Стимуляция спинного мозга (СКС) — это метод стимуляции спинномозговых нервов импульсными электрическими токами путем имплантации электродов в позвоночный канал для лечения заболеваний. Прогресс в исследовании механизма обезболивания и клинического применения в последние годы рассматривается следующим образом. 1. Механизм обезболивания при СКС имеет несколько аспектов: ① Ретроградные импульсы, генерируемые при стимуляции задней части спинного мозга, конфликтуют с проградными ноцицептивными импульсами; ② Ретроградные импульсы в задней части спинного мозга активируют систему контроля ворот в заднем роге спинного мозга, предотвращая передачу болевых импульсов; ③ Восходящие импульсы, стимулирующие заднюю часть спинного мозга, создают помехи в таламусе и коре головного мозга; ④ Активация высшего центрального тормозного пути; ⑤ Восходящие импульсы, стимулирующие заднюю часть спинного мозга, создают помехи в таламусе и коре головного мозга. Участие эндогенных анальгетических веществ. Исследования последних лет показали, что γ-аминомасляная кислота (ГАМК)-ергические нейроны в значительной степени вовлечены в анальгетический механизм СКС. После перевязки седалищного нерва у мышей внеклеточная ГАМК в нейронах дорсального рога спинного мозга значительно снизилась [(2,3±0,5) нмоль/л, по сравнению с (8,1±1,0) нмоль/л в норме], а ее уровень значительно повысился после стимуляции СКС [(5,7±0,5) нмоль /Нейроны (волокна), стимулированные СКС, дорсальный корешок спинного нерва, нейроны заднего рога спинного мозга и спинно-таламический тракт, были связаны с анальгетическим эффектом СКС. 2. обезболивающая операция СКС — это хорошо отработанная техника, которая не сложна в исполнении, но ранее выполнялась хирургическим путем, иногда с удалением пластинок и расширением спинномозгового канала. Затем электроды помещаются в эпидуральную полость соответствующего сегмента эндоскопическим или хирургическим методом. Точное положение электродов определяется под рентгеном или с помощью вызванных потенциалов, электростимуляции или компьютеризированной системы управления. Приемник закапывается под кожу правого подреберья или правой передней брюшной стенки для короткой пробной стимуляции, во время которой пациент хорошо реагирует, а затем стимулятор постоянно закапывается под кожу живота в качестве постоянного стимула для облегчения хронической боли, которая часто бывает неразрешимой, с параметрами, аналогичными параметрам TENS. 3. Показания к СКС: Основные показания к СКС включают: боль в пояснице, не поддающаяся другим методам лечения и неоперабельная или неподходящая для хирургического лечения; неудачная операция на шейном отделе позвоночника; невралгический синдром конечностей; двусторонний болевой синдром корешка спинномозгового нерва; неразрешимая стенокардия, которую нельзя немедленно оперировать; ишемические заболевания конечностей и т.д. СКС может быть эффективна при ишемической боли, вызванной атеросклерозом, вазоспазмом или васкулитом, которые нельзя оперировать. Боль может быть эффективной. В Европе СКС используется для лечения трудноизлечимой стенокардии, которая не поддается немедленной операции. Многие исследования показали, что СКС обладает различной степенью обезболивающего эффекта при таких болезненных состояниях, как боль в пояснице, коронарная стенокардия, постгерпетическая невралгия, фантомная боль, травма периферического нерва, невралгия тройничного нерва, раковая боль, тромботический васкулит, травма спинного мозга, рефлекторная сексуальная дистрофия и т.д. СКС является лучшим выбором для лечения нейропатических болевых синдромов конечностей. Наиболее эффективными состояниями являются раковая боль и жгучая невралгия; следующими по эффективности являются боли при диабетической нейропатии, для лечения которых успешно применяется двухпроводниковая стимуляционная терапия; прогрессирующий симпато-опосредованный болевой синдром также хорошо реагирует на СКС. Менее эффективны постгерпетическая невралгия, тромбофлебит и синдром межреберной невралгии. Наименее эффективны фантомная боль и хроническая боль при травме спинного мозга. С развитием двухпроводниковой стимуляционной терапии внедрение аксональной стимуляции помогло в лечении пациентов с двусторонними корешковыми нервами и механическими болевыми синдромами в спине. Лечение боли в области протезов и культи ограничено. 4.1 Боль в пояснице является основным показанием для СКС, при этом преобладает синдром неудачной операции на поясничном отделе позвоночника. В последние годы за рубежом сообщалось, что на боль в пояснице приходится 45%-61,4% болевых расстройств, леченных с помощью СКС. Ранний эффект СКС при хронической рефрактерной боли в пояснице положительный, но долгосрочный эффект неудовлетворительный. leDoux[9] сообщил, что эффективность (уменьшение боли более чем на 50%) СКС при боли в пояснице составила 90% через 1 месяц и снизилась до 76% через 1 год. devulder J[10] исследовал 69 пациентов с ФБСС. В результате 26 случаев (37,7%) прекратили лечение СКС из-за неэффективности лечения и поломки электродов, а 43 случая (62,3%) продолжили лечение с хорошими результатами, и 11 из них вернулись к работе. 