После рождения яичко, не опустившееся в нормальное анатомическое положение, т.е. не пальпируемое в мошонке, называется крипторхизмом. Положение яичка может быть любым на пути вниз, или оно может быть эктопическим в другом месте. Температура в мошонке на 1,5-2,0°С ниже, чем в брюшной полости, и этой разницы температур достаточно, чтобы повлиять на процесс сперматогенеза. I. Возникновение и классификация крипторхизма 1. Эмбриология нисходящих яичек У женщин недифференцированные гонады под влиянием белков SRY на 7-й неделе беременности дифференцируются в плодные яички. У эмбрионов мужского пола на 8-й неделе фетальные яички начинают секретировать два гормона — тестостерон и мюллеровский ингибирующий фактор. Тестостерон секретируется фетальными клетками Лейдига и регулируется материнским ХГЧ. Мюллеровский ингибирующий фактор, секретируемый фетальными клетками Сертоли, вызывает дегенерацию мюллеровых протоков, в результате чего остаются только придатки яичек. Одновременно с появлением оболочки яичка происходит дифференцировка мышцы levator ani от внутренней косой мышцы живота. В это время яичко располагается на верхнем конце яичкового отростка. Между 12 неделями и 7 месяцами эмбриональной жизни яичко опускается в присутствии дигидротестостерона. Оболочка яичка «выпячивается» из слабой дельтовидной области под брюшной стенкой и попадает в мошонку. Большую роль в опускании яичка играют гонадотропины и тестостерон. Проведенные исследования показали, что гонадотропины вызывают опускание яичек у недоношенных животных, а блокирование синтеза дигидротестостерона у животных приводит к крипторхизму у новорожденных. У пациентов с синдромом Каллмана, страдающих дефицитом ГнРГ, крипторхизм может быть одним из типичных проявлений. Другими факторами, определяющими опускание яичка, являются (1) тяга приводящей мышцы яичка и мышцы леватора, (2) развитие брюшной стенки с определенной скоростью, в то время как приводящая мышца остается относительно статичной, что приводит к пространственному несоответствию, (3) брюшное давление, которое заставляет яичко проходить через паховый канал, (4) роль эпидидимиса в развитии и (5) роль генитофеморального нерва. Аномалии всех перечисленных факторов могут привести к крипторхизму. 2, Частота встречаемости крипторхизма Крипторхизм встречается часто, но его следует отличать от скользящего яичка (ретрактестис). Частота встречаемости крипторхизма составляет 30,3% у недоношенных детей и 3,4% у доношенных новорожденных. Частота крипторхизма у годовалых мальчиков составляет 0,8-1,5%. Частота крипторхизма у взрослых составляет около 1%. Это означает, что у 75% доношенных и 95% недоношенных детей крипторхизм яичка опускается в мошонку в течение первого года жизни, фактически в течение трех месяцев. Если крипторхидное яичко не опустилось в мошонку в течение первого года жизни, то оно не опустится и в дальнейшем. Хирургическое исследование при крипторхизме выявляет отсутствие яичек в 3-5% случаев. У 10% пациентов крипторхизм является двусторонним, из них одно или оба яичка отсутствуют в 3% случаев. 3.Классификация крипторхизма Невыросшие яички можно разделить на четыре типа: (1) абдоминальный тип, который расположен над внутренним кольцом; (2) тип пахового канала, который расположен между внутренним и наружным кольцами; (3) эктопический тип, который находится далеко от нормального пути опускания яичка, и пять распространенных мест эктопии — промежность, овальный канал, паховая гиподерма, надлобковая область и контралатеральная мошонка, причем паховая гиподерма является наиболее распространенной; (4) скользящий тип, при котором полностью опущенное яичко можно найти на дне мошонки и в межпаховой области; (5) скользящий тип, при котором полностью опущенное яичко. свободно располагается между основанием мошонки и паховой областью. Существуют также различные возможности классификации расположения яичка на две категории: пальпируемое и непальпируемое. 