I. Радиотерапия при раке носоглотки
Клиническое применение радиотерапии имеет более чем 100-летнюю историю. С развитием радиотерапевтического оборудования и совершенствованием технологий эффективность радиотерапии значительно повысилась. Рак носоглотки лечится в основном с помощью лучевой терапии. Показатель 5-летней выживаемости при раке носоглотки увеличился с 45% в 1970-х годах до 70% в настоящее время. Улучшение показателей выживаемости при раке носоглотки во многом связано с развитием технологии лучевой терапии. С развитием технологий визуализации и компьютерной техники и модернизацией газопедального оборудования были реализованы методы трехмерной конформной радиотерапии, при которых распределение дозы излучения соответствует форме опухоли в трехмерном пространственном направлении, и методы конформной радиотерапии с модуляцией интенсивности, при которых не только распределение дозы соответствует форме опухоли, но и интенсивность дозы можно регулировать. С гарантией радиационной физики эти методы становятся все более популярными в клиническом применении, а опыт становится все более зрелым. Кроме того, в качестве новой технологии в лучевой терапии во всем мире проводятся исследования, связанные с протонной терапией, а также терапией тяжелыми ионами, которые имеют преимущество использования пика Брэгга для более точной регулировки распределения дозы, так что область высокой дозы может быть сконцентрирована в месте опухоли, обеспечивая тем самым более выгодную защиту нормальных органов. В связи с повышением эффективности радиотерапии при лечении рака носоглотки и длительным выживанием пациентов, вопрос о том, как уменьшить поздний радиологический ущерб, сегодня является темой исследований при раке носоглотки. Ниже приведены основные сведения о радиотерапии рака носоглотки.
(I) Основные методы лучевой терапии
В радиотерапии существует два основных метода облучения: внешнее дистанционное облучение и брахитерапия. Внешнее дистанционное облучение, или сокращенно внешнее облучение, подразумевает размещение источника излучения на определенном расстоянии вне тела пациента и облучение зоны лечения коллимированным пучком, в то время как брахитерапия подразумевает размещение источника излучения непосредственно в обрабатываемую ткань или в естественную полость человеческого тела. Внешнее облучение в основном используется для лечения рака носоглотки.
(2) Принципы лучевой терапии рака носоглотки
1.Правильное положение тела должно быть зафиксировано во время лучевой терапии для обеспечения повторяемости каждой процедуры, что является необходимым условием для обеспечения качества лечения.
2.При наружном облучении следует выбирать лучи с более высокой энергией, меньшей энергией для кожи и меньшим поглощением костями.
3.Внешнее облучение должно полностью охватывать опухоль и зону инвазии, а профилактическое облучение должно проводиться на неинвазированные зоны высокого риска (такие как основание черепа, зона дренажа шейных лимфатических узлов и т.д.).
4.Для некоторых пациентов с ранней стадией заболевания, оно может быть дополнено внутриполостным облучением, чтобы максимально защитить окружающие нормальные ткани и органы.
5.Для пациентов с местнораспространенной стадией следует использовать уменьшение поля и изменение угла падения для увеличения локальной опухолевой дозы и максимально возможной защиты нормальных тканей и органов; стремиться к комплексному лечению.
6.План радиотерапии должен быть соответствующим образом скорректирован в соответствии с изменениями заболевания во время курса радиотерапии.
7.Использование метода позиционирования КТ-симуляции может более точно включать область облучения, а также способствует защите окружающих нормальных органов.
8.Стереотаксическая радиотерапия может быть использована в качестве метода лечения пациентов с рецидивами и ограниченными поражениями после внешнего облучения и дополнительной дозы после радиотерапии.
Изначально было доказано, что использование трехмерной конформной радиотерапии и конформной радиотерапии с модуляцией интенсивности способствует улучшению показателей местного контроля и качества выживания.
