Физиологические основы интервенционного лечения метастазов печени 1. В норме воротная вена участвует примерно в 70% кровоснабжения печени, а печеночная артерия — примерно в 30%. 2. двойное кровоснабжение печени и метастазы печени в основном кровоснабжаются печеночной артерией (sigurdson et al. обнаружили, что перфузия печеночной А значительно выше перфузии портальной В при радиолабильном исследовании FUDR перед биопсией метастазов печени). 3. Некоторые ученые считают, что печеночное артериальное кровоснабжение является основным источником крови, а кровоснабжение воротной вены — вторичным. Последние исследования показали, что воротная вена не участвует в кровоснабжении печеночных метастазов. 4.Lautt и др. отметили, что печень обладает способностью изменять экстракцию кислорода из воротной вены, когда поток печеночной артерии снижен или перекрыт. 5. Селективная или суперселективная канюляция печеночной артерии является основой интервенционного лечения печеночных метастазов. Почему стоит выбрать интервенционное лечение метастазов печени 1.Рост заболеваемости опухолями и тенденция к росту заболеваемости метастазами печени. 2.Метастазы в печени часто сочетаются с плохим состоянием печени, таким как хронические заболевания печени и травмы печени. 3.Эффективность системной химиотерапии при метастазах в печени низкая. Сообщается, что клиническая эффективность 5-ФУ в сочетании с оксалиплатином и иринотеканом при лечении метастазов рака прямой кишки в печень составляет всего около 20%. 4. некоторые опухоли, такие как злокачественная черная опухоль глазницы, карциноидная опухоль и опухоль островковых клеток, метастазируют только в печень и системная химиотерапия не чувствительна. 5.Многочисленные интервенционные методы лечения: перфузионная химиотерапия, эмболизация, химиотерапия портальной вены, безводный спирт, имплантация частиц, радиочастотная абляция и т.д. 6.Интервенционное лечение — это местная инфузия химиотерапевтических препаратов высокой концентрации и эмболизация для уменьшения системных токсических реакций, вызванных химиотерапевтическими препаратами. Интервенционная перфузионная химиотерапия отличается от внутривенной химиотерапии Перфузионная системная химиотерапия Местная концентрация высокая местная концентрация низкий эффект первого прохождения нет эмболизации — ишемия/оксигенация нет местного времени удержания нет эмболизации химиотерапия синергия нет малых побочных эффектов большая большая доза малая I. Интервенционная химиотерапия печеночных метастазов (HAI) Метод интервенционной химиотерапии печеночной артерии заключается в чрескожной артериальной пункции и канюляции артерии кровоснабжения опухоли для облегчения временного эффекта концентрации лекарственных препаратов. Введение химиопрепаратов увеличивает локальную концентрацию лекарственного средства в опухоли-мишени и продлевает время контакта препарата с опухолью. Исследования показали, что концентрация противораковых препаратов, вводимых через артериальную канюлю в очаг опухоли, в 10-30 раз выше, чем при общем периферическом внутривенном или пероральном введении, что повышает эффективность и значительно снижает системные побочные эффекты. Выбор химиотерапевтического препарата Дозы широко используемых противоопухолевых препаратов: 5Fu1000-1500мг, DDP60-100мг, MMC10-20мг, ADM40-60, EADM40-80мг, VP-16200-500мг; VCR1-2мг, CBP300-500мг, BLM10-40мг. BCNU100-300mg, DTIC200-800mg, CTX500-800mg, HCPT20-40mg, JZ1.4-1.8, оксалат платины 150mg-200mg. Выбор препаратов и дозировки должен основываться на патологической природе опухоли, чувствительности к препаратам и переносимости пациентом, при этом основным методом является комбинированная химиотерапия. (1) Каждый химиотерапевтический препарат в отдельности должен обладать определенной эффективностью; (2) Механизм действия различных химиотерапевтических препаратов дополняет и идентичен, а токсические эффекты дополняют и перекрывают друг друга; (3) Каждый химиотерапевтический препарат должен достигать максимально переносимого количества