Рак легких является основной причиной смертности от рака во всем мире, и хирургическая резекция остается методом выбора при лечении рака легких на ранних стадиях. Инвазия верхней полой вены (ВПВ) раком легкого долгое время считалась противопоказанием к операции. В прошлом эту группу пациентов относили к стадии IIIB с 5-летней выживаемостью 8%. Результаты, опубликованные в литературе за последние 30 лет, свидетельствуют о том, что эту концепцию, возможно, необходимо обновить. 5-летняя выживаемость пациентов с раком легкого, перенесших резекцию и реконструкцию SVC, может достигать 30%. Последняя версия системы стадирования TNM учитывает этот факт и классифицирует опухоли T4N0-1M0 как стадию IIIA.
Формы поражения верхней полой вены включают прямую инвазию в просвет верхней полой вены центральной опухолью (T4) или метастатическую инвазию в лимфатические узлы (N2). Кроме того, может произойти отделение или спайки со структурами средостения. У пациентов может наблюдаться синдром обструкции ВПС. Чтобы предоставить врачам лучшее понимание лечения и прогноза инвазии рака легкого в верхнюю полую вену, профессор Ли и др. написали обзор, который был опубликован в недавнем выпуске журнала Thorac Surg Clin.
Предоперационная оценка.
Всесторонняя предоперационная оценка пациента на предмет показаний к операции. Диагностировать наличие N2 с помощью методов визуализации или биопсии. Исключить пациентов с отдаленными метастазами. Необходимо провести предоперационное исследование функции легких, так как интраоперационно может потребоваться тотальная пневмонэктомия. Кроме того, полная резекция SVC часто требует жертвоприношения френового нерва. Поэтому двустороннее поражение френового нерва является противопоказанием к операции.
Варианты лечения.
Выбор хирургического подхода зависит от предпочтений хирурга. Большинство операций может быть выполнено через стандартное заднелатеральное отверстие, но могут быть использованы и другие подходы, включая срединное отверстие, полуключичный разрез, транскервикальное расщепление грудины, комбинированное рассечение шеи и открытую торакотомию. Для поддержания объема крови во время пережатия ВПС необходим крупноствольный венозный доступ к нижней конечности.
Реконструкция верхней полой вены может быть выполнена путем частичной или полной резекции. Если опухоль захватывает небольшую часть ВПВ, ее можно резецировать полностью после контроля сосуда с помощью местных блокирующих щипцов. В зависимости от размера сосудистого дефекта может быть предпринята попытка одномоментного ушивания или наложения заплаты с использованием аутологичного протеза перикарда.
Эта методика позволяет избежать потенциального риска инфекции при использовании экзогенных протезов. Протезные трансплантаты необходимы, если диаметр резецируемого SVC составляет более 50%.
При полной резекции SVC необходимо полностью пережать сосуд для контроля кровотечения. SVC следует зажимать над непарной веной, чтобы сохранить некоторый кровоток для предотвращения гипоксии головного мозга. Однако, если анатомия опухоли считается невыполнимой, SVC может быть зажата на длительный период времени, вплоть до 60 минут в экспериментальных моделях на животных.
Гемодинамические последствия после пережатия редки у пациентов с хроническим синдромом SVC. Однако острая окклюзия SVC с помощью зажима может вызвать целый ряд неблагоприятных гемодинамических реакций. Снижение преднагрузки правого желудочка может привести к снижению сердечного выброса и системной гипотензии.
Кроме того, повышение венозного давления увеличивает риск внутричерепного тромбоза и отека, что может привести к необратимому повреждению мозга. Поэтому, учитывая эти потенциальные гемодинамические эффекты, пациентам с острой обструкцией ВПС не следует выполнять срочную резекцию ВПС. Эти гемодинамические эффекты обычно являются самоограничивающимися и могут быть уменьшены интраоперационно с помощью внутрисосудистого расширения жидкости и вазоконстрикторов.
Полная резекция и реконструкция SVC может быть выполнена с помощью трансплантата in situ, окружного трансплантата из политетрафторэтилена или перикардиальных трубчатых шунтов с комбинированными шунтами нижней полой вены или без них.
При опухолях, инвазирующих проксимальную и правую внутреннюю вену, трансплантат должен соединять правое предсердие с левой внутренней полой веной, после чего следует иссечение SVC.
Необходимо сохранить только одну сторону внутренней вены, так как отек односторонней руки со временем улучшается после перерезки сосуда.
Иногда рекомендуется системная гепаринизация, обычно без экстракорпорального кровообращения.
Послеоперационные осложнения.
Частота послеоперационных осложнений и смертность достигают 40% и 14% соответственно, причем большинство из них приходится на респираторные осложнения.
Частота инфекции трансплантата может достигать 7%, уступая лишь вторичным легочным инфекционным осложнениям (бронхоплевральная фистула, абсцесс грудной клетки и абсцесс легкого).
Индукционная терапия связана с повышенным риском послеоперационных осложнений. Наблюдалась тенденция к увеличению риска смерти у пациентов, перенесших тотальную пневмонэктомию, но статистической разницы не было.
Ранний тромбоз трансплантата (в течение 1 месяца) достигал 11%. Поздний тромбоз трансплантата достигал 30%. Риск тромбоза может быть связан со стенозом SVC, экзогенными трансплантатами или гемодинамическими изменениями. Рекомендуется послеоперационная антикоагуляционная терапия пероральным варфарином в течение 3-6 месяцев.
Резюме.
Медиана выживаемости пациентов с резекцией и реконструкцией SVC при промежуточном и распространенном раке легкого составляет 8,5-40,0 месяцев, 5-летняя выживаемость достигает 30%.
У пациентов с N2 прогноз был хуже по сравнению с пациентами с N0/N1, но статистической разницы не было.
Пациенты с тотальной пневмонэктомией имеют худший прогноз.
Хотя индукционная терапия связана с увеличением периоперационных осложнений, она также может увеличить время выживания без болезни.