Инфаркт миокарда вызывается закупоркой коронарных артерий, в результате чего миокард, снабжаемый коронарными артериями, быстро подвергается ишемии, повреждению и некрозу. Затем на ЭКГ появляется соответствующий ряд изменений в группах волн Т, ST-сегментов и QRS. Именно поэтому ЭКГ имеет особое значение в диагностике инфаркта миокарда, причем у подавляющего большинства пациентов выявляются значительные и специфические изменения, но у небольшого числа пациентов по разным причинам могут возникать кратковременные трудности в диагностике.
I. Выявление инфаркта миокарда передней перегородки и передней стенки
(a) Изменение последовательности деполяризации желудочков
1. Полная блокада ветви левого пучка (БЛНП): 1) При БЛНП, поскольку деполяризация перегородки происходит справа налево, в правых передних отведениях может не быть волны r, а только волна QS; в то же время при БЛНП могут возникать вторичные изменения ST-T, так что ST в отведениях с формой волны QS повышается, а ST в отведениях с формой волны QS повышается. Эти изменения легко ошибочно диагностировать как острый инфаркт миокарда передней перегородки. Если эти изменения распространяются на отведения V5 и V6, то диагноз острого обширного инфаркта миокарда передней стенки, скорее всего, будет ошибочным. Ключевым моментом дифференциации является расширение волн QRS во всех отведениях при КЛБВ и появление типичной картины КЛБВ без динамических изменений ST-T (отсутствие развития острого инфаркта миокарда). Ключевым моментом для дифференциации КЛББ в сочетании с инфарктом миокарда передней перегородки является то, что при КЛББ волны QS появляются только в отведениях Vl и V2, но не в V3. Если волны Q также присутствуют в V3, то говорят о КЛББ в сочетании с инфарктом миокарда передней перегородки.
2. Блокада левой передней ветви (БЛПВ): БЛПВ иногда может маскировать проявления инфаркта миокарда, например, в некоторых случаях в прекордиальных отведениях могут появляться qrS-волны или qRS-волны, то есть qRS-волны или qRS-волны в отведениях V1 и V2. Как отличить БЛПВ от инфаркта миокарда передней перегородки при их сочетании — также важная тема исследований в области электрокардиологии. V2 проявляется в виде волн qRS или qS, а продолжительность q-волн обычно не превышает 0,02 секунды. Если трассировка поднята на один межреберный интервал (в 3-м межреберном промежутке), вероятность появления q-волн увеличивается; если трассировка опущена на один межреберный интервал (в 5-м межреберном промежутке), q-волны не должны проявляться.
3. Блокада ветви правого пучка (БПВП): при БПВП волна QR (или Qr) может иногда появляться в отведениях III и aVF правого желудочка вместо первоначальной волны rsR’, что может быть ошибочно диагностировано как инфаркт миокарда передней перегородки; это изменение обычно наблюдается при острой перегрузке правого желудочка и возникает по тому же механизму, что и аномальная волна Q, наблюдаемая при острой легочной болезни сердца. Ключевым моментом дифференциации является то, что при чистом RBBB волны в правых прекордиальных отведениях редко наблюдаются в отведениях V2 и слева. Если волны QR присутствуют в центральных прекордиальных отведениях (V2 или даже V3 или V4), это говорит в пользу переднего интервала или инфаркта миокарда передней стенки. Или предсуществующий RBBB в сочетании с инфарктом миокарда переднего интервала или передней стенки.
4. Синдром предвозбуждения (W-P-W): при W-P-W из-за наличия аномальных проводящих пучков в предсердиях желудочки могут возбуждаться преждевременно. Если местом преждевременного возбуждения является правый желудочек (тип B W-P-W), вектор возбуждения направлен влево и назад, а волны QS могут появляться в правых передних отведениях, что напоминает инфаркт миокарда передней стенки. Если инфаркт миокарда происходит в то же время, то аномальные Q-волны и изменения ST-T могут быть замаскированы картиной W-P-W, и в этом случае диагноз инфаркта миокарда может быть поставлен только при исчезновении картины W-P-W (например, когда W-P-W появляется периодически) или на основании других клинических проявлений.
(ii) Гипертрофия желудочков
1. При гипертрофии левого желудочка волны QS могут появляться в отведениях V1 — V3, но не должны присутствовать в отведениях V4 и I и aVL. Если есть волны QS в отведениях V4, I и aVL, это свидетельствует о гипертрофии левого желудочка в сочетании с инфарктом передней стенки.
