Комитет NCCN по раку легких обновляет свои рекомендации не реже одного раза в год. Последняя редакция рекомендаций по NSCLC была выпущена в сентябре этого года, и здесь представлены основные обновления и содержание за 2015 год.
Факторы риска
Курение, история болезни легких, история рака, семейная история рака легких, история канцерогенного воздействия (например, мышьяк, хром, никель, дизельное топливо, асбест, кадмий, бериллий, кремний).
Классификация и прогноз
Немелкоклеточный рак легких классифицируется как несквамозный (аденокарцинома, крупноклеточная карцинома и другие виды рака легких) и сквамозный. Хорошие прогностические факторы включают: раннюю стадию при постановке диагноза, оценку PS от 0 до 2 баллов, потерю веса не более 5%, женский пол.
Маркеры, предсказывающие эффективность лечения: слияние генов ALK, мутации EGFR, а также мутации HER2 BRAFV600, перестройки генов ROS1 и RET, амплификация гена MET.
Прогностический маркер: ген KRAS, плохой прогноз у пациентов с мутациями, также предполагается отсутствие пользы от комбинированной химиотерапии цисплатин + винкристин и терапии EGFR TKI.
1. мутации EGFR
До 50% у азиатов, чаще всего делеция экзона 19 и мутация экзона 21 L858R, чувствительны к ТКИ, таким как эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб, рекомендуются для лечения в первой линии. Тестирование на мутацию EGFR рекомендуется при несквамозном НСКЛК, NOS.
2. перестройка ALK
В 2-7% случаев NSCLC имеется ALK-перестройка, предпочтительно рекомендовать ALK-тестирование в небольших биоптатах, некурящим, при смешанной гистологии или несквамозных изменениях. Кризотиниб используется в качестве первой линии/последующей терапии при раке легких с ALK-экспрессией и должен быть отменен в случае развития угрожающей жизни пневмонии. Церитиниб используется после прогрессирования или непереносимости терапии кризотинибом.
3. мутации KRAS
До 25% пациентов в североамериканской популяции имеют мутации KRAS, которые чаще встречаются у курильщиков. Люди с мутациями KRAS имеют более короткую выживаемость, чем люди без мутаций, и не эффективны против терапии EGFR-TKI.
Лечение
1. Хирургия
Хирургическое вмешательство является лучшим вариантом лечения для пациентов на I/II стадиях, а также может быть целесообразным при некоторых видах рака легких с поражением верхнего легочного ствола и грудной стенки. Хирургическая резекция предпочтительнее лучевой терапии, а рукавная лобэктомия предпочтительнее пневмонэктомии.
Сублобарная резекция может быть вариантом для тех, кто не подходит для лобэктомии, имеет периферический узел менее 2 см и не имеет признаков высокого риска развития рака, и чья резекция должна обеспечить край более 2 см.
При правостороннем раке легкого следует удалять лимфатические узлы в пунктах 2R, 4R, 7 и 8, а при левостороннем раке легкого — в пунктах 4L, 5, 6, 7, 8 и 9.
Пациенты с IIIA N2 должны быть тщательно оценены предоперационно на предмет пригодности к операции, а пациенты, отвечающие критериям для хирургической резекции, могут быть пролечены с помощью торакоскопической лобэктомии (VATS).
2. радиотерапия
Цель — локальный контроль опухоли и снижение токсических побочных эффектов, по пяти показаниям.
(1) Комбинация с химиотерапией для радикального лечения местно-прогрессирующего НСКЛК. III стадия — выполнима; потенциально резектабельные пациенты с IIIA — спорны.
(2) Куративное лечение ранней стадии РНКЛК, не подходящей для операции, с адъювантной химиотерапией после лучевой терапии при размере опухоли более 4 см.
(3) Дооперационная клиническая стадия I/II и послеоперационная патологическая стадия N2+ должны лечиться комбинацией радиотерапии и других видов лечения в зависимости от состояния края разреза; или дооперационный неоперабельный неоперабельный рак надлегочной борозды T3N0-1 должен лечиться предоперационной комбинацией радиотерапии и химиотерапии с последующей хирургической резекцией.
