1, Показания к операции
① шунтирование коронарных артерий предпочтительно при поражении коронарных артерий с тремя ветвями; ② шунтирование предпочтительно при поражении левой главной артерии; ③ поражение коронарных артерий с одной или двумя ветвями, но поражение сложное или диффузное и не подходит для медицинского вмешательства; ④ рестеноз после стентирования; ⑤ если имеется комбинированная аневризма стенки левого желудочка, требующая хирургической резекции, поражение коронарных артерий следует лечить шунтированием в то же время и медицинское вмешательство не должно рассматриваться; ⑥ если имеется внутрисердечное поражение. (6) Если проводится внутрисердечная операция, например, вальвулопластика или замена клапана, или другие внутрисердечные операции, поражение коронарной артерии должно лечиться одновременно с шунтированием, и медицинское вмешательство не должно рассматриваться; (7) Если фистула коронарной артерии сочетается с фистулой коронарной артерии, если фистула имеет значительный шунт и не может быть устранена интервенционными методами, следует выбрать операцию и одновременное шунтирование коронарной артерии.
2, Хирургические противопоказания
① Диффузное или тонкое заболевание коронарных артерий при отсутствии выбора сосудов для шунтирования. Это заключение требует большого опыта в коронарной хирургии, особенно в случаях дистальной стройности, где эффект неадекватной коронарной перфузии должен рассматриваться в сочетании с положительной и отрицательной перфузией.
② Отсутствие альтернативных материальных сосудов для шунтирования. Обычно на выбор предлагаются двусторонние внутренние маммарные артерии, двусторонние лучевые артерии, двусторонние подкожные вены, а если вышеперечисленные сосуды недоступны, то на выбор предлагаются также желудочно-сальниковая артерия и двусторонние малые подкожные вены, и вероятность того, что они не будут доступны одновременно, очень редка. Если ни один из этих сосудов не доступен, или если общее количество мостов недостаточно, вариантом могут быть более последовательные анастомозы и Y-анастомозы. Также может быть рассмотрено применение артерии верхней брюшной стенки и вен верхней конечности. Теоретически можно взять любую артерию предплечья, но если тест Аллена окажется положительным, вместо нее можно использовать искусственный сосуд.
③ Общее состояние пациента плохое. Некоторые пациенты с ишемической болезнью сердца имеют длительное течение заболевания, с тяжелой сосудистой патологией, и пациент долгое время прикован к постели, находится в плохом общем состоянии, не может сидеть и передвигаться. Такие пациенты нуждаются в хорошей корректировке медикаментов и соответствующей физической нагрузке, а после периода восстановительных упражнений перед тем, как дать пациенту заключение.
④ Тяжелое функциональное нарушение других органов и органов. Постинсультная гемиплегия не является противопоказанием к операции, но в случае свежего инсульта рекомендуется дождаться стабилизации неврологических симптомов, что обычно должно составлять более одного месяца, предпочтительно более трех месяцев, перед проведением операции шунтирования коронарных артерий. Преходящая ишемическая атака (ТИА) обычно не имеет существенных последствий, и операция может быть назначена через несколько дней. Кома является противопоказанием к операции.
Пациенты с почечной недостаточностью и уремией должны быть обсуждены с нефрологическим отделением. Если пациент стабильно находится на диализе, шунтирование может быть проведено, с одним диализом перед операцией. Если пациенту была проведена пересадка почки, функция почек стабильна и не является противопоказанием к операции.
