Ввиду эстетической и функциональной важности полости рта, хирургические дефекты в этой области могут привести к обезображиванию, нарушениям жевания, изменениям речи, трудностям глотания и вытекающим из этого проблемам психологической и социальной поддержки, если их вовремя не устранить. С развитием методов реконструктивной хирургии, особенно с широким использованием васкуляризированных свободных тканевых лоскутов, стало возможным обеспечить более обширную и полную резекцию рака полости рта, а также добиться хорошей формы, функции и качества жизни для этой группы пациентов.
В результате, немедленная реконструкция (первичная реконструкция) послеоперационных дефектов при раке полости рта должна выполняться всегда, когда это возможно, а идея отсроченной реконструкции (вторичной реконструкции) для облегчения мониторинга рецидива опухоли постепенно уходит в прошлое.
Более 30 лет назад целью устранения послеоперационных дефектов после рака полости рта было просто закрыть рану, чтобы избежать серьезных осложнений [2]. Сегодня хорошее закрытие раны с целью получения одномоментного заживления остается одной из основных целей реконструкции в этой области. При распространенном раке полости рта операция + послеоперационная радиотерапия являются наиболее распространенным вариантом лечения [3,4], а оптимальные сроки проведения послеоперационной радиотерапии составляют от 4 до 6 недель после операции, при этом задержки приводят к снижению показателей контроля и/или увеличению дозы облучения [5]. Поэтому значение заживления раны на первом этапе заключается не только в сокращении продолжительности пребывания в больнице и относительном продлении ограниченной продолжительности жизни пациента; более важно не откладывать последующую радиотерапию, тем самым потенциально увеличивая показатели местного контроля и выживаемости без опухоли.
Максимизация функции и внешнего вида пациента — еще одна важная цель реконструкции в этой области. Традиционно выбор реконструктивного подхода осуществляется по так называемой лестнице, начиная с самых простых методов, таких как прямые швы и свободные кожные трансплантаты, затем, если это не удается или является последним средством, пытаются использовать методы более высокого порядка, такие как местные лоскуты и мышечные лоскуты; наконец, прибегают к васкуляризированным лоскутам свободных тканей. В настоящее время широко признано, что следует рассматривать наилучший подход к реконструкции с учетом формы и функции пациента, например, в случае дефектов нижней челюсти у молодых пациентов следует предпочесть васкуляризированный свободный костный лоскут реконструктивной пластине в сочетании с миокутанным лоскутом.
Достижения в микрохирургической технике сделали свободные лоскуты, по крайней мере, такими же надежными, как и региональные лоскуты, с показателями успеха более 95% у опытных пластических хирургов. Региональная заслонка, конечно, требует относительно небольших навыков и гораздо проще в освоении. На самом деле, традиционный взгляд на поэтапную реконструкцию был анахронизмом из-за ограничений технологии и опыта того времени, но современные реконструкции раковых дефектов полости рта больше не должны ограничиваться этим взглядом. Конечно, при выборе реконструктивной процедуры следует также учитывать возраст пациента, его общее состояние, потребности, финансовое положение, стадию заболевания и прогноз.
1. дефекты нижней челюсти
Большинство дефектов нижней челюсти должны быть реконструированы, пока это технически возможно. Однако следует учитывать прогноз, общее состояние, расположение костного дефекта, степень дефекта мягких тканей, а также финансовое положение и потребности пациента.
(1) Реконструктивная операция на нижней челюсти не может рассматриваться для пациентов в плохом общем состоянии, которые не в состоянии перенести длительную операцию, или у которых рак на поздней стадии и ожидается, что они не проживут более нескольких месяцев.
(2) Односторонние задние или восходящие дефекты нижней челюсти, хотя они могут вызвать такие деформации, как отклонение нижней челюсти и опущение нижней части лица, относительно незначительны, если контралатеральный зубной ряд цел, и если дефект мягких тканей небольшой, а требования самого пациента не высоки или финансовое положение не позволяет, можно выбрать простые методы реконструкции, такие как реконструктивные пластины.
(iii) Дефекты в средней части нижней челюсти могут привести к серьезной деформации и функциональным нарушениям и должны быть исправлены, когда это возможно.
