Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника — это собирательный термин для артрита, вызванного язвенным колитом и болезнью Крона. Основными проявлениями являются периферический артрит и мезиальная артропатия, необъяснимое неинфекционное воспаление кишечника и другие внесуставные или внекишечные системные симптомы, такие как поражение слизистой кожи и воспалительные заболевания глаз. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто встречается у молодых людей и детей в возрасте от 20 до 40 лет.
Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), известные под общим названием артрит воспалительных заболеваний кишечника, являются идиопатическими, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, которые отличаются от воспалительных заболеваний кишечника определенной этиологии и могут быть связаны с периферическим артритом и поражением позвоночника. Проявления артрита следующие.
I. Суставные проявления
1. периферическая артропатия чаще всего возникает после воспалительных заболеваний кишечника, а у некоторых пациентов артропатия появляется за несколько лет до кишечных заболеваний. Они проявляются как несколько асимметричный, преходящий, блуждающий периферический артрит с вовлечением крупных суставов нижних конечностей, таких как коленный, голеностопный и стопа преимущественно, затем локтевой, лучезапястный или суставы пальцев. В процесс может быть вовлечен любой периферический сустав. Тяжесть артрита коррелирует с тяжестью поражения кишечника и разрешается при лечении воспалительного заболевания кишечника. Большинство суставов не остаются деформированными, иногда происходит разрушение мелких суставов и тазобедренных суставов. Могут наблюдаться выпоты в крупных суставах, восковидные пальцы рук (ног), заболевания терминального отдела сухожилий, ахиллова сухожилия и плантарный фасциит. Артрит при болезни Крона может проявляться пестиком и ступкой на пальцах и остеохондрозом [3].
2. Вовлечение медиальных суставов наблюдается у 4 — 7 % пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, которые до поражения кишечника страдают спондилитом или артритом крестцово-подвздошных суставов, что не обязательно коррелирует со степенью поражения кишечника. Клинические проявления включают боль в пояснице, груди, шее или ягодицах, ограничение движений спины и шеи и уменьшение расширения грудной клетки. Воспалительное заболевание кишечника со спондилитом трудно отличить от идиопатического анкилозирующего спондилита по симптомам, признакам и рентгенографическим данным.
Желудочно-кишечные проявления
Продолжительность болезни пациента обычно составляет от 4 до 6 недель и более.
1. Боль в животе присутствует у 80-90% пациентов. В ранних и легких случаях отмечается дискомфорт в животе и растяжение, которое может быть спровоцировано грубой пищей, с усилением кишечных шумов. Когда стеноз кишечника вызывает неполную кишечную непроходимость, возникают кишечные колики, кишечный метеоризм и кишечная картина. В случаях, когда поражение затрагивает пилорус, двенадцатиперстную кишку и желудок, боли в животе напоминают боли при пептической язве. При илеоколите боль в животе облегчается при дефекации и эвакуации. На поздних стадиях, когда в брюшной полости образуются абсцессы и свищи, боль в животе постоянная и в основном локализуется в правой нижней части живота или в месте поражения, со значительной давящей болью.
Диарея наблюдается у 85-90% пациентов и начинается как пастообразный стул, 2-3 раза в день, и может пройти самостоятельно. Часто его провоцирует неправильное питание. В тяжелых или запущенных случаях количество стула увеличивается и можно увидеть небольшое количество слизи, что сопровождается болями в животе, которые носят постоянный характер. При поражении толстой кишки наблюдается слизистый стул или гной и кровь, а при поражении аноректальной области часто возникает неотложная необходимость. У людей с обширными поражениями тонкого кишечника наблюдается пенистая, дурно пахнущая стеаторея вследствие мальабсорбции.
3, образования в брюшной полости могут быть обнаружены примерно у 1/3 пациентов, в основном в левой нижней части живота, либо вокруг пупка и в нижней части живота, либо иногда при ректальном и вагинальном исследовании. Брюшная масса обусловлена утолщенными кишечными коллатералями, внутрибрюшными спайками, увеличенными лимфатическими узлами и свищами, абсцессами и т.д. Масса имеет среднюю консистенцию, более неподвижна и связана с давящей болью.
