Атопический дерматит является одним из наиболее распространенных заболеваний в дерматологии и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов. Распространенность атопического дерматита в Китае постепенно увеличивалась в течение последних 20 лет. Атопический дерматит (АД) — это хроническое, рецидивирующее, воспалительное заболевание кожи, которое часто сопровождается сильным зудом и оказывает серьезное влияние на качество жизни. Заболевание обычно начинается в младенчестве и поражает примерно 50% всех пациентов в возрасте до 1 года. Заболевание имеет хроническое течение и у некоторых пациентов может перейти во взрослую жизнь, но встречаются и взрослые случаи. В развитых странах распространенность атопического дерматита у детей может достигать от 10% до 20%. В Китае распространенность атопического дерматита постепенно увеличивалась в течение последних 20 лет, при этом общая распространенность составила 0,70% среди подростков школьного возраста (от 6 до 20 лет) в 1998 году и 2,78% среди дошкольников (от 1 до 7 лет) в 10 городах в 2002 году. Уровень распространенности составил 8,3% (8,5% для мужчин и 8,2% для женщин), значительно выше в городской местности, чем в сельской (10,2% по сравнению с 4,6%). I. Этиология и патогенез Развитие атопического дерматита тесно связано с генетическими и экологическими факторами. У людей с семейной историей аллергических заболеваний, например, у родителей, вероятность развития заболевания значительно выше, причем генетические факторы в основном влияют на барьерную функцию кожи и иммунный гомеостаз. К экологическим факторам относятся изменения окружающей среды, изменение образа жизни, чрезмерное мытье, инфекционные агенты и аллергены. Кроме того, психологические факторы (например, стресс, тревога, депрессия) также играют определенную роль в развитии атопического дерматита. Точный патогенез атопического дерматита неизвестен. Считается, что генетическая основа атопического дерматита обусловлена попаданием аллергенов и микробной колонизации (например, Staphylococcus aureus и Malassezia), что приводит к аномальному иммунному ответу и воспалению кожи, вызывающему сыпь и зуд, которые могут усугубляться под воздействием неблагоприятных раздражителей, таких как расчесывание и чрезмерное мытье. Аномальный иммунный ответ при атопическом дерматите включает в себя множество компонентов, таких как презентация аллергена клетками Лангерганса и дендритными клетками кожи, аномальный иммунный ответ с преобладанием Th2, дисфункция регуляторных Т-клеток, избыточная выработка IgE и повышенное содержание эозинофилов. Кроме того, в воспалительной реакции участвует выработка цитокинов и медиаторов воспаления кератиноцитами. Неиммунные факторы, такие как аномальные нейроэндокринные факторы, также могут быть вовлечены в развитие воспалительных заболеваний кожи. Клинические проявления атопического дерматита разнообразны, но основными признаками являются сухость кожи, хронический экземоподобный дерматит и интенсивный зуд. Большинство случаев заболевания начинается в младенчестве и раннем детстве, а некоторые могут возникать в детском и взрослом возрасте. Он делится на три стадии: младенчество, детство и юность и взрослость, в зависимости от возраста появления. Младенчество (от рождения до 2 лет): сыпь обычно находится на щеках, лбу и волосистой части головы и может быть сухой или сочащейся. Детский возраст (от 2 до 12 лет): в основном развивается с младенчества, но может проявиться или не проявиться в младенчестве. Сыпь, как правило, сухая и гипертрофированная, с выраженным мшистым видом. Молодые люди и взрослые (старше 12 лет): как и в детском возрасте, поражения носят подострый и хронический характер, преимущественно в локтевой ямке, N-образной ямке и передней части шеи, а также на туловище, конечностях, лице и тыльной стороне кистей, в основном с сухим, гипертрофическим дерматитом, а в некоторых случаях с зудящей сыпью. Пациенты с атопическим дерматитом имеют ряд характерных признаков, которые помогают в диагностике заболевания, включая сухость кожи, ихтиоз, периорбитальный кератоз, пальмарис, экзему век, экзему рук, экзему сосков, дискоидную экзему, потницу, лабиринтит, рецидивирующий конъюнктивит, инфраорбитальные складки, периорбитальный темный ореол, бледное лицо, передние затылочные складки, экзему под носом и в ушных складках, белые рубцы на коже, зуд при потоотделении и чувствительность к шерсти. Кроме того, у некоторых пациентов имеются и другие атопические заболевания, такие как аллергическая астма и аллергический ринит, а у некоторых — значительные аллергические реакции на аллергены, такие как некоторые пищевые белки (мясо, яйца, молоко, орехи и т.