2. При гипертрофии правого желудочка Q-волны могут иногда появляться в отведениях V2 — V3, но QS-волны обычно не появляются в отведении V4 при гипертрофии правого желудочка, а гипертрофия правого желудочка часто сопровождается отклонением электрической оси вправо; поэтому гипертрофия правого желудочка с отклонением электрической оси влево и QS-волны в V4 также свидетельствуют о гипертрофии правого желудочка в сочетании с инфарктом миокарда передней стенки.
3. Частота аномальных Q-волн при гипертрофической кардиомиопатии составляет от 41% до 56% и часто наблюдается в отведениях V1 — V4. Характер Q-волн при гипертрофической кардиомиопатии разнообразен, в основном они глубокие и узкие, не более O.04s, напоминают ивовый лист, у некоторых есть следы среза или грубые запинки, или даже причудливый W-образный рисунок. При гипертрофической кардиомиопатии волны Т часто вертикальны в отведениях с паттернами QS, QR или W, а направления волн Q и Т разделены, тогда как в отведениях, связанных с инфарктом миокарда, волны Т обычно глубоко инвертированы и симметричны в нисходящих и восходящих отведениях. (iii) Отведения с Q-волнами при гипертрофической кардиомиопатии часто сопровождаются вертикальными Т-волнами, редко с подъемом сегмента ST, а в редких случаях, когда есть подъем сегмента ST, амплитуда подъема стабильна во времени, без динамических изменений, характерных для инфаркта миокарда.
(iii) Острый миокардит
На ЭКГ при трансмуральном некротизирующем миокардите могут наблюдаться патологические Q-волны, которые могут отражать временную потерю функции миокарда (электростаз миокарда) или быть проявлением некроза или фиброза миокарда. Вирусные инфекции также могут вызывать окклюзию коронарных артерий вследствие коронарного артериита. Тяжелый острый миокардит может демонстрировать картину обширного повреждения миокарда, с низкой амплитудой R-волны и изменениями ST-T в большинстве отведений, а также патологическими Q-волнами и элевацией ST-сегмента, которые в основном носят преходящий характер. Разница в том, что при остром миокардите аномальные Q-волны наблюдаются в нескольких отведениях, тогда как при остром инфаркте миокарда аномальные Q-волны наблюдаются в соответствующих отведениях. ②Q-волны при инфаркте миокарда, как правило, постоянные, в то время как при остром миокардите они в основном преходящие. (iii) Сопутствующие изменения ST-T при остром инфаркте миокарда часто имеют регулярный характер с миграцией во времени, тогда как при остром миокардите эта закономерность не очевидна, и элевация сегмента ST не возникает даже до тех пор, пока Q-волны полностью не разовьются и не перестанут прогрессировать.
(iv) Физиологические или позиционные
1, неправильно расположенные электроды в грудных отведениях, обратные связи в отведениях от конечностей, нормальные изменения в отведениях aVL в паттерне QS или Qr.
2, левосторонний пневмоторакс с низким напряжением в отведениях V1 — V4, слабым развитием R-волны, QS паттерном в правых и средних грудных отведениях, иногда отсутствием R-волны в V1 — V6, похожим на обширный инфаркт передней стенки, и неспецифическим слабым уплощением или инверсией T-волны в прекордиальных отведениях с правосторонней электрической осью. Основным отличительным моментом является то, что при левостороннем пневмотораксе вышеуказанные изменения ЭКГ проявляются в положении лежа, когда пациент находится в положении сидя или стоя, сердце близко к грудной стенке, напряжение повышается и могут появляться R-волны, или ЭКГ приходит в норму после вентиляции легких.
3. При хронической эмфиземе волны QS могут появляться в отведениях V1, V2 и даже V3 — V6, а волны Т могут быть вертикальными или инвертированными. Пациент с эмфиземой часто имеет низкий вольтаж, легочные P-волны, инвертированные VavL, глубокие S-волны в Vs-V6 и волны QRS с вертикальным или правым отклонением электрической оси, тогда как при инфаркте электрическая ось отклонена влево, PavL — вертикально, а волны QRS в отведениях, связанных с инфарктом, имеют тип Qr или QS. Если амплитуда R-волн в прекордиальных отведениях снижена или если V1-V6 имеют форму QS, ЭКГ можно нормализовать, если сместить прекордиальные отведения вниз на одну межреберную трассировку. Повышение сегмента ST с инверсией волны T вправо характерно для инфаркта миокарда. В отличие от этого, при эмфиземе нет характерного паттерна эволюции волны ST-T.