(3) Показания и противопоказания к радиотерапии при карциноме носоглотки
За исключением очевидных противопоказаний к радиотерапии, пациенты с карциномой носоглотки могут лечиться радиотерапией, но радикальная или паллиативная радиотерапия должна назначаться в соответствии с конкретными условиями пациентов. Пациенты со следующими состояниями не подходят для радиотерапии: крайне плохое общее состояние, серьезные сопутствующие заболевания; множественные отдаленные метастазы, приводящие к образованию злокачественной массы; неконтролируемая опухоль, рецидив или повторное метастазирование после нескольких курсов радиотерапии в той же области; очевидные серьезные последствия в области, требующей радиотерапии.
(4) Технология внешнего облучения для радиотерапии рака носоглотки
1.Конвенциональная двухмерная лучевая терапия
Область облучения включает первичный очаг носоглотки, прилегающие области возможного расширения и инфильтрации, а также область лимфатического дренажа носоглотки. Целевая область должна включать опухолевую ткань и ее субклинические очаги, при этом доза облучения окружающих нормальных тканей должна быть минимальной. Изоцентрическое облучение неравномерного комбинированного поля лицо-шея и неравномерного поля лицо-шея после уменьшения поля проводится с использованием низкоплавких свинцовых блоков, что позволяет лучше защитить важные ткани и органы, такие как головной мозг, ствол мозга, спинной мозг и хрусталики, уменьшить радиотерапевтические реакции и улучшить качество выживания. Доза облучения: 66-70 Гр/(33-35 раз, 6,5-7 недель) для облучения носоглотки; 60-70 Гр/(30-35 раз, 6-7 недель) для радикального лечения положительных шейных лимфоузлов; 50-56 Гр/(25-28 раз, 5-5,5 недель) для профилактики отрицательных шейных лимфоузлов.
2.Трехмерная конформная радиотерапия.
Это метод облучения, который позволяет сделать пространственное распределение дозы в зоне высокой дозы соответствующим трехмерной форме целевого объема, при этом окружающие нормальные ткани и органы облучаются наименьшей дозой.
3.Конформная лучевая терапия с модуляцией интенсивности.
Она может сделать форму облучаемой области соответствующей форме облучаемой опухоли в трехмерном направлении, а также дать различные дозы облучения в соответствии с потребностями опухоли и окружающих нормальных тканей, что может дополнительно уменьшить дозу облучения нормальных тканей или органов, прилегающих к опухоли, что больше способствует защите функций нормальных тканей и органов.
(V) Брахитерапия при раке носоглотки
Характеристики брахитерапии рака носоглотки заключаются в том, что источник помещается в носоглоточной полости и как можно ближе к опухоли, и соответствующий план лечения устанавливается в соответствии с конкретными отношениями между источником и опухолью и каждой анатомической структурой и конкретной областью, подлежащей облучению, а затем источник излучения вводится в источник для лечения. При лечении рака носоглотки брахитерапия применяется в основном для поверхностных опухолей, ограниченных стенкой носоглотки (или остаточных в полости), и только как дополнительное средство облучения после внешнего облучения или планового внешнего облучения + внутриполостная брахитерапия для ранних поражений.
(VI) Осложнения радиотерапии при раке носоглотки
Поскольку вокруг носоглотки расположено много важных органов, которые подвергаются риску, трудно избежать этих тканей во время лучевой терапии, поэтому существует вероятность осложнений после лучевой терапии рака носоглотки. Осложнения лучевой терапии рака носоглотки включают лучевую реакцию и лучевое повреждение. Лучевая реакция — это временная и восстанавливаемая системная или местная реакция под действием радиации. Системные реакции включают бессонницу, головокружение, слабость, тошноту, рвоту, потерю аппетита, ненормальный вкус и т.д. Местные реакции — это в основном острые реакции кожи, слизистой оболочки полости рта и носа, околоушной железы. Лучевая травма — необратимые необратимые повреждения тканей и органов, вызванные действием радиации, такие как радиоактивное поражение околоушной железы, радиоактивный средний отит, радиоактивный артрит нижней челюсти, радиоактивный остеомиелит нижней челюсти, радиоактивный кариес, радиоактивный гипопитуитаризм, радиоактивное поражение зрительного нерва, радиоактивное поражение спинного мозга, радиоактивная атрофия кожи шеи и фиброз мышц.