1.1 Неваскуляризированный костный трансплантат
Дефекты нижней челюсти, вызванные злокачественными опухолями полости рта, обычно затрудняют создание хорошего мягкотканого ложа для неоваскуляризированных костных трансплантатов. Выживаемость таких костных трансплантатов низка из-за инфекции; даже если они выживают, долгосрочная резорбция кости может значительно повлиять на результат восстановления. Поэтому для использования данного метода должны быть соблюдены следующие условия:
(i) односторонние, короткие (не более 125 пкс) костные дефекты;
(ii) отсутствие значительных внутриротовых дефектов слизистой оболочки или мягких тканей;
(iii) отсутствие предшествующего лечения и отсутствие необходимости в послеоперационной лучевой терапии.
1.2 Реконструктивные титановые пластины
Основными проблемами, возникающими при восстановлении нижней челюсти с помощью реконструктивных титановых пластин, являются:
(i) функциональные напряжения в нижней челюсти, приводящие к расшатыванию титанового гвоздя и перелому титановой пластины.
Хотя система полых титановых гвоздей с остеоинтегрированной реконструктивной пластиной превосходит цельновинтовые металлические пластины в предотвращении отторжения и обнажения пластины, серьезные долгосрочные осложнения, такие как обнажение и перелом пластины, нельзя игнорировать по сравнению с васкуляризированными свободными костными лоскутами.
Исследования показали, что до 30% таких пациентов все еще нуждаются в спасительной операции с использованием васкуляризированного свободного лоскута. Для предотвращения обнажения пластины можно использовать комбинацию реконструктивных пластин и лоскутов мягких тканей. К лоскутам мягких тканей относятся лоскуты с наконечником, например, большой грудной лоскут, и свободные лоскуты, например, лоскут предплечья и лоскут прямой мышцы живота. По нашему мнению, реконструктивная пластина в сочетании со свободным лоскутом имеет много недостатков, таких как длительное и сложное хирургическое время и использование аллогенных материалов, поэтому следует предпочесть васкуляризированные свободные костные лоскуты, пока пациент может переносить микрохирургию.
1.3 Васкуляризированные свободные лоскуты
Васкуляризированный свободный костный лоскут стал основой реконструкции нижней челюсти и является надежным методом лечения с удовлетворительными долгосрочными результатами; использование мыщелкового аутотрансплантата и остеоинтегрированных зубных имплантатов обеспечивает оптимальные эстетические и функциональные результаты. Четыре наиболее часто используемых костных лоскута: свободный лучевой лоскут предплечья, миокутанный лоскут гребня подвздошной кости, лоскут лопатки и фибулярный лоскут, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Фибулярный лоскут стал предпочтительным и универсальным методом реконструкции нижней челюсти благодаря длинной доступной кости, отличному качеству кости для установки имплантата, возможности множественных остеотомий для точного трехмерного формирования, удаленности донорской области от головы и шеи для «двойной хирургии» и минимальным послеоперационным осложнениям.
Наш опыт использования фибулярного лоскута включает:
(1) Тщательное предоперационное клиническое обследование необходимо для исключения изменений сосудов нижней конечности, но ангиография не требуется, если клиническое обследование показывает нормальную пульсацию в дорсальной педиальной и задней большеберцовой артериях; ангиография показана только в случаях аномального клинического обследования сосудов нижней конечности, при тяжелой травме нижней конечности и при заболеваниях периферических сосудов. Кроме того, магнитный резонанс является хорошим неинвазивным методом обнаружения.
(2) Предоперационная ультразвуковая допплеровская флоуметрия регулярно используется для выявления проникновения малоберцовой артерии, что может повысить точность и надежность проектирования кожного островка.
Его можно использовать для устранения интра-/экстраоральных дефектов мягких тканей и в качестве послеоперационного смотрового окна для контроля кровоснабжения малоберцового лоскута. Поэтому, когда это возможно, свободные трансплантаты малоберцового лоскута должны иметь кожный островок.
(iv) Использование усовершенствованных методов подготовки может сократить время операции, снизить вероятность травмы верхушки сосуда и уменьшить осложнения со стороны донора.
(5) Для пациентов с сохранившимся прикусом интраоперационное временное шинирование дуги и предварительное формирование дефектного сегмента кости с помощью дуговой шины может помочь обеспечить хорошие послеоперационные окклюзионные взаимоотношения; для пациентов без прикуса и в случаях, когда опухоль прорвала кортикальную кость, для поддержания положения сломанной кости может быть использован аппарат внешней фиксации.