д.) или ингалянты (пылевые клещи, клещи домашней пыли и т.д.). Все эти признаки важны для диагностики атопических заболеваний. Примерно от 40 до 80 % людей имеют семейную историю аллергии, такой как атопический дерматит, аллергическая астма, аллергический ринит и аллергический конъюнктивит. Семейный анамнез очень важен в диагностике атопического дерматита. У некоторых пациентов, особенно с тяжелым атопическим дерматитом, может быть повышен общий IgE в сыворотке крови и примерно у 40-60% повышены эозинофилы периферической крови, что часто коррелирует с активностью заболевания и может быстро вернуться к норме при эффективном лечении. Атопический дерматит можно разделить на чистую и смешанную формы в зависимости от того, сочетается ли он с другими аллергическими заболеваниями, при этом первая форма проявляется только в виде дерматита, а вторая сочетает в себе также аллергическую астму, аллергический ринит и аллергический конъюнктивит. Экзогенный тип характеризуется повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови, повышенным уровнем специфического IgE и повышенным уровнем эозинофилов в периферической крови, в то время как при эндогенном типе изменений не наблюдается или они отсутствуют. Эндогенный атопический дерматит легко недодиагностируется, и к нему следует относиться серьезно. Если у пациента наблюдается хронический симметричный экземоподобный дерматит, следует заподозрить возможность атопического дерматита и рекомендовать анализы на количество эозинофилов в периферической крови, общий IgE в сыворотке, катионный белок эозинофилов, ингаляционные аллергены, аллергены, попадающие в организм, и патч-тест. Диагноз атопического дерматита следует рассматривать на основании совокупности данных анамнеза, клинической картины, семейного анамнеза и лабораторных исследований. Атопический дерматит является гетерогенным заболеванием с широким разнообразием проявлений и требует определенных критериев для диагностики. Диагностические критерии атопического дерматита: Основной критерий: зуд кожи. Вторичные критерии: (i) наличие в анамнезе экземы сгибательного дерматита, включая локтевую ямку, N-образную ямку, переднюю лодыжку, шею (включая сыпь на щеках у детей до 10 лет); (ii) астма или аллергический ринит (или атопическое заболевание у родственника первой степени родства ребенка до 4 лет); (iii) генерализованная сухость кожи в последние годы; (iv) наличие экземы сгибательного дерматита (экзема щек/ лба и разгибательных мышц у детей до 4 лет); (v) начало заболевания в возрасте до 2 лет ( для пациентов старше 4 лет). Определение диагноза: первичные критерии + 3 или более вторичных критериев. Диагноз атопического дерматита не вызывает затруднений у лиц с типичными проявлениями, однако некоторых пациентов с атипичной клинической картиной не следует легко исключать из диагноза атопического дерматита и необходимо тщательно обследовать и опросить, при необходимости длительно наблюдая за ними. Дифференциальный диагноз атопического дерматита включает себорейный дерматит, неатопическую экзему, простой питириаз, ихтиоз, чесотку, паронихию, эозинофильный дерматит, кожную Т-клеточную лимфому, синдром Нетертона, синдром гипер IgE, синдром Вискотта-Олдрика и атопический дерматит как болезнь трансплантат против хозяина. Тяжесть атопического дерматита оценивается различными методами, обычно используются оценка по шкале SCORAD, оценка по индексу площади и тяжести экземы (EASI), общая оценка исследователя (IGA) и оценка по визуальной аналоговой шкале (VAS) для зуда. Клинические суждения также могут быть сделаны с помощью простых и удобных