4.2. Коронарная стенокардия Лечение коронарной стенокардии было в центре внимания исследований СКС. Механизм связан со следующими факторами: во-первых, прямой анальгетический эффект; во-вторых, увеличение перфузии крови миокарда; в-третьих, подобно эффекту β-блокады, он может уменьшить потребление кислорода миокардом. Краткосрочная эффективность СКС в лечении стенокардии очень хорошая, эффективность часто достигает 100%, и СКС не маскирует и не увеличивает риск ишемии миокарда, количество эпизодов боли в груди, степень боли, прием нитроглицерина, степень снижения сегмента ST на ЭКГ значительно уменьшается у пациентов, толерантность к физической нагрузке и время окончания теста физической нагрузки увеличиваются, сердечная функция улучшается, качество жизни улучшается, Джесурун сообщил о лечении СКС. Удовлетворительные результаты при длительном лечении стенокардии. 4.3. Посткоронарная боль после травмы спинного мозга Частичная или полная травма спинного мозга связана с раздражающей болью после травмы спинного мозга в дополнение к параплегии или параличу конечностей. Боль после травмы спинного мозга подразделяется на травматическую, нейрогенную и центральную, причем наиболее распространенной и тяжелой является центральная тактильная ноцицептивная гипералгезия. При использовании СКС достигаются лучшие результаты. Однако анальгетический эффект лучше у пациентов с частичным повреждением, чем у пациентов с полным повреждением. Боль, вызванная коарктацией спинного мозга, является в основном центральной болью и также с определенным успехом лечится с помощью СКС. Механизм заключается в том, что электростимуляция подавляет аксональную передачу ноцицепции или активирует аксональное торможение боли. Кроме того, есть сообщения об успешном лечении спастического мочевого пузыря при рассеянном склерозе, невралгии тройничного нерва, вторичной по отношению к рассеянному склерозу, с помощью высокой шейной СКС. Кроме того, в последние годы в литературе появились сообщения о том, что СКС может способствовать функциональному восстановлению после травмы спинного мозга. Fehlings и др. предполагают, что возможные механизмы таковы: (i) поле постоянного тока способствует регенерации поврежденных, но не перерезанных аксонов; (ii) оно способствует регенерации перерезанных нервных волокон; и (iii) комбинация первых двух. Изучение СКС для содействия функциональному восстановлению после травмы спинного мозга стало горячей точкой в области исследований травм спинного мозга. 5.Осложнения СКС и профилактика Частота осложнений СКС составляет <10%. Инфекция: Наиболее распространенным осложнением СКС является местная инфекция, частота которой составляет около 3%. Инфекция обычно затрагивает генератор импульсов и радиочастотный приемник, которые устанавливаются, а также провода, соединяющие электроды, и иногда эпидуральное пространство. Инфекция может развиться в течение от нескольких дней до нескольких лет после введения, и лечение этой стойкой инфекции заключается в удалении устройства для введения и внутривенном введении антибиотиков в течение 6 недель. (ii) Смещение электрода: обычно происходит в течение нескольких дней после введения. Частота смещения значительно выше при использовании чрескожных электродов, чем при использовании пластинчатых электродов. (iii) Вторичное повреждение спинного мозга: наиболее фатальным осложнением СКС является повреждение нервного корешка или спинного мозга во время установки или вторичное повреждение спинного мозга из-за внутриканальной гематомы. (iv) Необратимая утечка спинномозговой жидкости: может возникнуть после чрескожной или чрезкожной установки пластинчатого электрода и клинически проявляется головной болью и скоплением спинномозговой жидкости в месте установки генератора импульсов. Лечение заключается в том, чтобы пациент использовал бандаж с достаточным натяжением в течение 2-3 недель, чтобы сжать генератор импульсов и путь, по которому проходит проводник. Если это не помогает, в эпидуральное пространство позвоночного канала может быть введено небольшое количество аутологичной крови, чтобы способствовать образованию спаек, или может быть проведено раннее хирургическое исследование и устранение утечки. (v) Вмешательство в работу кардиостимуляторов. (vi) Прочее: мягкий спондилит встречается очень редко. После длительного раздражения задних корешков спинномозговых нервов может развиться нейропневмония. Также может произойти разрыв электрода и фиброз раздраженной ткани. В заключение следует отметить, что в последнее десятилетие СКС быстро развивается и широко используется за рубежом для лечения хронической боли, а сфера применения выходит за рамки болезненных заболеваний.