У пациентов с большими внутри- и внеротовыми сложными дефектами мягких тканей фибулярный лоскут в сочетании с лоскутом предплечья или лоскутом прямой мышцы живота, или латеральным лоскутом бедра часто позволяет достичь наилучших результатов.
(vii) Для решения проблемы недостаточной высоты малоберцовой кости и невозможности установки имплантата, нижняя челюсть может быть реконструирована путем складывания малоберцовой кости или с помощью второго этапа вертикального дистракционного остеогенеза.
2. дефекты языка
Язык — это сложный мышечный орган, который играет важную роль в жевании, глотании, артикуляции, защите дыхательных путей и поддержании гигиены полости рта. Реконструкция дефектов языка является наиболее важным фактором в достижении хорошей функции полости рта, но высокая степень специфичности тканей языка и обусловленная этим гибкость движений языка и сложность сенсорной обратной связи делают эту задачу гораздо более сложной, чем восстановление статической непрерывности только челюстей.
Небольшие дефекты языка или корня языка легко устраняются и не оказывают большого влияния на функцию языка; однако большие дефекты языка, приводящие к дисфункции, часто требуют более сложного ремонта. Для достижения цели функциональной реконструкции необходимо максимально восстановить подвижность, объем и чувствительность языка[2]; при сложных дефектах, затрагивающих дно полости рта и/или нижнюю челюсть, устранение мертвого пространства и реконструкция напряженного дна для поддержания нормального положения остаточного языка в полости рта важны для функционального восстановления.
2.1 Лингвальные дефекты
При небольших дефектах, составляющих до 1/3 ширины языка, прямое ушивание практически не влияет на функцию языка. Однако в случаях, когда дефект затрагивает слизистую оболочку дна полости рта, можно использовать кожный трансплантат, чтобы избежать ограничения подвижности языка из-за прямого наложения швов. Чтобы предотвратить контрактуру лоскута, язык следует растянуть и подготовить лоскут до максимального диаметра дефекта; необходимо позаботиться о фиксации лоскута на месте для обеспечения жизнеспособности. Язычные лоскуты являются хорошим источником тканей для устранения небольших дефектов языка, но по мере увеличения размера дефекта их использование может нарушить функцию и форму языка.
Восстановление лоскута следует рассматривать при дефектах языка, превышающих 1/3 объема языка. Пока остаток языка имеет неповрежденную двигательную иннервацию, основной целью реконструкции должно быть обеспечение максимальной подвижности остатка языка, восстановление объема и формы и, по возможности, восстановление чувствительности. Если дефект не превышает 2/3 объема, следует использовать тонкие лоскуты мягких тканей, такие как лобные лоскуты и лоскуты предплечья. Чтобы изолировать язык от дна полости рта и лучше сохранить подвижность языка, Уркен и др. использовали двулопастный свободный лоскут предплечья с анастомозом сенсорного нерва для реконструкции дефекта гемиглоссальной области с хорошими результатами [26].
При больших дефектах, превышающих 2/3 объема или даже при полном дефекте языка, предпочтительным методом являются васкуляризированные лоскуты свободной ткани. Хотя толстые, объемные мышечные лоскуты кончика, такие как лоскут pectoralis major, достаточны для устранения дефекта, натяжение кончика и его расслабление со временем могут затруднить движение языка. Тонкий, мягкий, сенсорный тканевый лоскут может уменьшить ограничение остаточной подвижности языка.
Koshima et al. подчеркнули важность устранения мертвого пространства, обеспечения хорошей поддержки остаточного языка и сохранения как можно большей подвижности языка при реконструкции больших дефектов языка с дефектами дна полости рта и использовали для этого многолопастный складной лоскут. Это было достигнуто благодаря использованию многолопастной складчатой заслонки.
2.2 Дефекты корня языка
В случае дефектов корня языка, помимо учета перемещения остаточного корня языка, восстановление объема и чувствительности также являются ключевыми факторами, которые необходимо учитывать. Восстановление объема тканей, чтобы новый язык мог взаимодействовать с мягким небом и стенкой глотки, а также восстановление чувствительности, насколько это возможно, для предотвращения аспирации, являются важными целями реконструкции корня языка. В случае небольших дефектов язычного корня их можно устранить либо прямым сшиванием, либо отодвиганием языка назад.