2. Идентификация инфаркта миокарда нижней стенки
1. У нормального человека могут быть волны QS, QR или Qr в отведениях III и aVF, и, подобно инфаркту миокарда нижней стенки, их возникновение связано с положением сердца. Когда верхушка сердца смещается вперед, потенциал на задней базальной поверхности сердца (в виде волн Qs или QR) может передаваться на левую ножку, что приводит к такому изменению формы волны в вышеупомянутых отведениях. Эти изменения формы волны уменьшаются или даже полностью исчезают, особенно когда диафрагма опускается при выдохе или когда субъект находится в лежачем положении. Однако при инфаркте миокарда нижней стенки аномальные Q-волны в отведениях III и aVF также могут изменяться в ответ на изменение дыхания или положения тела, поэтому нормальную вариацию нельзя отличить от инфаркта миокарда нижней стенки на этом основании. Ключевые моменты дифференциации: ①Q-волны на отведении II у нормальных людей остаются нормальными, если появляются аномальные Q-волны, то имеет место инфаркт миокарда нижней стенки. ②Если динамические изменения ST-T присутствуют во II, III и aVF, диагноз инфаркта миокарда нижней стенки может быть подтвержден. При инфаркте миокарда нижней стенки, поскольку начальный вектор постоянен, в отведениях aVR часто отсутствуют волны rS, но есть волны QS, QR или Qr. При инфаркте миокарда нижней стенки, поскольку начальный вектор часто направлен вверх, в отведениях aVR могут появляться волны rS, но обычно отсутствуют волны QR или Qr, если нет повреждения миокарда передней стенки.
2. W-P-W типов А и В, если векторы предвозбуждения желудочков направлены вверх, все они могут представлять ЭКГ-волны, похожие на таковые при инфаркте миокарда нижней стенки в отведениях II, III и aVF. Ключевой момент дифференциации: когда W-P-W является QS или QR в отведениях II, III, aVF, его Т-волна всегда вертикальная или изотоническая; инвертированная Т-волна свидетельствует о сопутствующей ишемии миокарда нижней стенки.
3. Дифференциация между ЛАГ и инфарктом миокарда нижней стенки; при ЛАГ Т-волна вертикальна в отведениях II, III и aVF, поскольку вектор QRS во фронтальной плоскости направлен влево, а вектор Т направлен вниз, что может скрыть инверсию Т-волны, которая должна иметь место при ишемии нижней стенки. Точки дифференциации: только ЛАГ и ЛАГ в сочетании с инфарктом миокарда нижней стенки труднее отличить друг от друга на ЭКГ. Если форма волны qRS присутствует в отведениях, отражающих нижнюю стенку, а волна Т инвертирована, диагноз ЛАГ в сочетании с инфарктом миокарда нижней стенки подтверждается.
4. При БКРС и инфаркте миокарда нижней стенки волна QR (или Qr) может появиться в III, aVF вместо исходной волны rSR’ при БКРС. Механизм: Это тот же механизм, что и аномальные Q-волны, наблюдаемые при острой легочной болезни сердца (связанные с повышенной нагрузкой на правый желудочек и транспозицией сердца по часовой стрелке). Дифференциальная точка: Хотя при простом RBBB иногда могут присутствовать QR-волны в отведениях III и aVF из-за острой перегрузки правого сердца, QR-волны не должны присутствовать в отведении II при инфаркте миокарда нижней стенки. Поэтому наличие QR-волн в отведениях II, III и aVF подтверждает наличие инфаркта миокарда нижней стенки.
5. У некоторых пациентов с хронической эмфиземой могут наблюдаться волны QS в отведениях II, III и aVF. Ключевой момент дифференциации: если имеется отклонение электрической оси влево, то это чаще всего свидетельствует о сопутствующей ишемической болезни сердца или инфаркте миокарда.
6. Дифференциация асимметричной гипертрофической кардиомиопатии (IHSS) от инфаркта миокарда нижней стенки: IHSS может напоминать инфаркт миокарда нижней стенки по наличию волн QS, QR или Qr в одном или нескольких отведениях от нижней стенки. Механизм: вероятной причиной этих инфарктоподобных паттернов миокарда является утолщение перегородки, увеличение вектора деполяризации и удлинение времени деполяризации, что может привести к появлению глубоких Q-волн в отведениях от нижней стенки. Если Q-волна широкая или тангенциальная, или если имеется инверсия Т-волны в отведении, где присутствует Q-волна, это с большей вероятностью подтверждает инфаркт миокарда нижней стенки.