Проявления на слизистой оболочке
1, Поражение слизистой оболочки полости рта Болезнь Крона часто сопровождается поражением зубов, слизистой оболочки полости рта и желудка. Поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется отеком, узелками, болью и язвами на буккальной слизистой, боковой поверхности языка и дна полости рта, характеризующимися линейными или афтозными язвами в углублениях между складками слизистой оболочки, с утолщенными, слегка приподнятыми краями и белой фиброзной пленкой, покрывающей поверхность, обычно называемыми «молочницей». Язвы и гиперплазия чередуются друг с другом, образуя «брусчатку», похожую на изменения. Поражения полости рта являются важной клинической основой для диагностики болезни Крона.
Наиболее распространенным поражением кожи при болезни Крона является узловатая эритема, которая представляет собой болезненные, эритематозные или пурпурные узелки, чаще всего на ногах, причем на конечностях могут возникать множественные поражения. Гангренозная пиодермия протекает более тяжело и может проявляться некротическими язвами, иногда с течением, не совпадающим с воспалением кишечника. Типичные поражения возникают на нижних конечностях, но могут встречаться на любом участке тела и иногда в хирургических разрезах. Язвенный колит, с другой стороны, представляет собой менее распространенную, более тяжелую форму гангренозной пиодермии. Проявления на слизистой оболочке чаще всего представляют собой глубокие язвы в полости рта.
Глазные проявления
У пациентов может быть передний увеит, в основном односторонний и преходящий, склонный к рецидивам.
V. Другие проявления
Может наблюдаться лихорадка, анемия, недоедание и васкулит (может проявляться в виде ретикулоцитоза, тромбофлебита и язв на икрах).
Болезнь Крона (БК) — это неспецифическое гранулематозное воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии с язвами, гранулемами, рубцами и артритом, которое в совокупности известно как воспалительная болезнь кишечника (ВБК) с язвенным колитом. Заболевание наиболее распространено среди молодых взрослых, но может развиться в любом возрасте, при этом наиболее распространенной возрастной группой является 15-35 лет. Заболевание характеризуется болями в животе, диареей, образованиями в брюшной полости, кишечными свищами и кишечной непроходимостью и часто сопровождается внекишечными проявлениями, такими как лихорадка.
Заболевание встречается в основном у молодых взрослых, чаще всего в возрасте 15-35 лет. Поражение толстой кишки преобладает в старшей возрастной группе. Илеоцекальное поражение составляет более 50% случаев, поражение ограничивается толстой кишкой в 10% случаев, а толстая и тонкая кишка вовлекаются в процесс более чем в 30% случаев. Начало заболевания обычно медленное.
1. пищеварительная система
Боль в животе является наиболее распространенным симптомом. Боль в основном локализуется вокруг пупка и в правой нижней части живота и носит легкий спазматический или дискомфортный характер до стула и может ослабевать после него.
Диарея обычно возникает от 3 до 6 раз в день. Фекалии полужидкие из-за нарушения всасывания желчных кислот, воды и жира. Если поражение затрагивает толстую кишку, может возникнуть недержание кала, сопровождающееся задним сроком. На более поздних стадиях заболевания может быть обнаружено образование.
Если поражение находится в полости рта и надгортаннике. Если поражение находится в полости рта и надгортаннике, оно может проявляться в виде язвы, похожей на болячку, а слизистая оболочка полости рта может иметь изменения, напоминающие мостовую. Если в процесс вовлечены голосовые связки, может возникнуть охриплость. Поражения полости рта обычно возникают в сочетании с кишечной болезнью Крона.
Поражение пищевода в основном проявляется болью при глотании, ретростернальной болью и изжогой. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки может проявляться эпигастральной болью, тошнотой и рвотой, и может осложняться обструкцией пилорического отдела.
Поражения гепатобилиарной системы чаще всего связаны с перибилиарным холангитом и печеночным стеатозом, затем некротизирующим циррозом, илеарным фиброзом и хроническим активным гепатитом, и редко — абсцессом печени, портальным флебитом, амилоидозом и гранулематозным гепатитом. Кишечные осложнения включают.
(1) Кишечная непроходимость.
вызван фиброзом, формированием рубцов и воспалительным отеком пораженного сегмента кишечника и наблюдается примерно у 25% пациентов.
