Ежегодно в США проводится около 30 миллионов хирургических операций, из которых 1 миллион пациентов страдают ишемической болезнью сердца, а еще 2-3 миллиона находятся в группе риска по развитию ишемической болезни сердца. У этих пациентов высока частота развития периоперационного миокардиалинфаркта (PMI) и сердечной смерти. В последние годы заболеваемость ишемической болезнью сердца в Китае растет из года в год, а число пациентов с ишемической болезнью сердца или подозрением на нее, нуждающихся в несердечной хирургии, увеличивается в связи с постоянным совершенствованием хирургических и анестезиологических методов и смягчением хирургических показаний. Руководство Американского колледжа кардиологии (ACC)/Американской ассоциации сердца (AHA) по периоперационной оценке состояния сердечно-сосудистой системы при несердечных хирургических процедурах, опубликованное в 1996 году и обновленное в 2002 году[2], направлено на разработку долгосрочных и краткосрочных планов кардиологического лечения и обеспечение прогнозирования клинических рисков для оптимизации ведения пациентов. . Диагностика и ведение ЧСС у пациентов, подвергающихся некардиохирургическим операциям, обсуждаются в связи с этими рекомендациями.
Частота возникновения ИВП у взрослых, подвергающихся некардиологическим операциям, оценивается в 0,15%. Рецидив ИБС после операции по поводу старого инфаркта миокарда составляет около 6%. Одно исследование показало, что частота послеоперационной ИБС при ишемической болезни сердца составляет 4,1% (риск стратифицирован как высокий), 0,8% ИБС у пациентов с заболеваниями периферических сосудов, но без признаков ишемической болезни сердца (промежуточный риск) и 0% ИБС у пациентов с факторами высокого риска развития атеросклероза, но без проявлений атеросклероза (низкий риск). У пациентов с интервенционным заболеванием коронарных артерий показатель PMI составил 2,7%, а общая смертность — 3,3%, когда предлагалась более масштабная процедура. Эти два показателя составили 0,8% и 1% соответственно для тех, кто перенес аналогичную операцию без заболевания коронарных артерий. 50% ЧКВ безболезненны, что выше, чем 20%-40% инфаркта миокарда, который безболезнен в целом[2]. 10%-15% смертей при ЧКВ аналогичны нехирургическим процедурам.
Патофизиологические изменения и механизмы ИБС в настоящее время неизвестны. ИБС чаще всего возникает в первые три дня после операции, что также является наиболее опасным периодом для тромбообразования. Однако хирургическая стимуляция и послеоперационная боль вызывают повышенную секрецию катехоламинов и увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления, что приводит к диффузному послеоперационному дисбалансу между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нем, а послеоперационное гиперкоагуляционное состояние еще больше способствует разрыву бляшки и внутрикоронарному тромбозу. Таким образом, разрыв бляшки в сочетании с тромбозом может быть важным патогенетическим механизмом ИВП.
I. Периоперационная оценка кардиологического риска: включает оценку состояния пациента и оценку хирургического риска.
1. Стратификация кардиологического риска: В руководстве ACC/AHA предикторы повышенного периоперационного сердечно-сосудистого риска разделены на 3 категории. Высокий риск: недавний острый коронарный синдром, например, острый инфаркт миокарда (>265,2 мкмоль/л (3,0 мг/дл), повышенный SGOT, признаки хронического заболевания печени и постельный режим по некардиологическим причинам.
2. Предоперационные исследования: цель — выявить наличие заболеваний сердца, определить тяжесть и стабильность заболевания и т.д. В дополнение к обычным исследованиям при необходимости проводится катетеризация сердца и визуализация сердечно-сосудистой системы. Интенсивность тестов, рекомендуемых руководством, делится на категории I, IIa, IIb и III. категория I является обязательной, категория IIa — предпочтительной, а категория IIb — факультативной. категория III не является необходимой.
(1) Измерение функции левого желудочка:
Класс I: Текущая плохо контролируемая сердечная недостаточность, которая ранее оценивалась на предмет тяжелых нарушений функции левого желудочка, не требует повторения.
Класс IIa: предшествующая сердечная недостаточность с необъяснимой одышкой.
Класс III: отсутствие предшествующей сердечной недостаточности, как обычное обследование функции левого желудочка.
(2) ЭКГ в 12 отведениях:
Интраоперационные и послеоперационные изменения ST-сегмента свидетельствуют о том, что ишемия миокарда является сильным предиктором развития ИБС и долгосрочным фактором риска кардиогенной смерти. Повышенный периоперационный риск не выявляется на ЭКГ покоя у хирургических пациентов с низким риском, но аномальная ЭКГ является клиническим предиктором периоперационного и долгосрочного сердечно-сосудистого риска у пациентов с промежуточным и высоким риском.
Класс I: Пациенты с умеренным или высоким риском, которым предлагается операция с умеренным или высоким риском, у которых недавно был эпизод боли в груди или ишемии.
Категория IIa: бессимптомный сахарный диабет.
Категория IIb: предыдущее PCI, мужчины >45 лет, женщины >55 лет или множественные факторы риска атеросклероза, предыдущая госпитализация по поводу сердечного заболевания.
Категория III: бессимптомные с низким риском процедур.
(3) Тест с физической нагрузкой или лекарственной нагрузкой:
Класс I: Взрослые с подозрением или подтверждением заболевания коронарных артерий для диагностической оценки; доказательства ишемии миокарда перед коронарной ангиопластикой; оценка лечения; прогностическая оценка острого коронарного синдрома.
Категория IIa: Оценка способности к физической нагрузке, когда субъективная оценка не заслуживает доверия.
Класс IIb: диагностика у пациентов с низкими и высокими факторами риска, депрессия сегмента ST в покое.