в соответствии с состоянием пациента; (4) Химиотерапевтический препарат должен быстро очищаться печенью (высокий клиренс первого прохода), а концентрация препарата в печени в 30-100 раз выше, чем в кровообращении организма, что делает его более эффективным в высоких дозах. (2) Химиоэмболизация метастазов печени (HAE) Общие типы эмболических агентов: (1) Йодистое масло: после введения йодистого масла в артерию оно может исчезнуть в нормальных тканях в течение нескольких дней, в то время как «масляная эмболия» образуется в опухолевых тканях и остается надолго, от нескольких месяцев до года, поэтому ее можно смешивать с противоопухолевыми препаратами для направленной химиотерапии и помечать изотопами для внутренней лучевой терапии. (2) Желатиновая губка (2) Желатиновая губка: эмболический агент среднего действия, в основном в форме порошка, гранул или полосок, который может использоваться для эмболизации различных артерий с центральным эмболическим эффектом. 7-21 день для впитывания и может быть многократно эмболизирован. (3) Микросфера эмболизирующего агента: относится к диаметру 50-200um частиц эмболизации, клинические большинство микросфер, содержащих химиотерапевтические препараты, используемые для эмболизации кровеносных сосудов этот эмболизирующий агент должен быть супер-выбран после интубационной эмболизации, в противном случае могут возникнуть серьезные осложнения. (4) пружинное кольцо: для постоянной эмболизации, клинической обычно используется вольфрамовое проволочное кольцо, пушистое проволочное кольцо и т.д., в основном используется для эмболизации артериальных стволов, эффект не очень хороший в одиночку, в основном используется на основе йодного масла или желатиновой губки эмболизации. (5) Безводный спирт: Это эмболизирующий агент длительного действия, который, вероятно, вызовет повреждение эндотелия мелких сосудов и денатурацию белков в крови для образования коагуляционной смеси для эмболизации. Кроме того, в клинических исследованиях пытаются использовать TH камедь, порошок гиосциамуса, масло офиопогона и фарфоровый порошок. Takayasu et al. Клинические исследования эффективности эмболизации и некроза опухоли Эмболизирующие агенты Частота некроза основной опухоли (%) Частота субфокального некроза (%) Супержидкое йодированное масло 00 Супержидкое йодированное масло + ADM 136 Супержидкое йодированное масло + ADM + желатиновая губка 8353 Примечания по эмболизации 1. Перед эмболизацией следует выполнить селективную и суперселективную канюляцию с введением катетера как можно дальше в кровоснабжающую ветвь опухоли. 2. перед эмболизацией следует провести артериографию, чтобы понять, как кровоснабжается опухоль и есть ли артериовенозная фистула. 3. Выберите метод эмболизации и количество эмболизирующего агента в соответствии с конкретной ситуацией. 4.Введите эмболическое вещество с контрастным веществом, чтобы контролировать направление и скорость потока и судить о степени эмболизации. 5.Введите безводный спирт предпочтительно с помощью баллонного катетера для предотвращения рефлюкса. 6.Внимательно наблюдайте за пациентом во время эмболизации и своевременно устраняйте эмболическую реакцию. 7.После эмболизации сохраните рентгеновскую пленку для просмотра и последующего наблюдения. Показания и противопоказания [Показания] (1) Различные виды богатых сосудами метастазов печени. (2) Предоперационное паллиативное лечение метастазов и первичных поражений печени. (3) Послеоперационные или нечувствительные к химиотерапии метастазы (4) Рваное кровотечение опухоли. (5) Артериовенозная фистула опухоли. Противопоказания】 (1) Те, кто не может селективно прицельно провести артериальную канюляцию. (2) Те, у кого после эмболизации может произойти отказ жизненно важного органа. (3) Тяжелая кахексия. Случай 1: метастаз в печень при аденокарциноме легких Случай 2: метастаз в печень при раке желудка после вмешательства Интервенционная процедура Случай 3: метастаз в печень при раке поджелудочной железы после интервенционного лечения Интервенционное лечение