2. Крипторхизм и мужское бесплодие Крипторхизм может возникать при бесплодии, опухоли яичка, перекруте яичка и других сопутствующих заболеваниях. В течение первых 3 месяцев жизни эмбриона количество клеток Сертоли увеличивается и остается стабильным до полового созревания, а сперматогонии трансформируются в сперматогонии в течение первых 6 месяцев. При рождении количество половых клеток в неопущенном яичке может быть снижено. У неопущенного яичка могут быть врожденные аномалии. До рождения количество половых клеток может быть нормальным, однако исследования показали, что количество половых клеток в семенных канальцах крипторхидных яичек, как и общее количество половых клеток, снижается до рождения. Размер и масса яичек также уменьшаются. Исследования показали, что количество половых клеток в семявыносящем протоке при неопущенных яичках снижается и у детей в возрасте до 1 года. 75% детей в возрасте 1-2 лет, перенесших иммобилизацию яичка, имеют снижение количества половых клеток. Если яичко не фиксировано в мошонке, количество половых клеток может еще больше уменьшиться, и вероятность бесплодия в зрелом возрасте возрастает. Более чем у 90% детей в возрасте от 3 лет до полового созревания наблюдается уменьшение количества половых клеток. При неопущенных яичках процесс сперматогенеза задерживается. Пациенты с двусторонним крипторхизмом имеют мало шансов на фертильность, если их не лечить. Чем выше положение яичка, тем больше повреждений при варикоцеле. Чем раньше яичко попадает в мошонку, тем выше вероятность восстановления сперматогенного процесса. Плотность сперматозоидов при одностороннем крипторхизме с нисходящей фиксацией ниже, чем у нормальных людей, что позволяет предположить, что односторонний крипторхизм может быть связан с двусторонним развитием яичек. Более чем у 80% нелеченых пациентов с двусторонним крипторхизмом в сперме отсутствуют сперматозоиды, а у остальных плотность сперматозоидов значительно снижена. У 20% пациентов с двусторонним крипторхизмом с нисходящей фиксацией плотность сперматозоидов может достигать нижней границы нормы. По данным некоторых авторов, у 16% пациентов, перенесших двусторонний крипторхизм с нисходящей фиксацией в возрасте 10-15 лет, количество сперматозоидов может достигать 20´106/мл. После одностороннего крипторхизма с нисходящей фиксацией вероятность иметь детей выше, чем при нелеченном одностороннем крипторхизме, если яичко не атрофировано. Анализ спермы при нелеченном одностороннем крипторхизме более вариабелен и колеблется в пределах 29-89% при превышении нижней границы нормы и 0-27% при азооспермии. После операции у 69% пациентов количество сперматозоидов достигает 20´106/мл. Более 70% пациентов, перенесших нисходящую фиксацию яичка в возрасте 2-11 лет, могут достичь анализа спермы выше нижней границы нормы. 65% пациентов, перенесших нисходящую фиксацию крипторхидного яичка в возрасте 1-8 лет, имеют нормальный анализ спермы в зрелом возрасте, а среди тех, кто перенес операцию в возрасте 9-12 лет, анализ спермы в зрелом возрасте составляет около 50%. Диагностика и лечение крипторхизма 1. Диагностика Если яичко не пальпируется в мошонке, то по данным анамнеза и физикального обследования следует определить восстанавливаемое яичко. Если в анамнезе при рождении и в возрасте до одного года отмечается наличие яичка в мошонке или при физикальном обследовании обнаруживается, что яичко можно втянуть в мошонку прямо до дна, то можно поставить диагноз восстанавливаемого яичка. Если оба яичка не пальпируются, следует рассмотреть возможность двустороннего анорхизма. У мальчиков до 9 лет диагноз ставится, если при дальнейшем обследовании повышается уровень ФСГ. Если ФСГ в норме, то для определения уровня тестостерона следует провести тест на стимуляцию ХГЧ, т.е. внутримышечное введение ХГЧ в дозе 2000 ЕД один раз в день в течение 3 дней; если уровень повышен, то это свидетельствует о наличии лейдигового компонента яичка, а если не реагирует, то об отсутствии яичка. Ультразвуковое исследование позволяет легко обнаружить яички, расположенные под кожей паховой области или в паховом канале, прощупывание яичек, расположенных в брюшной полости, требует большего опыта, КТ или МРТ в этом случае более точны, но дети реже сотрудничают с исследованием, и не все труднодоступные яички можно прощупать. Ангиография, как правило, не используется. Большой интерес для исследования непальпируемого яичка представляют лапароскопические методы. Если тестикулярные сосуды заканчиваются слепо, то яичко отсутствует и дальнейшее исследование не требуется. Если сосуды входят в паховый канал, то возможно выполнение открытой или трансперитонеальной нисходящей фиксации яичка или орхиэктомии. Если яичко расположено в брюшной полости, необходимо принять решение о выборе одноэтапной нисходящей фиксации яичка или двухэтапной операции. 