(2) Образование фистулы.
Внутренние свищи чаще возникают при одновременном поражении тонкой и толстой кишки, а наружные свищи появляются в основном после хирургического вмешательства.
(3) Поражения перианальной области.
Существуют перианальные инфекции, фиссуры, свищи, перианальные язвы, перианальные абсцессы и т.д.
(4) Желудочно-кишечное кровотечение.
В основном оккультная кровь при ограниченных поражениях тонкой кишки, преимущественно кровавый стул при поражениях толстой кишки или обширных поражениях тонкой кишки, и в нескольких случаях кровотечение; (5) перфорация кишечника: редко.
(5) Токсический мегаколон.
У пациентов может наблюдаться массивная диарея, тошнота, рвота, боль в животе, растяжение живота, токсемия и т.д.
(6) Карцинома и псевдополипы.
Около 1 процента пациентов могут иметь осложнения рака толстой кишки
(7) Синдром мальабсорбции.
Наиболее распространенными являются мальабсорбция жиров, жирорастворимых витаминов и витамина В12, а также белка, электролитов, фолиевой кислоты, кальция, магния и цинка. Мальабсорбция в основном обусловлена нарушением работы дистальной подвздошной кишки, нарушением всасывания желчных солей и распадом желчных солей из-за избыточного роста бактерий в петлях тонкого кишечника.
2. узловатая эритема
Распространенное поражение заболевания, обычно параллельное активности болезни, преимущественно на разгибательной стороне нижних конечностей, на некоторых из них могут образовываться язвы. Гангренозная пиодермия — это глубокое, некротизирующее язвенное поражение кожи со значительной болью, преимущественно в передней большеберцовой области нижних конечностей, часто с системными симптомами. Поражения бывают единичными, могут быть множественными или обширными. Если не лечить, поражения могут развиться глубже и вызвать остеомиелит. Другие поражения включают экзему, макулопапулезную сыпь, эритему, крапивницу и многоформную эритему.
3. артрит
(1) Периферический артрит.
Периферический артрит встречается у 10%-20% пациентов с болезнью Крона и является наиболее частым внекишечным проявлением болезни Крона, и наблюдается в основном у пациентов с поражением толстой кишки. Он вовлекает суставы подобно язвенному колиту и представляет собой подострый асимметричный олигоартрит. Чаще всего поражается колено, затем голеностоп, затем плечо, запястье, локоть и пястно-фаланговые суставы. Крупные суставы вовлекаются в процесс чаще, чем мелкие, а суставы нижних конечностей — чаще, чем суставы верхних конечностей. Артрит часто не оставляет деформаций, но может вызывать боль в суставах, нежность и иногда выпот в суставах. Суставные симптомы обычно сохраняются в течение нескольких недель или даже месяца и более.
Артрит
(2) Спондилит.
Анкилозирующий спондилит может встречаться у 1-25% пациентов, при этом около 5% определяются при применении строгих критериев. У большинства пациентов симптомы крестцово-подвздошного сустава незначительны. Рентгенологическое исследование суставов выявляет в три раза больше крестцово-подвздошных артритов, чем симптоматических крестцово-подвздошных артритов. Спондилит может возникать до, после или одновременно с патологией кишечника и не параллельно активности патологии кишечника. Спондилит не проходит после купирования симптомов со стороны кишечника. У некоторых пациентов может развиться пестопатия, особенно у тех, у кого поражен верхний отдел тонкой кишки. У людей с пестиком также выше частота возникновения внутренних свищей и мальабсорбции.
4. мочеполовая система
Мочекаменная болезнь — распространенное осложнение болезни Крона, чаще всего встречающееся у людей, перенесших резекцию толстой кишки и илеостомию. Это может быть связано с тяжелой диареей или илеостомией, приводящей к потере большого количества выделений и концентрации мочи, что вызывает снижение рН мочи и образование уратных камней. Нарушение всасывания желчных солей, приводящее к чрезмерному всасыванию оксалата в тонком кишечнике, также является причиной образования мочевых камней. Кроме того, обструктивный тазовый выпот, перинефрический абсцесс и амилоидоз почек, а также образование кишечных свищей, приводящих к поражению мочевыводящих путей, также могут стать причиной образования мочевых камней.