Химиотерапия при раке носоглотки
Хотя радиотерапия является основным методом лечения карциномы носоглотки, современные клинические исследования считают, что химиотерапия также является одним из важных средств лечения карциномы носоглотки. Для пациентов со средней и поздней стадией карциномы носоглотки без отдаленных метастазов химиотерапия в основном используется в комбинации с лучевой терапией для улучшения показателей излечения опухоли; для пациентов с клиническими и субклиническими отдаленными метастазами, а также пациентов с местнораспространенным раком, которые не могут быть излечены с помощью лучевой терапии, химиотерапия часто является единственным эффективным методом лечения.
С 1980-х годов комбинация химиотерапии на основе цисплатина и лучевой терапии при местнораспространенной карциноме носоглотки была признана эффективной для улучшения выживаемости этих пациентов. Однако выбор режима химиотерапии и способ сочетания химиотерапии с лучевой терапией остаются спорными. При лечении карциномы носоглотки в зависимости от цели лечения могут использоваться следующие виды химиотерапии: индукционная химиотерапия, одновременная лучевая терапия, адъювантная химиотерапия, паллиативная химиотерапия и химиотерапия, применяемая в ходе исследований. В мета-анализе восьми рандомизированных контролируемых исследований 1753 пациентов с местнораспространенной карциномой носоглотки химиотерапия снизила соотношение риска опухолевой недостаточности или смерти на 24%, увеличила 5-летнюю выживаемость на 6% и 5-летнюю выживаемость без событий, связанных с опухолью, на 10%, с наибольшим преимуществом при одновременной лучевой терапии, а также улучшила показатели местного контроля и контроля отдаленных метастазов. Одновременная лучевая терапия ± индукционная или адъювантная химиотерапия в настоящее время стала стандартным методом лечения местнораспространенной карциномы носоглотки.
1.Индукционная химиотерапия
Индукционная химиотерапия, также известная как неоадъювантная химиотерапия, — это химиотерапия, применяемая перед лучевой терапией. Основными причинами неудачного лечения больных местно-распространенным раком носоглотки являются отдаленные метастазы и местные рецидивы, причем на долю первых приходится 30-40% неудач лечения, а появление отдаленных метастазов в основном происходит в течение 3 лет после окончания лучевой терапии, поэтому принято считать, что отдаленные метастазы уже скрытно существовали до лучевой терапии. Во-вторых, поскольку карцинома носоглотки более чувствительна к химиотерапии, индукционная химиотерапия для локализованных пациентов на средней и поздней стадиях может эффективно уменьшить первичную опухоль, помочь снизить нагрузку на опухоль и облегчить клинические симптомы, уменьшить недостаток кислорода клеток в центре опухоли, повысить радиочувствительность опухоли и улучшить показатель местного контроля. Кроме того, местное кровоснабжение опухоли до лучевой терапии хорошее, нет фиброза и окклюзии сосудов, вызванных лучевой терапией, поэтому химиотерапевтическим препаратам легче достичь внутренних слоев опухоли и оказать противоопухолевое действие, а некоторые химиопрепараты обладают сенсибилизирующим эффектом радиотерапии, что может повысить недавнюю эффективность лучевой терапии. Поэтому индукционная химиотерапия по-прежнему широко используется у пациентов с локализованной карциномой носоглотки средней и поздней стадии. Однако к недостаткам индукционной химиотерапии относятся задержка лучевой терапии, снижение питательного статуса, частичное снижение переносимости лучевой терапии, усиление побочных эффектов лучевой терапии, увеличение стоимости лечения и т.д.
2.Одновременная химиорадиотерапия
Одновременная химиорадиотерапия проводится одновременно с радиотерапией. Механизм действия одновременной химиотерапии в основном следующий
(1) синхронизировать клеточный цикл опухолевых клеток и повысить чувствительность радиотерапии.
(2) химиотерапевтические препараты вмешиваются в процесс восстановления ДНК сублетальных повреждений в опухолевых клетках для усиления эффекта радиотерапии.
(3) Прямой туморицидный эффект химиотерапевтических препаратов.