в использовании показателей, таких как: легкая форма — как область высыпаний менее 5% до 10% вспышек; тяжелая — как поражения более 10% дерматита, который является постоянным, и сильный зуд, мешающий спать. Оценка тяжести заболевания может быть использована в качестве основы для планирования лечения. Целью лечения является облегчение или устранение клинических симптомов, устранение провоцирующих и/или отягчающих факторов, уменьшение и предотвращение рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Формальное и хорошее лечение может привести к полной ремиссии или значительному улучшению симптомов атопического дерматита, и пациент сможет вести нормальный образ жизни. (i) Обучение пациентов: Обучение пациентов очень важно, и врач должен объяснить пациенту и его семье природу, клинические особенности и меры предосторожности. Врач и пациент должны установить долгосрочные и хорошие отношения между врачом и пациентом и сотрудничать друг с другом для достижения наилучшего результата. Нижнее белье пациента должно быть хлопчатобумажным и свободно прилегающим; следует избегать сильных царапин и трения; необходимо уделять внимание поддержанию подходящей температуры и влажности окружающей среды и минимизации аллергенов в жилой среде, например, регулярно менять одежду и постельное белье, не держать домашних животных, не застилать ковры и реже содержать цветы и растения; избегать алкоголя и острой пищи, избегать аллергенных продуктов и наблюдать за любым усилением дерматита и зуда после приема белковой пищи. Врач также должен объяснить пациенту, как использовать лекарство, чего ожидать и возможные побочные эффекты, а также напомнить о регулярном посещении врача. Правильное обучение пациентов может значительно улучшить результат. （Ванна: Основной уход за кожей очень важен в лечении атопического дерматита, а купание помогает удалить или уменьшить эпидермальные загрязнения и микроорганизмы. Если кожа значительно сухая, уменьшите количество используемых очищающих средств и старайтесь выбирать очищающие средства без отдушек. Наносите увлажняющие и смягчающие средства сразу после высыхания кожи после купания. 2. восстановление и поддержание барьерной функции кожи: топические эмоленты являются основным средством лечения атопического дерматита и помогают восстановить барьерную функцию кожи. Эмоленты не только останавливают испарение воды, но и восстанавливают поврежденную кожу и уменьшают раздражение от экзогенных неблагоприятных факторов, тем самым уменьшая количество и тяжесть вспышек. Эмоленты с гидрофильной основой следует использовать не менее двух раз в день, а увлажняющие и смягчающие средства следует использовать сразу после купания. Пациентам рекомендуется выбрать подходящий для них эмолент. (iii) Местные препараты: 1. Глюкокортикоиды: Местные топические глюкокортикоиды (далее именуемые гормонами) являются терапией первой линии при атопическом дерматите. Существует много видов гормональных препаратов местного действия, которые экономичны, удобны и эффективны, но их следует применять под руководством врача. В зависимости от возраста пациента, характера и расположения очагов поражения и степени тяжести заболевания, для быстрого и эффективного контроля воспаления и уменьшения симптомов подбираются различные лекарственные формы и сила гормональных препаратов. По силе действия гормоны местного действия можно разделить на четыре класса, например, гидрокортизон крем — слабый гормон, гидрокортизон бутират крем и третиноин крем — гормоны среднего действия, мометазон фуроат крем — сильный гормон, а галометазон и клобетазол крем — гормоны супер-действия. Как правило, первоначальное лечение должно проводиться достаточно сильным препаратом (сильнодействующим или суперсильным), чтобы быстро контролировать воспаление в течение нескольких дней, обычно дважды в день, а затем постепенно переходить к умеренным или слабым гормонам или ингибиторам фосфатазы кальция, когда воспаление будет контролироваться; умеренные или слабые гормоны рекомендуются для лица, шеи и складок, а длительного применения сильных гормонов следует избегать. На кожу головы можно наносить гормональные шампуни или настойки. Для педиатрических пациентов старайтесь использовать умеренные или слабые гормональные препараты или разбавляйте гормональные кремы смягчающими средствами. При гипертрофических поражениях может применяться инкапсуляционная терапия. После того как состояние будет контролироваться, инкапсуляцию следует прекратить, а количество и объем используемых гормонов постепенно уменьшить. После купирования острой фазы заболевания следует постепенно переходить к поддерживающей терапии, т.