5. Другое
У пациентов может быть различная степень лихорадки. У некоторых пациентов могут развиться блефарит, конъюнктивит, кератит, язвы роговицы и склерозит. Глазные проявления обычно возникают во время обострения кишечных поражений и исчезают, когда болезнь находится в стадии ремиссии, но могут рецидивировать. Кроме того, постельный режим, токсемия, хирургическое вмешательство, повышенная выработка тромбина и тромбоцитоз могут вызвать венозный тромбоз, а иногда и обширный артериальный тромбоз. Язвенный колит — это хроническое неспецифическое воспалительное заболевание толстой и прямой кишки малоизученной этиологии с поражением слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки. Поражения обычно локализуются в сигмовидной и прямой кишке, но могут распространяться и на нисходящую ободочную кишку или даже на всю толстую кишку. Заболевание имеет длительное течение и часто рецидивирует. Заболевание может проявиться в любом возрасте, но наиболее часто встречается в возрасте от 20 до 30 лет.
Причина язвенного колита до сих пор неизвестна. Генетические факторы могут иметь место. Психологические факторы играют важную роль в ухудшении течения заболевания, причем предсуществующие патологические психозы, такие как депрессия или социальная дистанция, значительно улучшаются после колэктомии. Считается, что язвенный колит — это аутоиммунное заболевание.
В настоящее время считается, что патогенез воспалительных заболеваний кишечника является результатом взаимодействия между экзогенными веществами, вызывающими реакцию хозяина, генетическими и иммунными влияниями. Согласно этому представлению, язвенный колит и клонорхоз являются различными проявлениями одного болезненного процесса.
Начальное проявление язвенного колита может принимать различные формы. Наиболее распространенным ранним симптомом является кровавая диарея. К другим симптомам относятся, в порядке убывания, боль в животе, кровь в стуле, потеря веса, неотложные состояния и рвота. Иногда основными проявлениями являются артрит, иридоциклит, нарушения функции печени и поражения кожи. Лихорадка является относительно редким признаком, и у большинства пациентов заболевание протекает как хроническое, с низкой степенью злокачественности, а у небольшого меньшинства (около 15%) — как острая катастрофическая вспышка. У таких пациентов наблюдаются частые кровавые испражнения, до 30 раз в день, высокая температура и боли в животе.
Признаки напрямую зависят от стадии и клинической картины заболевания: в активной фазе заболевания у пациентов часто наблюдается потеря веса, бледность и болезненность толстой кишки при абдоминальном исследовании. Могут наблюдаться признаки острого живота с лихорадкой и снижением кишечных шумов, особенно в острых или фульминантных случаях. При токсическом мегаколоне могут наблюдаться вздутие живота, лихорадка и признаки острого живота. Из-за частой диареи могут возникать ссадины и шелушение кожи перианальной области. Также могут возникать воспаления перианальной области, такие как трещины или свищи, хотя последнее чаще встречается при болезни Крона. Ректальное пальцевое исследование болезненно. Осмотр кожи, слизистых оболочек, языка, суставов и глаз чрезвычайно важен. К осложнениям, обычно связанным с аутоиммунными реакциями, относятся.
(1) Артрит
Частота осложнений артрита при язвенном колите составляет около 11,5% и характеризуется тем, что чаще всего осложнения возникают на тяжелой стадии поражения энтероколитом. Вовлечение крупных суставов встречается чаще и часто представляет собой поражение одного сустава. Припухлость суставов и синовиальный выпот без повреждения костных суставов. Ревматические серологические изменения отсутствуют. Он часто ассоциируется с глазными и кожными осложнениями.
(2) Поражения кожи и слизистых оболочек
Узловатая эритема встречается часто, ее частота составляет от 4,7% до 6,2%. Другие, такие как множественные абсцессы, ограниченные абсцессы, пустулезная гангрена, многоформная эритема и т.д. Нередко встречаются и трудноизлечимые язвы слизистой оболочки полости рта, иногда в виде молочницы, которые плохо поддаются лечению.
(3) Поражения глаз
Существуют ириты, иридоциклиты, увеиты и язвы роговицы. Первый вариант является наиболее распространенным, его частота составляет от 5% до 10%.