Поскольку заболевания могут по-разному влиять на мужчин и женщин, медицинское сообщество стало уделять особое внимание «гендерным различиям» в заболеваниях, включая инсульт. Согласно статистике, на долю женщин приходится большая часть (3,8 миллиона) из 6,8 миллиона инсультов, которые ежегодно происходят в США. Кроме того, женщины, как правило, старше, когда у них случается инсульт, обычно живут одни и имеют худшее преморбидное состояние, чем мужчины. После инсульта женщины имеют более низкий уровень восстановления и качества жизни по сравнению с мужчинами.
Многие факторы риска инсульта специфичны для женского населения, например, беременность и осложнения беременности, прием оральных контрацептивов и гормональная терапия в постменопаузе. Кроме того, существует множество факторов риска, которые чаще встречаются у женщин, включая гипертонию, фибрилляцию предсердий, мигрень с аурой, депрессию или психосоциальный стресс.
Рекомендации руководства — Факторы риска инсульта
Женщины с гипертонией в небеременном состоянии
Гипертония является как наиболее значимым независимым фактором риска инсульта, так и самым большим фактором риска, на который можно повлиять; при этом распространенность гипертонии выше у женщин по сравнению с мужчинами. Кроме того, гипертония хуже контролируется у женщин среднего и пожилого возраста. Тридцать восемь процентов мужчин старше 80 лет имеют артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст. по сравнению с 23 процентами женщин в таком же состоянии. Нет доказательств гендерных различий в эффективности антигипертензивного лечения, но во многих исследованиях антигипертензивных препаратов также не проводился гендерный анализ эффективности препаратов и побочных эффектов.
Фибрилляция предсердий
Существуют гендерные различия при фибрилляции предсердий, например, более высокая частота и связанный с ней риск тромбоэмболии у женщин. Эпидемиологическое влияние пола было упомянуто при разработке шкал риска для пациентов с фибрилляцией предсердий — фактор женского пола был добавлен к шкале CHA2DS2-VASc (застойная сердечная недостаточность/недостаточность левого сердца, гипертония, возраст ≥75 лет; сахарный диабет; история инсульта/транзиторной ишемической атаки/тромбоза).
Поэтому, принимая во внимание возрастно-половые различия в инсультных событиях, мы рекомендуем использовать инструмент стратификации риска. Женщины, особенно старше 75 лет, должны активно проходить скрининг на фибрилляцию предсердий с помощью соответствующих измерений частоты пульса и мониторинга ЭКГ (категория рекомендаций I; уровень доказательности B). Мы также рекомендуем антитромбоцитарную терапию для пациентов женского пола в возрасте ≤65 лет с изолированной фибрилляцией предсердий.
Мигрень с аурой
Мигрень в четыре раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Хотя абсолютный риск инсульта и мигрени невысок, мигрень с аурой значительно ассоциируется с инсультом у женщин в возрасте до 55 лет. Частота приступов мигрени также была связана с инсультом. Поэтому мы рекомендуем снизить частоту приступов мигрени как эффективную стратегию снижения риска инсульта, хотя нет четких доказательств того, что это специфическая стратегия лечения для снижения риска инсульта (например, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, антитромбоцитарные средства).
Учитывая синергическую связь между курением и мигренью с аурой, мы рекомендуем пациентам с мигренью, которые курят, лечение и консультирование по отказу от курения. Наконец, мы призываем врачей напоминать женщинам, страдающим мигренью, о приеме оральных контрацептивов.
Гормональная контрацепция
Прием оральных контрацептивов является фактором риска развития инсульта у молодых женщин, причем у первых риск инсульта возрастает в 1,4-2,0 раза по сравнению с женщинами, не использующими этот препарат. Согласно результатам недавнего датского исследования, абсолютный риск инсульта у женщин, использующих самую низкую предписанную дозу, был низким (около 2/10 000/год). Риск инсульта возрастает экспоненциально в женской популяции, использующей оральные контрацептивы: 3,4/10 000/год в возрастной группе 15-19 лет и 64,4/10 000/год в возрастной группе 45-49 лет.
Факторы, которые могут дополнительно увеличить риск инсульта, включают: тромбоэмболию в анамнезе, гипертонию, курение, гиперлипидемию, диабет и ожирение. Поэтому мы рекомендуем выявлять эти факторы риска у женщин и прилагать усилия для коррекции и управления интервенционными факторами риска у женщин, принимающих оральные контрацептивы.