Если тело подъязычной кости может быть отодвинуто назад таким образом, чтобы вызвать значительное смещение тела подъязычной кости и тем самым нарушить ее функцию, или если дефект корня подъязычной кости сопровождается дефектом боковой стенки глотки, следует рассмотреть возможность восстановления тканевым лоскутом, либо тонким лоскутом, либо сенсибилизированным лоскутом предплечья. При больших дефектах корня языка подготавливают лоскут предплечья с дополнительной подкожной клетчаткой и внедряют его в лоскут для получения объема, обеспечивающего контакт нового языка с мягким небом и стенкой глотки, и чтобы этот объем не уменьшался со временем.
Salibian et al. использовали лоскут локтевого предплечья для реконструкции большого дефекта корня языка с хорошими результатами и пришли к выводу, что плотоядная форма лоскута была важна для сохранения подвижности остаточного корня языка, подчеркнув, что метод восстановления был более важен, чем объем дефекта, для влияния на результат функциональной реконструкции корня языка.
2.3 Общие дефекты языка
Тотальные дефекты языка или потеря иннервации остаточной ткани языка являются наиболее сложным аспектом реконструкции языка. Функция языка — это результат взаимодействия между движением языка и его объемом. В случаях, когда подвижность ограничена или даже утрачена, восстановление объема языка особенно важно.
Поэтому основными целями тотальной реконструкции языка являются восстановление объема и вертикальной высоты нового языка с помощью толстых мышечных или больших лоскутов, поддержание положения нового языка с помощью подвески, реконструкция тонического дна для поддержки нового языка при отсутствии мышц дна, а также восстановление сенсорных и мышечных сокращений нового языка с помощью анастомоза или трансплантации сенсорных и двигательных нервов, где это возможно. Сенсорное восстановление нового языка необходимо для вызова защитного рефлекса гортани и предотвращения аспирации, в то время как анастомоз двигательного нерва помогает уменьшить степень атрофии пересаженной мышцы, но еще не позволяет осуществлять значимые функциональные движения нового языка.
При восстановлении полных дефектов языка с сохраненной нижней челюстью подкожный лоскут из богатой жиром ткани предпочтительнее денервированного миокутанного лоскута для восстановления объема нового языка с целью достижения хорошего долгосрочного контакта языка с нёбом. Со временем опрокинутые миокутанные лоскуты, такие как pectoralis major и rhomboid лоскуты, могут стать гравитационными и привести к провисанию тканей, тем самым оттягивая новый язык вниз; тяжелая атрофия мышц вследствие денервации также может снизить защиту гортани и даже повлиять на артикуляцию и глотание.
Лоскуты свободной ткани, такие как лоскут прямой мышцы живота, могут обеспечить хорошие долгосрочные результаты [30]. Лоскут прямой мышцы живота может быть изменен в объеме путем удаления части подкожного жира и может быть подшит непосредственно к нижней челюсти или культе жевательной мышцы с помощью прочных сухожильных швов или перфорированных швов, создавая таким образом платформу из мягких тканей на дне полости рта для поддержки поверхностного жира и кожи и поддержания высоты и положения нового языка. Для достижения хорошей чувствительности и устойчивого восстановления объема можно использовать свободные латеральные лоскуты верхней конечности и переднелатеральные лоскуты бедра. Проблема заключается в том, что трудно подвешивать и поддерживать положение нового языка, но это можно улучшить путем удаления части эпидермиса и закапывания подкожного жира внутри лоскута.
3. буккальные дефекты
Объем дефекта, вызванного резекцией буккальной опухоли, часто бывает обширным, иногда даже с вовлечением всего слоя, что приводит к образованию кавернозного дефекта. Следует позаботиться о том, чтобы по возможности сохранить нормальное открывание рта и полноту щеки. При особенно ранних поражениях, когда иссечение слизистой оболочки небольшое и поверхностное (не проникает в мускулатуру), можно использовать свободные кожные трансплантаты или, если они прилегают к задней части щеки, можно использовать буккальные жировые подушечки или нёбные лоскуты. Если дефект обширный и глубоко расположен в мышечном слое, предпочтительнее использовать свободные лоскуты, например, лоскут предплечья, переднелатеральный лоскут бедра и т.д.; задние щечные дефекты также могут быть восстановлены лобными лоскутами и лоскутами pectoralis major. При кавернозных буккальных дефектах предпочтительнее использовать сложенный лоскут предплечья. Можно использовать два тканевых лоскута, например, лобный лоскут + большой грудной лоскут и т.д.