Дыхательное шунтирование
В настоящее время мы смотрим на Po2 и Pco2 и на то, есть ли у пациента респираторные симптомы. Предшествующая дыхательная недостаточность является абсолютным противопоказанием к операции. Если у пациента нет респираторных симптомов, мы обычно требуем Po2 60 мм рт. ст. или более и Pco2 менее 45 мм рт. ст. Предел Po2 установлен на уровне 55 мм рт. ст., это мой личный опыт, единого стандарта не существует. Если нет истории профессиональных заболеваний, Pco2 не должно быть больше 45 мм рт. ст., что является более чувствительным показателем. Мы проводили Pco2 до 55 мм рт. ст. у отдельных шахтеров, но в целом, если Pco2 повышено, это требует тщательного рассмотрения, выше 50 мм рт. ст. мы обычно не рассматриваем хирургическое вмешательство и при необходимости можем сочетать его с функциональными легочными тестами.
Не существует стандарта, определяющего, в какой степени нарушение функции печени является противопоказанием к операции, и обычно для обсуждения этого вопроса необходимо проконсультироваться с гепатологом.
Не существует критериев того, в какой степени нарушение функции печени является противопоказанием к операции.
6. Если пациент и его семья не согласны на операцию.
3. Хирургический подход
Традиционная экстракорпоральная КАБГ по-прежнему выполняется с помощью срединного стернального разреза. Второй подреберный разрез в нижней части грудины, хотя и возможен у некоторых пациентов, значительно увеличивает сложность процедуры. Разрез делается примерно на 1 см ниже верхней стернальной ямки и примерно на 2-4 см ниже глабеллы, кожа надрезается, а кожные ткани и фасции грудной стенки рассекаются электрокоагуляционным ножом. Стернотомия редко отклоняется в любую сторону, если в качестве нижнего ориентира используется линия между стернальной ямкой и грудиной, а в качестве верхнего — верхний ориентир. После стернотомии костный мозг осторожно останавливается костным воском или гемостатической марлей.
В этот момент целесообразно наложить небольшой стернальный ретрактор, рассечь тимическую ткань, полностью обнажить перикард перед восходящей аортой и отделить ее вверх до внутренней полой вены. Если тимической ткани слишком много для хирургического обнажения, можно выполнить частичное иссечение. Мы обычно рассекаем перикард для исследования коронарных артерий, особенно передней нисходящей ветви, перед тем как взять внутреннюю маммарную артерию. Если сосуд плохо визуализируется на предоперационной визуализации, трудно определить, можно ли его обойти до операции, и необходимо провести соответствующую разведку, чтобы определить, сколько мостов и какой длины сосуды необходимы. Принцип проведения разведки заключается в том, что она не оказывает существенного влияния на артериальное давление пациента, не вызывает острых явлений, таких как ишемия у пациента, и в основном определяет количество обходных путей.
Целесообразно начинать процедуру с одновременного забора лучевой артерии и подкожной вены. Выделение внутренней маммарной артерии начинается после того, как коронарные сосуды были исследованы после рассечения перикарда.
Если перфузиолог находится на одной стороне с хирургом, линия экстракорпорального кровообращения планово помещается на стол перед вскрытием грудной клетки, если перфузиолог находится на противоположной стороне от хирурга, линия экстракорпорального кровообращения помещается на стол после взятия лучевой артерии, если берется левая лучевая артерия, и перед вскрытием грудной клетки, если лучевая артерия не берется. В качестве рутинной подготовки также рекомендуется присоединить внутрисердечный дефибриллятор до вскрытия грудной клетки и зафиксировать правую стерильную хирургическую простыню первого ассистента.
Гепарин 3 мг/кг вводят внутривенно, когда проксимальная свободная левая внутренняя маммарная артерия почти завершена, и измеряют ACT в течение 5 минут, обеспечивая значение ACT 480 секунд или более перед отведением экстракорпорального кровообращения (у пациентов, которым перед забором крови вводили внутривенно пептидазу, значение ACT, необходимое для отведения, должно быть скорректировано в соответствии с используемым инструментом и методом).
После выделения внутренней грудной артерии установите большой стернальный ретрактор и оттяните верхний и правый перикард, чтобы обнажить корень аорты и правое предсердие; левый перикард не требует особого оттягивания. Корень аорты делается как можно ближе к верхней части в виде двойной сумочки, около корня — в виде одинарной сумочки, а большая сумочка делается на поверхности правого предсердия латеральнее правой ушной раковины для введения аортального протока, протока для перфузии жидкости для остановки корня аорты и венозного ятрогенного протока соответственно.