Мутации факторов свертывания и биомаркеры действуют синергетически, повышая риск инсульта. Исследования показали, что маркеры эндотелиальной дисфункции сосудов, такие как сосудистый фактор гемофилии и ADAMTS13 (дезинтегриноподобная металлопротеиназа с мотивом тромбоспондина типа 1), могут увеличить риск инсульта в 10 раз у женщин, принимающих таблетки (по сравнению с женщинами, не принимающими таблетки).
Хотя мутации многих факторов свертывания крови могут повышать риск инсульта у женщин, принимающих противозачаточные таблетки, мы не рекомендуем проводить скрининг на наличие мутаций у женщин до того, как они начнут принимать противозачаточные таблетки. Однако мы не рекомендуем проводить скрининг женщин на мутации до того, как они начнут принимать таблетки, поскольку вероятность мутаций очень мала у здоровых женщин, особенно у тех, у кого нет положительной семейной истории заболевания. Необходимы дополнительные исследования для изучения риска геморрагического инсульта у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Следует также провести исследования доступных клинических маркеров, таких как сосудистый фактор гемофилии, которые необходимо провести на большей группе женщин.
Менопауза и заместительная гормональная терапия
Менопауза, особенно ранняя, связана с риском инсульта, но доказательства этой взаимосвязи противоречивы. Связана ли естественная и хирургическая менопауза с риском инсульта, остается неизвестным. Однако гормональная терапия у женщин в постменопаузе является уникальным фактором риска инсульта.
В целом, гормональная терапия связана с повышенным риском инсульта, но не упоминается в контексте первичной и вторичной профилактики инсульта. Современные исследования все еще оставляют желать лучшего, например, в отношении тяжести повреждений и компромисса между пользой и риском после гормональной терапии; выбор оптимального времени, дозы, типа и способа применения лечения для женщин в перименопаузе или ранней постменопаузе, в основном в отношении подгруппы женщин с повышенным риском постменопаузального инсульта, может улучшить здоровье сосудов.
Депрессия и психосоциальный стресс
Несколько когортных исследований и мета-анализ показали, что депрессия и психосоциальный стресс могут увеличить риск инсульта — от 25% до 45% в женской популяции. Коэффициенты в исследованиях, включающих как мужчин, так и женщин, схожи с коэффициентами в исследованиях только мужчин или женщин, поэтому трудно с уверенностью утверждать, что у женщин в таком состоянии риск инсульта выше, чем у мужчин. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения подгрупп женщин, входящих в группу риска (например, группы с лечением или без лечения), и методов, позволяющих выявить депрессию или психосоциальный стресс.
Меры профилактики инсульта
Здоровый образ жизни
Мы рекомендуем поддерживать нормальный вес тела, здоровое питание, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, физическую активность и мероприятия по достижению или поддержанию нормального артериального давления, уровня холестерина и глюкозы в крови. В руководстве выделяется несколько факторов риска инсульта, включая ожирение, гиподинамию и метаболический синдром, однако доказательств того, что эти факторы непропорционально увеличивают риск инсульта у женщин, мало.
Однако недавнее метаанализ более 750 000 испытуемых и более 12 000 пациентов с инсультом показал, что риск инсульта на 27% выше у женщин с диабетом по сравнению с мужчинами с диабетом. Точный механизм, связанный с полученными результатами, неясен, но женщины с диабетом могут иметь больше неблагоприятных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с мужчинами.
Результаты этого мета-анализа дают дополнительные доказательства того, что выявление факторов риска инсульта, особенно тех, которые могут непропорционально повышать риск инсульта у женщин, имеет значение для профилактики инсульта. Здоровый образ жизни, включая регулярные физические упражнения, диету, снижающую кровяное давление, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, а также выявление и лечение диабета, имеет важное значение. Рекомендации по здоровому образу жизни, который может предотвратить инсульт, останутся одинаковыми для мужского и женского населения до тех пор, пока не будут подтверждены меры, учитывающие гендерные особенности.
Стеноз сонной артерии
У пациентов с симптоматическим каротидным стенозом каротидная эндартерэктомия может проводиться в меньшем количестве женщин, чем мужчин. Остается неизвестным, отличаются ли преимущества и риски каротидного стентирования у пациентов мужского и женского пола. По данным исследования CREST (Carotid Endarterectomy for Arterial Revascularisation versus Stenting Trial), женщины были случайным образом направлены на ангиопластику и стентирование с большей частотой, чем мужчины, и может существовать взаимодействие между назначением лечения и полом.