4. композитные дефекты нижней челюсти
Большинство послеоперационных раковых дефектов полости рта могут быть восстановлены одним тканевым лоскутом, но для некоторых больших составных дефектов нижней челюсти полости рта один тканевый лоскут часто не может удовлетворить потребность в одновременном восстановлении формы и функции. Для этих дефектов лучшим методом восстановления является техника двойного свободного лоскута. Наиболее часто используются следующие комбинации лоскутов: подвздошный лоскут + лоскут предплечья, малоберцовый лоскут + лоскут предплечья, малоберцовый лоскут + лоскут прямой мышцы живота, малоберцовый лоскут + переднелатеральный лоскут бедра. При больших дефектах челюстно-нижнечелюстного комплекса, когда двойная пересадка свободного лоскута невозможна или не подходит, для достижения более удовлетворительных результатов можно использовать свободный тканевый лоскут в сочетании с пересадкой перевернутого лоскута pectoralis major.
5.Максиллярные дефекты
Для композитного дефекта ткани, оставшегося после максиллэктомии, традиционный псевдоармированный ремонт тела имеет плохую фиксацию, не может преодолеть орально-носовую полость или оральную гайморову пазуху, трудности очистки, восстановление жевательной и речевой функции пациента не идеально и другие недостатки. На ранних этапах ремонта для заполнения мертвого пространства дефекта использовались различные лоскуты ткани, но это было ограничено кривизной ротации и количеством доступной ткани, что затрудняло достижение желаемых результатов. Применение микрохирургической техники привело к новой эре в истории устранения дефектов верхней челюсти. Использование различных свободных тканевых лоскутов, особенно свободных костных лоскутов в сочетании с зубными имплантатами, позволило перейти от простого устранения мертвого пространства к функциональному восстановлению дефектов верхней челюсти.
Использование свободных малоберцовых лоскутов для реконструкции верхнечелюстной кости позволяет в один этап восстановить дефекты мягких и твердых тканей, полностью закрыть полости рта и носа, тем самым добиться хорошей формы и артикуляции. В случае гайморовых дефектов, полость гайморовой пазухи может быть заполнена мышцей, альвеолярный отросток может быть реконструирован из малоберцовой кости, а дефект слизистой оболочки полости рта может быть восстановлен с помощью кожного островка.
Чтобы преодолеть недостатки громоздкого кожного островка, который влияет на удержание лоскута, и необходимость второго этапа истончения для установки протеза, мы предлагаем использовать свободный малоберцово-пальцевой сгибательный фасциокутанный лоскут без кожного островка для восстановления дефектов верхней челюсти. При односторонних верхнечелюстных дефектах III класса (классификация Брауна), включающих инфраорбитальную стенку, инфраорбитальная стенка была реконструирована с помощью блока свободной малоберцовой кости, отброшенного во время реконструкции верхнечелюстной кости, что позволило не только восстановить инфраорбитальную стенку, но и частично восстановить переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, эффективно предотвращая послеоперационную депрессию инфраорбитальной области из-за атрофии сгибателей большого пальца.
Двусторонние верхнечелюстные дефекты не подходили для псевдопротезирования, так как отсутствовали цельные опорные зубы для псевдопротезирования. Использование свободных малоберцовых лоскутов для восстановления двусторонних верхнечелюстных дефектов I и II классов дает удовлетворительные результаты. В дополнение к свободному малоберцовому лоскуту для устранения двусторонних верхнечелюстных дефектов III класса можно также использовать островной лоскут прямой мышцы живота или переднелатеральный лоскут бедра, сложенный вдвое. У пожилых пациентов с верхнечелюстными дефектами I и II классов для закрытия раны можно использовать относительно менее инвазивный лоскут предплечья или латеральный лоскут верхней конечности.
6. Резюме
После более чем 30 лет развития и эволюции, пересадка лоскута свободной ткани в настоящее время стала наиболее широко используемой и наиболее эффективной традиционной техникой послеоперационной реконструкции раковых дефектов полости рта. Техника двойного свободного лоскута представляет собой идеальный вариант для восстановления больших композитных дефектов нижней челюсти. Использование сенсорных лоскутов для устранения внутриротовых дефектов обеспечивает хорошую основу для восстановления функции полости рта. Сочетание васкуляризированных свободных костных лоскутов с зубными имплантатами обеспечивает хорошее восстановление формы и жевательной функции пациента, позволяя провести действительно функциональную реконструкцию челюсти.