Болезнь Ходжкина, также известная как лимфоретикулярная саркома, представляет собой хроническую, прогрессирующую, безболезненную опухоль лимфоидной ткани с центробежным распределением первичных опухолей, возникающих в одном или группе лимфатических узлов, чаще всего в шейных лимфатических узлах. Клинические проявления варьируются в зависимости от локализации заболевания, которое редко встречается в возрасте до 5 лет и постепенно нарастает после этого, с заметным увеличением заболеваемости в подростковом возрасте, достигая пика между 15 и 34 годами. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Между больными братьями и сестрами наблюдается сверхэкспрессия клеточных антигенных компонентов человека, и во многих сообщениях было обнаружено, что заболевание может присутствовать у двух или более членов одной семьи, находящихся в близком родстве друг с другом. Имеются веские доказательства генетической связи с лимфомой Ходжкина, которая может встречаться в 5-7 раз чаще у братьев и сестер больных, а у пациентов с этим заболеванием могут быть хромосомные аномалии.
В настоящее время проводится больше исследований инфекционных факторов, поскольку у большинства пациентов в качестве первого эпизода опухают лимфатические узлы на шее, затем лимфатические узлы средостения; опухание лимфатических узлов в других областях в качестве первого эпизода встречается редко, и существует связь между лимфомой Ходжкина и инфекционными факторами (вирусами), когда порталом инвазии являются дыхательные пути.
Клиническая картина
Самыми ранними проявлениями обычно является безболезненное прогрессирующее увеличение поверхностных лимфатических узлов, часто без системных симптомов и медленно прогрессирующее. Примерно в 60% случаев опухоль возникает в шейных лимфатических узлах и, реже, в надключичных, подключичных и паховых лимфатических узлах. Вначале лимфатические узлы мягкие, не слипшиеся и не напряженные. На более поздних стадиях они быстро увеличиваются и могут сливаться, образуя большую массу. Он характеризуется отсутствием воспаления в соседних тканях и не может быть использован для объяснения увеличения лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы могут вызывать симптомы местного сдавливания, например, увеличенный медиастинальный лимфатический узел сдавливает трахеобронхиальные трубы и вызывает сухой кашель. Необъяснимая боль в животе может быть вызвана увеличением задних забрюшинных лимфатических узлов. Системные симптомы могут включать лихорадку низкой степени тяжести или характерную регрессирующую лихорадку, при которой высокая температура в течение нескольких дней сменяется периодом без температуры в течение нескольких дней или недель. Часто наблюдаются потеря аппетита, тошнота, ночная потливость и потеря веса, чего часто не бывает при ограниченном поражении. Зуд, обычный симптом у взрослых, редко встречается у детей, даже при обширном поражении органов. Примерно у четверти детей на момент постановки диагноза имеются метастазы в другие ткани, помимо лимфатических узлов, чаще всего в селезенку, печень, легкие или кости и костный мозг. Рентгенологические изменения легочных инфильтратов в основном ворсинчато-экссудативные и их нелегко отличить от грибковых инфекций. Часто наблюдается учащенное дыхание и лихорадка, и даже дыхательная недостаточность. Поражение печени может проявляться обструкцией внутрипеченочных желчных протоков, умеренным увеличением печени, пожелтением склер и повышением уровня прямого и непрямого билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Инфильтрация костного мозга связана с нейтропенией, тромбоцитопенией и анемией. Вовлечение пищеварительного тракта может привести к изъязвлению слизистой оболочки и желудочно-кишечному кровотечению. Лимфомы, возникающие в эпидуральном пространстве спинного мозга, могут вызывать симптомы компрессии. Кроме того, могут возникать различные иммунные нарушения, такие как иммунный гемолиз, тромбоцитопения или нефротический синдром.
Сама болезнь Ходжкина или химиотерапия могут привести к клеточному иммунодефициту, и дети с этим заболеванием подвержены вторичным инфекциям. Микобактериальные инфекции, такие как Cryptococcus, Histoplasma и Candida albicans, также являются частыми осложнениями и имеют более широкое распространение.
Экзамен
Изменения в картине крови неспецифичны и сильно различаются в зависимости от типа и стадии заболевания. При ограниченных поражениях картина крови может быть совершенно нормальной; при обширных поражениях наблюдается увеличение лейкоцитов и нейтрофилов, а также анемия. На поздних стадиях часто наблюдается снижение как лейкоцитов, так и лимфоцитов. Клетки СРК иногда обнаруживаются в периферической крови. Аспирация костного мозга особенно ценна для диагностики, если в нем обнаруживаются клетки S. rerum, но их не всегда легко найти. Биопсия костного мозга может быть проведена на III или IV стадии заболевания и имеет более высокий процент положительных результатов при обнаружении СРК, чем пункционный мазок.
Осаждение крови и количественное определение меди проводятся, когда поражение находится в стадии ремиссии, а если они повышены, то свидетельствуют о рецидиве. Нормальный уровень меди в сыворотке крови колеблется от 73 до 114 мкг/мл у детей школьного возраста и повышен во всех случаях этого заболевания, снижаясь до нормы после ремиссии лечения.
Могут быть обнаружены увеличенные подколенные лимфатические узлы и легочные инфильтраты.
Первая может показать увеличенные лимфатические узлы, расположенные рядом с аортой над вторым поясничным позвонком, а вторая — смещение мочеточников.