е. 2-3 раза в неделю, что позволяет эффективно снизить частоту рецидивов. При длительном обильном применении гормонов следует обратить внимание на кожные и системные побочные реакции. Поскольку некоторые пациенты опасаются применения топических глюкокортикоидов, они могут даже отказаться от их использования. Врачи должны терпеливо объяснять безопасность, дозировку, способ применения, частоту использования, продолжительность лечения, как корректировать препараты и т.д., и должны дать пациентам понять, что всасывание кожей препаратов местного действия очень низкое (обычно от 1% до 2%), чтобы устранить беспокойство и улучшить соблюдение лечения. 2. ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы: эти препараты обладают селективным ингибирующим действием на Т-лимфоциты, оказывают сильное противовоспалительное действие и более эффективны при атопическом дерматите, и в основном применяются на лице и шее и в складках. Ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы включают такролимусовую мазь и пимекролимусовый крем, причем пимекролимусовый крем используется при легком и умеренном атопическом дерматите, а такролимусовая мазь — при умеренном и тяжелом атопическом дерматите, причем 0,03% концентрация рекомендуется для детей, а 0,1% такролимусовая мазь — для взрослых как эквивалент гормонального препарата средней и сильной степени. Кальций-модулированные ингибиторы нейрофосфатазы можно использовать в сочетании с гормонами или последовательно. Эти препараты также являются хорошим выбором для поддерживающей терапии и могут применяться 2-3 раза в неделю для уменьшения вспышек. Побочные реакции — это в основном местное жжение и раздражение, которые могут постепенно исчезать по мере увеличения количества препарата. 3, топические антимикробные средства: поскольку бактерии, грибковая колонизация или вторичная инфекция могут вызвать или усугубить заболевание, для более тяжелых пациентов, особенно с экссудативными поражениями, системные или топические антимикробные средства полезны для контроля заболевания, целесообразно применение в течение 1-2 недель, следует избегать длительного применения. При подозрении или подтверждении вирусной инфекции следует использовать противовирусные средства. 4, другие препараты местного действия: цинка оксид масляный (паста) агент, черные бобы дистилляции масла мазь и т.д. для атопического дерматита также эффективно, физиологический раствор хлорида натрия, 1% до 3% раствор борной кислоты и другие влажные повязки препаратов % сексуальный период экссудации имеет лучший эффект, Доксепин крем и некоторые нестероидные противовоспалительные препараты с противозудным эффектом. (iv) Системное лечение: 1. Антигистаминные препараты и противовоспалительные медиаторы: Для пациентов с явным зудом или с нарушениями сна, крапивницей, аллергическим ринитом и другими сопутствующими заболеваниями можно использовать антигистаминные препараты первого или второго поколения, из которых антигистаминные препараты первого поколения могут помочь пациентам улучшить зуд и сон, поскольку они способны преодолевать гематоэнцефалический барьер. Другие противоаллергические и противовоспалительные препараты включают ингибиторы тромбоксана А2, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и т.д. 2. системные антиинфекционные препараты: пациентам с тяжелой формой заболевания (особенно с экссудатом) или доказанной вторичной бактериальной инфекцией можно назначить системные антиинфекционные препараты на короткий период времени (около 1 недели). Можно использовать эритромицин, тетрациклин или хинолоновые антибактериальные препараты, а антибактериальные препараты, вызывающие аллергию, такие как пенициллины и сульфаниламиды, следует применять в щадящем режиме. При сочетании герпесвирусной инфекции с герпесом могут быть добавлены соответствующие противовирусные препараты. 