Проверьте длину и качество лучевой артерии, взятой перед пересадкой, проверьте наличие мест кровотечения, перевяжите ветви и наложите кошельковый шов проленом 7/0 на место разрыва. Проверьте адекватность кровотока в левой внутренней грудной артерии. В идеале кровоток во внутренней грудной артерии должен достигать прямолинейного выброса. Если скорость кровотока неудовлетворительна, есть три пути решения проблемы: во-первых, снова понаблюдайте за кровотоком после перевода его в экстракорпоральную циркуляцию. Во-вторых, если кровоток неудовлетворительный, убедитесь, что нет проблем с одним из дистальных сосудов, и выполните свободную внутреннюю маммарную артерию. В-третьих, если не удается определить, есть ли проблема с самим сосудом, или если определяется, что проблема есть, его выбрасывают. Если внутренняя грудная артерия хорошего качества, перикард следует рассечь вблизи ЛАД и отделить вверх по левой плевре до верхнего конца левой внутренней грудной артерии, что позволит левой внутренней грудной артерии пройти плоско за пределами левой плевры до ЛАД.
Запустите экстракорпоральное кровообращение, поддерживайте температуру 32-34°C, остановите аппарат искусственной вентиляции легких после полного потока, эвакуируйте сердце и проведите поверхностное исследование сердца. <Дооперационная коронарная ангиограмма используется для исследования толщины сосуда, подлежащего шунтированию, локального наличия тромбоцитов и кальцификатов, внешнего вида дистальных сосудов, выбора подходящего места анастомоза, сравнения с предоперационной коронарной ангиограммой и маркировки локального эпикарда циркулярным ножом 15 калибра. Следует определить количество обходных ветвей и оценить адекватность длины взятого сосуда. Исследование сосудов обычно должно быть завершено до остановки сердца. После остановки сердца коронарная артерия сдувается и становится бледной, что не способствует исследованию и при неопытности может быть легко принята за артерию.
Перед блокадой восходящей аорты я лично регулярно изолирую пространство главной легочной артерии и накладываю блокирующий пинцет. На поверхность тела сердца не кладется ледяная стружка или ледяная вода, корень аорты перфузируется жидкостью для остановки сердца, и после перфузии начинается наложение первого частичного анастомоза мостовидного сосуда.
Обычная последовательность шунтирования обычно выполняется сначала с системой RCA, наиболее часто выбираемой частью является PDA. 2-3 куска влажной марли помещают у основания сердца так, чтобы диафрагма была отклонена вверх, параллельно верхней части PDA, и кусок влажной марли помещают близко к месту преанастомоза, при этом четыре пальца правой руки первого ассистента надавливают на марлю, а кончики пальцев приближают к нижнему краю марли для получения хорошей визуализации.
Эпикард зажимается с обеих сторон сосуда перед процедурой и первым помощником, и эпикард рассекается циркулярным ножом №15 до поверхности сосуда, обнажая только переднюю стенку сосуда, а не боковую, так как это может легко привести к травме, а слишком сильное освобождение может также привести к искажению анастомоза, как показано на рисунке.
После освобождения сделайте небольшой разрез в передней стенке коронарным ножом (стараясь не проколоть заднюю стенку коронарной артерии, особенно в случае мелких коронарных артерий), разрежьте расширенный разрез вверх и вниз щипцами Порттса до 4-6 мм, закрепите трансплантат на влажной марле у нижнего края грудного разреза маленькими полосками щипцов и начинайте наложение анастомоза.