Если он повышен, это говорит о возможности метастазов в кости и печень.
Ультразвуковое исследование в В-режиме может быть очень полезным для выявления поражений брюшной полости. При большом подозрении на патологию лимфатических узлов брюшной полости может быть проведена абдоминальная диссекция со спленэктомией и патологической биопсией брюшных и забрюшинных лимфатических узлов и ткани печени.
Диагноз
У детей старшего возраста с постоянным необъяснимым увеличением шейных лимфатических узлов следует заподозрить это заболевание, поскольку увеличение шейных лимфатических узлов вследствие воспаления верхних дыхательных путей встречается в этой возрастной группе реже. Хроническое увеличение лимфатических узлов в других областях без известной причины также должно быть рассмотрено. Окончательный диагноз зависит от патологоанатомического исследования лимфатических узлов, которое должно проводиться на всем большем лимфатическом узле.
Лечение
В настоящее время болезнь Ходжкина лечится с хорошим успехом, причем излечение возможно в более легких случаях и даже у пациентов с прогрессирующим заболеванием. Лечение зависит от правильного патологоанатомического и клинического стадирования. Локализованное простое увеличение лимфатических узлов можно лечить радиотерапией. Для пациентов в прогрессирующей стадии может быть добавлена химиотерапия. Принципы лечения правильно понимаются для каждого пациента, чтобы разработать рациональный план лечения.
Для лечения лимфомы Ходжкина не требуется хирургическое вмешательство, полная резекция невозможна. Основная задача — предоставить достаточное количество диагностических образцов ткани для помощи в патологическом стадировании, получить достаточное количество материала для более точной окончательной диагностики с помощью визуализации и принять соответствующий хирургический подход к образованию, когда степень поражения уже ясна.
Конкретный хирургический подход определяется расположением и протяженностью опухоли, выявленной при визуализации. Обычно доступны следующие варианты: медиастиноскопическая медиастинотомия, надгрудинная частичная стернотомия, срединная стернотомия и заднебоковая стандартная открытая торакотомия. Инвазивные процедуры, такие как медиастинотомия, могут быть выполнены при окклюзионных поражениях, которые не диагностируются при повторных пункциях. Независимо от используемого метода, после получения образца для уточнения диагноза необходимо провести экспресс-патологию. Заключение патолога определяет, является ли образец удовлетворительным, и если можно получить окончательный диагноз, повторные биопсии не требуются, чтобы уменьшить количество осложнений и связанную с ними задержку в лечении. Помимо выполнения биопсии, можно также понять вовлечение средостения и выполнить биопсию подозрительных участков в пределах хирургического поля зрения. Поэтому он имеет большое значение при выборе оптимального лечения и помогает определить объем радиотерапии. Поскольку удаление части опухоли не приводит к увеличению осложнений, при необходимости его можно продлить, но при этом следует помнить, что обследование и биопсия потенциально могут вызвать внутригрудное (легкие, перикард, грудная стенка, внутригрудные лимфатические узлы, диафрагма) распространение.
Существует 3 вида облучения: местное, неполное и полное облучение лимфатических узлов. Неполное облучение лимфатических узлов включает пораженные лимфатические узлы и опухолевую ткань, в дополнение к близлежащим участкам лимфатических узлов, которые могут быть инвазивными. Если поражение находится на диафрагме, используется «плащевой» подход. «Плащевой» подход включает лимфатические узлы с обеих сторон от сосцевидного отростка до верхней и нижней ключицы, подмышечные впадины, холм, средостение и диафрагму, но защищает головку плечевой кости, гортань и легкие от облучения. Доза облучения составляет 35-40 Гр на курс 3-4 недели. Для стадий болезни Ходжкина IA, IB, IIA, IIB и IIIA целесообразнее сначала использовать лучевую терапию. Пациенты со стадией IA с первичным поражением диафрагмы могут быть облучены только полем «мыса»; пациенты со стадиями IB, IIA, IIB и IIIA должны быть облучены всей областью лимфатических узлов.
Наиболее распространенной схемой лечения является MOPP [азацитидин, винкристин, прокарбазин (метилбензилгидразин), преднизон (преднизон)]. Прогноз для прогрессирующей болезни Ходжкина значительно улучшился. Частота полной ремиссии у пациентов первичного звена увеличилась с 65% до 85%. MOPP назначается не менее 6 курсов или до полной ремиссии с последующим проведением еще 2 курсов. Болезнь Ходжкина устойчива к MOPP, к тому же азотная иприта в схеме MOPP может вызвать тяжелый флебит и рвоту, поэтому в литературе рекомендуются различные схемы лечения, из которых более известна схема ABVD [Адриамицин, Блеомицин, Винкристин сульфат (Винкристин), Дакарбазин (Метахолин)], которая имеет 62% ремиссии и так же эффективна, как MOPP при туберозно-склеротической форме. Еще одним преимуществом является отсутствие алкилирующих агентов в схеме лечения. Также использовалось добавление блеомицина и адриамицина к MOPP. Пациентам со стадией IIIB и IV, получающим лечение вышеуказанными комбинированными химиотерапевтическими схемами, лучше всего после лечения добавить локализованную лучевую терапию 25-30 Гр на первичный очаг первоначальной явной опухоли.