7. Дифференциация острой легочной болезни сердца (легочной эмболии) от инфаркта миокарда нижней стенки: после легочной эмболии в отведениях от конечностей могут появиться SI, QⅡQⅢTⅢ. Это внезапное появление S-волн в отведении I (как часть RS или rS-волн) и Q-волн и ST-T изменений в одном или нескольких отведениях в III и aVF, круто напоминающих острый инфаркт миокарда нижней стенки. Механизм, тромбоэмболия легочной артерии вызывает транспозицию по часовой стрелке, что приводит к дилатации правого предсердия и правого желудочка. Дифференциальные точки: SI, QII и TIII трудно отличить от инфаркта миокарда нижней стенки. В целом, аномальные Q-волны не появляются на отведении II при острой легочной болезни сердца; они часто присутствуют при инфаркте миокарда нижней стенки. Кроме того, волна rS на aVR подтверждает инфаркт миокарда нижней стенки, в то время как волны qR или QR на aVR чаще наблюдаются при остром легочном пороке сердца. При инфаркте миокарда нижней стенки начальный вектор деполяризации желудочков направлен вверх. Это приводит к появлению волны r на отведениях aVR, формируя форму волны rS или RS, тогда как при острой легочной болезни сердца волна Q в отведениях III и aVF обусловлена изменением положения сердца, вектор деполяризации нижней стенки не теряется, и во фронтальной плоскости начальный вектор деполяризации желудочков обычно направлен вправо, а конечный вектор направлен вверх и вправо, таким образом, появляется волна qR или QR на отведениях aVR, которая не проявляется как волна rs.
3. Выявление инфаркта миокарда с высокой боковой стенкой
1. Выявление волн QS или Qr на отведениях aVL у нормальных людей и при инфаркте миокарда с высокой боковой стенкой; при вертикальном положении сердца отведения aVL направлены к основанию сердца, таким образом прослеживается волновая форма полости левого желудочка (волна QS); при апикальной транспозиции отведения aVL могут быть направлены к задней стенке сердца и появляются волны Qr. Дифференциальные точки: Если волны Q одновременно присутствуют в отведениях aVL, I и V5, это свидетельствует в пользу инфаркта миокарда с высокой боковой стенкой. Кроме того, инвертированная волна P в aVL также свидетельствует об инфаркте миокарда высокой боковой стенки.
2. Дифференциация гипертрофии левого желудочка от инфаркта миокарда с высокой боковой стенкой: При гипертрофии левого желудочка большинство волн QS в правых прекордиальных отведениях появляются только в отведениях V1 и V2 и редко возникают в отведении V3, гораздо реже распространяются на отведения V4, V5 и aVL и I. Если аномальные волны Q появляются в I, aVL, V4 и V5, это свидетельствует об инфаркте миокарда с высокой боковой стенкой. <При гипертрофии правого желудочка QS (или rS-волны) могут появляться в отведениях I и aVL и напоминать инфаркт миокарда с высокой боковой стенкой из-за значительного преобладания вектора деполяризации правого желудочка.
4. Идентификация инфаркта миокарда ортопостернальной стенки
1. Дифференциация блокады ветви правого пучка (БПВП) от инфаркта миокарда ортопостернальной стенки При БПВП может наблюдаться высокая и тангенциальная волна R в правых прекордиальных отведениях, похожая на инфаркт миокарда ортопостернальной стенки. Основной момент дифференциации: инфаркт миокарда ортопостернальной стенки часто сосуществует с инфарктом миокарда нижней или высокой боковой стенки, поэтому наличие высоких, тангенциальных R-волн в правых прекордиальных отведениях вместе с аномальными Q-волнами в отведениях II, III, aVF или отражающих боковую стенку является инфарктом миокарда ортопостернальной стенки.
2. Тип W-P-WA, V1 может появляться с высокими и широкими R-волнами, что можно спутать с инфарктом миокарда ортопостериорной стенки. Дифференциальные признаки: В дополнение к особенностям ЭКГ типа W-P-W, ортопостериорная стенка часто встречается в сочетании с инфарктом миокарда нижней и высокой боковой стенки, и существуют соответствующие характерные ЭКГ, помогающие в дифференциации.
3. Дифференцировать гипертрофию правого желудочка от инфаркта миокарда с ортопостериорной стенкой часто трудно только по обычной ЭКГ, но следующие моменты могут помочь определить это: гипертрофия правого желудочка часто предполагается по отклонению вправо передней оси QRS. И наоборот, у пациентов с ортопостериорным инфарктом миокарда 80% имели фронтальную ось 740-1100; только 28% показали такое изменение при гипертрофии правого желудочка.