3. Глюкокортикоиды: В принципе, эти препараты не должны использоваться или должны использоваться в щадящем режиме. Для пациентов с серьезными заболеваниями, которые трудно контролировать с помощью других препаратов, их можно использовать в течение короткого периода времени, а после улучшения состояния болезни дозировку следует своевременно снижать вплоть до прекращения приема препарата. Для предотвращения побочных эффектов гормонов следует избегать их длительного применения. 4.Иммунодепрессанты: Подходят для пациентов с тяжелым заболеванием, которое нелегко контролируется обычной терапией, наиболее часто используется циклоспорин, начальная доза которого составляет 2,5-3,5 мг, разделенная на две пероральные дозы, обычно не более 5 мг, и может быть постепенно снижена до минимального количества после контроля заболевания. Циклоспорин обладает быстрым началом действия и обычно снижает тяжесть заболевания на 55% в течение 6-8 недель лечения, однако после прекращения лечения возможен рецидив заболевания. Во время приема препарата следует контролировать артериальное давление и функцию почек; рекомендуется не проводить одновременную фототерапию, если можно контролировать концентрацию препарата в крови. Метотрексат является широко используемым иммунодепрессантом и может назначаться в дозе 10-15 мг в неделю либо в виде одной дозы, либо в виде двух разделенных доз. Азатиоприн, 50-100 мг в день, можно начинать принимать с малых доз и тщательно контролировать во время приема. Необходимо отметить показания и противопоказания к применению иммуносупрессивных препаратов и тщательно отслеживать побочные реакции. 5. другие: В качестве вспомогательной терапии можно использовать препараты гликопирролата, кальция и пробиотики. Биологические агенты могут быть использованы у пациентов с тяжелой формой заболевания и в тех случаях, когда обычное лечение неэффективно. (v) Китайская травяная медицина: Лечение должно основываться на клинических симптомах и признаках и должно быть доказательным. Следует также обратить внимание на побочные эффекты лекарств при лечении ТКМ. (vi) Ультрафиолетовая терапия: Ультрафиолетовый свет является эффективным средством лечения атопического дерматита. Узкоспектральный средневолновой ультрафиолетовый свет (NB-UVB) и UVA1 безопасны и эффективны и поэтому наиболее часто используются, в то время как традиционная фотохимиотерапия (PUVA) также доступна, но следует обратить внимание на побочные эффекты. Детям до 6 лет следует избегать ультрафиолетового облучения всего тела. (vii) Сотрудничество врача с пациентом и меры предосторожности при лечении атопического дерматита: Во время лечения атопического дерматита следует уделять большое внимание сотрудничеству врача с пациентом и установить хорошие отношения между врачом и пациентом. Врач должен обратить внимание на образование пациента (включая семью пациента) и при первом приеме пациента должен провести комплексную оценку истории болезни пациента, длительности заболевания, размера и тяжести поражений и т.д., а также определить план лечения для контроля заболевания в краткосрочной перспективе. Пациенты должны активно сотрудничать с врачом и заботиться о своей одежде, питании, жилье, транспорте и мытье, чтобы избежать усугубляющих факторов. В случае неэффективного лечения или обострения заболевания врач должен проанализировать причины и оперативно принять целенаправленные меры, а если лечение не помогает после нескольких корректировок, во избежание задержек следует обратиться за консультацией к врачу более высокого уровня. После ремиссии поддерживающее лечение должно проводиться с помощью гормонов местного действия или ингибиторов фосфатазы кальция два-три раза в неделю. Благодаря растущим достижениям в области диагностики и лечения, многие пациенты с атопическим дерматитом поддаются своевременному и правильному лечению, и большинство пациентов можно хорошо контролировать.