Но поскольку неспецифическая сенсибилизация при одновременной радиотерапии может привести к тяжелому мукозиту и прерыванию радиотерапии, необходимо подобрать безопасные и эффективные химиотерапевтические препараты. Поскольку лучевая терапия оказывает наиболее сильное убивающее действие на клетки M- и G2-стадий, а DDP является неспецифическим химиотерапевтическим агентом клеточного цикла, сочетание этих двух препаратов может дать хороший синергетический эффект. Большое количество экспериментов также доказало, что DDP имеет свой уникальный сенсибилизирующий эффект на радиотерапию, а токсичность обычной дозы низкая, и его токсичность не накладывается на токсичность радиотерапии, поэтому DDP считается одним из относительно хороших химиотерапевтических препаратов для одновременной радиотерапии.
3.Адъювантная химиотерапия
Адъювантная химиотерапия — это химиотерапия, проводимая после окончания лучевой терапии рака носоглотки. Целью адъювантной химиотерапии является уничтожение возможных остаточных раковых клеток в локальной области и субклинических метастазов во всем организме после радиотерапии, а также может задержать появление отдаленных метастазов. Однако после радиотерапии пациенты с раком носоглотки часто с трудом переносят адъювантную химиотерапию из-за не устраненного воспаления слизистой оболочки, плохого питания и низкой иммунной функции. Например, в наиболее классическом клиническом исследовании 0099 Юго-западной группы сотрудничества онкологов в США пациенты плохо переносили адъювантную химиотерапию после одновременной лучевой терапии, и более половины из них не смогли завершить адъювантную химиотерапию, как планировалось. Более того, несколько проспективных клинических исследований показали, что адъювантная химиотерапия существенно не улучшает выживаемость при карциноме носоглотки.
4.Паллиативная химиотерапия
Химиотерапия, как средство системного лечения, имеет большое значение для пациентов с отдаленными метастазами; кроме того, для некоторых пациентов с рецидивом после радиотерапии, если время между рецидивом и первым курсом радиотерапии короткое, или после радиотерапии возникли серьезные последствия, паллиативная химиотерапия становится для них важным методом лечения в это время. Однако в последние годы появилось много сообщений о нескольких пациентах с отдаленными метастазами, которые получили длительную ремиссию или выжили благодаря химиотерапии, что позволяет предположить, что паллиативная химиотерапия играет важную роль при раке носоглотки.
III. Хирургическое лечение
1. Хирургическое лечение рака носоглотки (спасительная операция)
Анатомическое расположение носоглотки особенное, поэтому нелегко вырезать весь кусок; в сочетании с уникальными биологическими характеристиками и радиочувствительностью рака носоглотки, большинство случаев не должны лечиться только хирургическим путем, но для случаев с нечувствительностью к радиации и остаточным или рецидивным лечением после частичной лучевой терапии, выборочная хирургия может быть принята.
Показаниями к хирургическому вмешательству в носоглотке являются
(1) Рецидив заболевания носоглотки после лучевой терапии с ограниченным поражением.
(2) Ограниченные остаточные очаги рака носоглотки после 3 месяцев радикальной радиотерапии.
(3) Комплексное лечение и операция при высокодифференцированной карциноме носоглотки (такой как сквамозная карцинома I, II степени, аденокарцинома и т.д.).
(4) Лица в хорошем общем состоянии.
Противопоказания к операции.
(1) Инфильтрация опухоли в область каротидной оболочки и ее содержимого.
(2) Опухолевая инфильтрация основания черепа/черепного нерва.
(3) Обширная костная деструкция основания черепа или шейного отдела позвоночника.
(4) Отдаленные метастазы.
(5) Плохое общее состояние или плохая функция печени и почек.
Существует множество подходов к хирургическому лечению рака носоглотки, хирургические пути сложны и плохо обнажаются, и до сих пор не существует подхода, который мог бы полностью обнажить носоглотку с меньшей травмой. В настоящее время используются следующие хирургические подходы
I латеральный носовой подход.
II Верхнечелюстной наружный подход.
III транспалатальный подход.
IV трансмедиальный нижнечелюстной подход.
V трансмандибулярный птеригоидный подход.
VI Латеральный шейный подход.
VII подход через нижнюю височную ямку.
VIII Транскраниальный базовый подход.