2.Лечение В связи с высокой вероятностью бесплодия у пациентов с двусторонним крипторхизмом необходимо сохранить хотя бы одну сторону яичка, предпочтительно, чтобы обе стороны были успешно низведены в мошонку одновременно. Сроки лечения: для предотвращения бесплодия хирургическое лечение должно быть проведено до исчезновения половых клеток, что редко происходит в возрасте до 15 месяцев. Американская академия педиатрии рекомендует проводить лечение в возрасте около одного года. Большинство ученых считают, что яички должны быть опущены в мошонку в течение 12-18 месяцев. Необходимо приложить все усилия, чтобы яичко опустилось хотя бы до пальпируемого положения, в противном случае яичко с этой стороны должно быть удалено. Орхиэктомия также должна рассматриваться у пациентов в постпубертатном возрасте, у которых выявлена склонность к дегенерации или злокачественному перерождению яичка. 1.Гормональная терапия Гормональная терапия является единственным вариантом консервативного лечения. Существуют два вида гормональных препаратов: ХГЧ и ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон). ХГЧ стимулирует клетки Лейдига к повышению уровня тестостерона в сыворотке крови, что приводит к опущению яичек. У некоторых пациентов гипоталамическая секреция ГнРГ нарушена, о чем свидетельствует низкий уровень ЛГ, поэтому эффективна заместительная терапия. Применение ХГЧ варьирует, общие дозы составляют от 3 000 МЕ до 40 000 МЕ, вводимых ежедневно или еженедельно в течение от нескольких дней до нескольких месяцев. Опущение яичек в мошонку достигается у 15-50% пациентов. Job и др. считают, что для максимальной стимуляции клеток Лейдига общее количество ХГЧ должно составлять не менее 10 000 МЕ, при превышении 15 000 МЕ начинают проявляться побочные эффекты. ГнРГ используется в виде назального спрея по 1,2 мг ежедневно в течение 4 недель, при этом эффективность составляет 18-70%. Хирургическое лечение: Хирургическое лечение необходимо при неэффективности медикаментозного лечения. Цель хирургического лечения — освободить неопущенное яичко и вывести его в мошонку, по крайней мере, в прощупываемом положении. В настоящее время считается, что операцию следует проводить в возрасте до 2 лет. Ключевым моментом операции является освобождение семенного канатика в достаточной степени, чтобы облегчить опускание яичка и позволить яичку лежать в мошонке без натяжения, иначе после операции оно будет втянуто. Яичко фиксируется между кожей мошонки и меатусом, чтобы оно не могло втянуться. Одновременно следует выполнить операцию по устранению грыжи. Если длина изолированного семенного канатика все еще недостаточна, можно пробно пережать внутреннюю семенную артерию в соответствии с опытом Fowler-Stephens, и, если кровоснабжение хорошее, эту артерию можно перерезать, чтобы увеличить длину семенного канатика и уменьшить его натяжение. При высокой степени крипторхизма или коротком семенном канатике можно обойтись без пахового канала, а семенной канатик вывести из задней брюшины через треугольник Гиршпрунга и наружное кольцо непосредственно в мошонку, что повышает процент успеха операции. Лапароскопическая операция позволяет достичь как диагностических, так и лечебных целей. В первую очередь под микроскопом находят внутреннее кольцо. Если видны семенной канатик и семявыносящие протоки, то можно судить о том, что яичко опустилось до внутреннего кольца или ниже, и в этом случае для его фиксации целесообразно выполнить открытую операцию. Если сосуды и vas deferens у внутреннего кольца отсутствуют, то яичко следует искать в тазу. Если яичко хорошо развито, возможна открытая операция, если же оно заметно атрофировано, то его следует удалить лапароскопически. Независимо от метода орхидэктомия должна выполняться при невозможности фиксации яичка в пальпируемом месте, а также при выраженной атрофии яичка или склонности к злокачественному перерождению. Даже если фиксация прошла успешно, пациент должен быть проинструктирован о необходимости регулярного наблюдения.