Анастомоз выполняется путем наложения контр-иглы на конец сосуда трансплантата (условное обозначение RA). Второй стежок накладывается на пятке конца РА снаружи внутрь и на вершине соответствующего проксимального коронарного разреза изнутри наружу; третий стежок накладывается на левой стороне пятки РА и на правой стороне коронарного разреза, швы накладываются одновременно. После закрытия первых трех швов шов затягивается, и РА помещается под коронарный сосуд.
Правая сторона первоначальной линии анастомоза по-прежнему используется, и РА сшивается снаружи внутрь и изнутри наружу коронарной артерии, при этом последние несколько оставшихся швов используются для обратного хода шва на другом конце, а гепариновый солевой раствор или гепаринизированная кровь вводятся в просвет для выпуска воздуха перед завязыванием узла.
Ключом к анастомозу гиральной ветви является хорошая экспозиция. На основание сердца следует положить достаточное количество влажной марли, чтобы апикальная часть сердца была приподнята вверх, а тупые краевые ветви, даже у левой атриовентрикулярной борозды, можно было лучше обнажить, прижав сердце сбоку влажной марлей. Рассечение и вскрытие коронарной артерии выполняются так же, как и для ветви PDA, и последовательность наложения анастомотических швов также такая же, как и для ветви PDA, но из-за относительно плохой экспозиции легко возникают такие ошибки, как наложение швов на заднюю стенку и разрыв стенки сосуда, чего следует избегать.
Существует много общего между анастомозом промежуточной, диагональной и передней нисходящей ветвей, которые описаны здесь вместе.
Первые три шва мостового сосуда и коронарной артерии вводятся так же, как PDA и OM, но следующий анастомоз выполняется путем переключения другого конца линии анастомоза, сначала со стороны коронарного сосуда внутрь, а со стороны мостового сосуда внутрь, переворачивания носка, а затем завершения оставшейся части анастомоза другим швом.
Мой метод для анастомоза LAD с использованием внутренней грудной артерии заключается в рассечении более длинного сосуда у анастомоза LIMA, с рассечением избыточного конца, фасциальным анализом сосуда и наложением его на дистальный конец анастомоза, с тремя фиксированными швами на дистальной и проксимальной сторонах анастомоза. Это более необычная часть моего анастомоза. У этого анастомоза есть много преимуществ, которые можно оценить со временем при его применении.
В начале наложения анастомоза LIMA — LAD анастомоз обычно согревается, а после завершения наложения анастомоза LIMA — LAD открывается восходящая аорта, что позволяет сердцу возобновить биение. <После возобновления сердцебиения на корень аорты накладывается зажим боковой стенки и выполняется проксимальный анастомоз. После завершения проксимального анастомоза можно возобновить дыхание, экстракорпоральное кровообращение постепенно прекращается, а гепарин нейтрализуется.
4. Остановка кровотечения и закрытие грудной клетки
После проверки анастомоза и открытия мостовидного сосуда можно частично закрыть перикард. Закрытие перикарда начинается с верхнего конца и постепенно опускается к середине правого желудочка. Как правило, первый шов на верхнем конце должен быть швом перикардиального края, а ниже, в зависимости от ситуации, закрывается перикард или свободные ткани вне перикарда, так что перикард может быть частично закрыт для защиты мостовидного сосуда без влияния на наполнение сердца.
Гемостаз должен быть полным, особенно в ложе внутренней грудной артерии. После завершения гемостаза перед сердцем устанавливают два медиастинальных дренажа (один в средостении и один в грудной клетке, если разорвана одна сторона плевры). Могут быть установлены эпикардиальные кардиостимуляторы.
Для закрытия грудины у взрослых я придерживаюсь правила наложения не менее шести проволок, затем 1/10 кг в зависимости от веса пациента; две проволоки накладываются выше угла грудины, остальные — ниже, хорошая фиксация уменьшает осложнения при разрезе.
Два слоя (2/0) рассасывающихся швов накладываются на мышцы передней грудины, фасцию и подкожную клетчатку, и один слой (4/0) внутрикожных рассасывающихся швов.