Синус-эндоскопическая резекция опухоли носоглотки также часто выполняется, при которой задняя часть носовой диафрагмы, пазуха носовой перегородки и стенка дна птеригоидной пазухи удаляются при прямой синус-эндоскопии, что приводит к полной резекции рецидивирующего рака в передней и/или пристеночной стенках носоглотки. Слизистая оболочка полости носа и носоглотки предоперационно инфильтрируется 1‰ эпинефрина для уменьшения кровотечения. Эта процедура не требует разрезов на лице и во рту, является менее инвазивной и быстро восстанавливается при рецидивирующей карциноме в пристеночной и/или передней пристеночной стенке носоглотки.
2. Хирургия шеи
Те, у кого шейные лимфоузлы не исчезли через 3 месяца после полной лучевой терапии рака носоглотки, называются остаточными шейными лимфоузлами, а те, у кого шейные лимфоузлы снова увеличились после полной ремиссии, называются шейным рецидивом. Частота остаточных шейных лимфоузлов и рецидивов после полной лучевой терапии рака носоглотки составляет около 18%. Эти остаточные или рецидивные лимфоузлы менее эффективны при повторной лучевой терапии, и пятилетняя выживаемость составляет около 11%-19,7%, и могут вызвать серьезное кумулятивное лучевое повреждение тканей и последствия, такие как лучевая миелопатия, лучевые язвы кожи и фиброз мягких тканей головы и шеи. А химиотерапия затрудняет полное удаление поражений. 5-летняя выживаемость после операции по поводу остаточных или рецидивирующих шейных лимфатических узлов после лучевой терапии карциномы носоглотки составляет 34,4-67%. Wei WI и др. сообщили, что фактическая 5-летняя выживаемость после радикальной операции по поводу остаточных или рецидивирующих шейных лимфатических узлов после лучевой терапии при карциноме носоглотки составляет 38%, а 5-летний показатель контроля поражений шеи — 66%. Это говорит о том, что операция может контролировать и спасать остаточные или рецидивирующие шейные лимфатические узлы после лучевой терапии рака носоглотки, и эта спасающая операция может не только улучшить выживаемость этих пациентов, но и избежать осложнений повторного курса лучевой терапии и улучшить качество выживания. Хирургия является методом выбора при остаточных или рецидивирующих шейных лимфатических узлах после радиотерапии карциномы носоглотки.
Показания к иссечению шейных лимфатических узлов после радиотерапии.
(1) Те, у кого первичные очаги в носоглотке контролируются (или не контролируются, но могут быть удалены хирургическим путем), но появляются метастатические лимфатические узлы на шее.
(2) Метастатические лимфатические узлы, оставшиеся на шее через 3 месяца после радикальной лучевой терапии.
(3) Процедура также может использоваться как часть комплексного лечения карциномы носоглотки.
(4) Отсутствие отдаленных метастазов.
(5) Хорошее общее состояние.
Противопоказания к операции.
(1) Остаточные или рецидивирующие метастатические лимфатические узлы шеи с глубокой фиксацией тканей шеи.
(2) Инвазия общей сонной артерии или внутренней и наружной сонных артерий.
(3) Обширная инфильтрация кожи.
(4) Наличие отдаленных метастазов.
(5) Пожилой возраст и немощность, сердечно-легочная, печеночная и почечная недостаточность и неспособность к коррекции.
3.Хирургия околоносовых пазух
С помощью назальной эндоскопии или фиброоптической микроскопии носоглотки можно выполнить разделение носовых спаек, устранение атрезии задней ноздри или носоглоточной спайки или исследование околоносовых пазух, чтобы восстановить проходимость полости носа и носоглотки, открыть дренаж, устранить местное воспаление и уменьшить боль пациентов. Если диагноз рака носоглотки неизвестен из-за наличия образования в полости пазухи с разрушением кости на КТ и других визуализирующих исследованиях после радиотерапии, назальная эндоскопическая разведочная биопсия может уточнить диагноз и своевременно назначить лечение, чтобы уменьшить количество ошибочных диагнозов и неправильного лечения. Назальная эндоскопическая хирургия является лучшим методом для биопсии образований в пазухах и лечения нераковых поражений после радиотерапии карциномы носоглотки.