомы. Эти методы лечения не только менее инвазивны, но и эффективны и охотно принимаются пациентами. По мере появления новых методов лечения результаты лечения гипертензивных церебральных кровоизлияний будут улучшаться.