(4) Санационное лечение при местном рецидиве или метастазах.
(5) Паллиативное лечение неизлечимого НСКЛК для облегчения симптомов.
Дозы предоперационной, послеоперационной, радикальной и паллиативной радиотерапии различны, причем доза радиотерапии, обычно переносимая легкими до операции, выше, чем у послеоперационных пациентов, а общая доза радикальной радиотерапии составляет 60-70 Гр.
Стереотаксическая радиотерапия для пациентов с I стадией и T1-3N0M0, которые не являются кандидатами на операцию, также может быть использована для уменьшения количества метастазов и может сочетаться с таргетной терапией для пациентов с поздними ALK-перестройками и мутациями EGFR.
При единичных метастазах в головной мозг может быть проведена радиотерапия всего мозга/стереотаксическая радиохирургия после операции или радиотерапия всего мозга после стереотаксической радиохирургии или только стереотаксическая радиохирургия. При множественных метастазах в головной мозг стандартом лечения является радиотерапия всего мозга, а при небольших метастазах может быть рассмотрена стереотаксическая радиохирургия.
3. Системное лечение
Это включает химиотерапию и таргетную терапию.
Химиотерапию первой линии рекомендуется проводить не более четырех-шести курсов. Те, кто отвечает на лечение или у кого болезнь стабильна, могут быть переведены на поддерживающую терапию, но преимущества поддерживающей терапии не очевидны.
Обычно используемые целевые агенты включают бевацизумаб, эрлотиниб, афатиниб, кризотиниб, церитиниб, набумаб и рамолутумаб.
Бевацизумаб можно сочетать с химиотерапией, при несквамозном раке можно выбрать цисплатин + пеметрексед или бевацизумаб + химиотерапия; варианты для сквамозного рака включают гемцитабин + цисплатин, карбоплатин + паклитаксел, цисплатин + винкристин и т.д. Схемы, содержащие пеметрексед и бевацизумаб, обычно не рекомендуются для сквамозного рака.
При чувствительных к EGFR мутациях и перестройках ALK целевые методы лечения, такие как эрлотиниб, афатиниб и кризотиниб, доступны в качестве первой линии лечения и должны быть продолжены у большинства пациентов, которые прогрессируют, с добавлением местной или другой системной терапии по мере необходимости.
Кризотиниб показан при перестройках ROS1 и амплификации cMET в дополнение к перестройкам ALK; дарафениб и верофениб при мутациях BRAFV600E; трастузумаб и афатиниб при мутациях Her2; кабозантиниб при перестройках RET; и церитиниб для последующего наблюдения после прогрессирования терапии кризотинибом.
Поддерживающая терапия относится к системной терапии после химиотерапии первой линии при прогрессирующем НСКЛК и показана пациентам, ответившим на лечение или имеющим стабильное заболевание и хороший PS-статус. Варианты включают бевацизумаб (несквамозный NSCLC), пеметрексед (несквамозный NSCLC), бевацизумаб в комбинации с пеметрекседом (несквамозный NSCLC) или гемцитабином, а поддерживающая терапия цитотоксическими агентами не должна превышать 4-6 циклов. Препараты, используемые для перехода на поддерживающую терапию, включают пеметрексед (аденокарцинома), эрлотиниб (сквамозная), доцетаксел (сквамозная).
4. Выбор лечения
Настоятельно рекомендуется сначала определить пригодность пациента к операции.
Множественный рак легкого должен быть отмечен как множественный первичный или метастатический. Множественный первичный рак легкого считается множественным, если выполняются следующие критерии: разные гистологические типы; один и тот же гистологический тип, но без инвазии лимфатических узлов и без внелегочных метастазов. t2N0 Особенности высокого риска: плохо дифференцированная опухоль, >4 см, сосудистая инвазия, клиновидная резекция, грязная плевральная инвазия, неполная биопсия с иссечением лимфатических узлов.