Отмечены четкие гендерные различия в каротидных бляшках (у женщин меньше воспалительных признаков) и более высокий риск периоперационных осложнений при эндартерэктомии по поводу бессимптомного стеноза. Однако данных о том, должны ли женщины с симптоматическим или бессимптомным каротидным стенозом подвергаться медикаментозному или хирургическому лечению (каротидной эндартерэктомии или установке стента) или отличаться от мужчин, остается мало. Поэтому текущие рекомендации в руководстве одинаковы для мужчин и женщин. О гендерных особенностях лечения заболеваний сонных артерий известно мало, поэтому необходимы будущие исследования, чтобы определить, является ли хирургическое лечение предпочтительнее агрессивной медикаментозной терапии для женщин с симптоматическим стенозом сонных артерий.
Профилактика инсульта с помощью аспирина
Нет четких доказательств того, что уникальная антитромбоцитарная терапия или терапевтическая доза будут иметь разный эффект у мужчин или женщин, но специфический вазопротекторный эффект аспирина может зависеть от пола. Например, исследование WHS (Women’s Health Study) показало, что ежедневный прием 100 мг аспирина не снижает риск сердечного приступа или сосудистой смерти по сравнению с плацебо, но снижает риск инсульта, особенно ишемического.
Мета-анализ аспирина и первичной профилактики показал, что аспирин предотвращает риск инсульта у женщин, а у мужчин аспирин предотвращает сердечные приступы. Однако совместное исследование ATT (Antithrombotic Clinical Trials) Collaborative Study не выявило никаких доказательств гендерных различий в сосудистом прогнозе после поправки на множественные сравнения.
Поэтому, в соответствии с рекомендациями других организаций, мы рекомендуем рассмотреть возможность применения аспирина у пациенток старше 65 лет, если артериальное давление пациентки хорошо контролируется, а польза от профилактики ишемического инсульта или инфаркта значительно перевешивает риск желудочно-кишечного кровотечения или геморрагического инсульта. Вопрос о том, могут ли женщины моложе 65 лет получать пользу от аспирина, был бы также решен, если бы были доступны гендерно-специфические показатели риска.
Новые рекомендации в руководстве
Беременность и осложнения беременности
Риск инсульта довольно низок во время беременности (34/100 000 родов), но наиболее высок в послеродовой период. Хотя традиционный постнатальный период составляет 6 недель, недавнее исследование показало, что тромботические события могут проявиться на 12 неделе постнатального периода. Любая новая головная боль, помутнение зрения, судороги или любой новый неврологический признак или симптом в послеродовом периоде должны вызывать большое подозрение на послеродовой инсульт или сосудистое заболевание (синдром обратимой задней энцефалопатии или синдром обратимой церебральной вазоконстрикции), или церебральный венозный тромбоз.
Преэклампсия и эклампсия
Преэклампсия возникает почти у 5% беременных женщин. Под ним понимается гипертония, протеинурия (выделение белка с мочой ≥300 мг/24 ч) или тромбоцитопения, печеночная недостаточность, прогрессирующая почечная недостаточность, отек легких, нарушения мозгового кровообращения или зрительного нерва, возникающие во время беременности. Обновленное руководство, опубликованное Американской коллегией акушеров и гинекологов, включает женщин без протеинурии, но с одним или несколькими другими системными признаками в критерии преэклампсии.
Учитывая данные о том, что у женщин с преэклампсией в анамнезе в 2 раза повышен риск инсульта и в 4 раза повышен риск гипертонии в последующей жизни, мы рекомендуем классифицировать преэклампсию как фактор риска (класс IIa, уровень C). Наша цель — повысить осведомленность — женщины с преэклампсией в анамнезе могут получить пользу от изменения образа жизни и вмешательства для ранней оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Хотя доказательства связи преэклампсии с поздней гипертензией и инсультом известны, в настоящее время существует пробел в том, как выявить женщин, у которых разовьются эти осложнения преэклампсии. Поэтому необходимы дополнительные исследования для определения соответствующих биомаркеров или других показателей, которые помогут выявить пациенток, входящих в группу риска.
Гипертония при беременности
Еще одно новое исследование рассматривает вопрос о лечении женщин с вновь возникшим систолическим артериальным давлением 150-159 мм рт. ст. или диастолическим артериальным давлением 100-109 мм рт. ст. во время беременности (класс IIa, уровень B). Эта рекомендация отличается от рекомендаций Американского колледжа акушеров и гинекологов: лечить при давлении выше 160/110 мм рт. ст. Мы основываем эту новую рекомендацию на данных о том, что лечение легкого или умеренного повышения артериального давления во время беременности может снизить риск, связанный с тяжелой гипертонией, на 50%.
Новое исследование представляет собой повторный анализ существующих данных, которые могут быть использованы для оценки преимуществ лечения легкого и умеренного повышения артериального давления во время беременности. Несмотря на безопасность и эффективность антигипертензивных препаратов, применяемых во время беременности, следует тщательно учитывать риски для плода.