Обзор туберкулеза брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, известный также как туберкулезный мезентериальный лимфаденит, вызывается инфицированием микобактериями туберкулеза. Он может быть первичным или вторичным по отношению к туберкулезной инфекции в других частях тела. Заболевание встречается преимущественно у детей и проявляется периодическими болями в животе и диареей, что может привести к истощению и образованию кишечных спаек. Эффективным является систематическое противотуберкулезное лечение.
Причины
Инфекция Mycobacterium tuberculosis может вызывать туберкулез мезентериальных лимфатических узлов. Это заболевание часто встречается у детей и подростков и подразделяется на первичное и вторичное, причем первичное часто связано с употреблением молока или молочных продуктов, зараженных туберкулезными палочками; вторичное встречается чаще, чем первичное, и в основном является следствием открытого туберкулеза легких или туберкулеза кишечника. Туберкулезный перитонит может быть вызван разрывом пораженных лимфатических узлов.
Патогенез
Заболевание наиболее часто встречается в детском возрасте и может быть первичным или вторичным по отношению к туберкулезу кишечника или легких. В первичных случаях бактерии чаще всего попадают в лимфатические узлы непосредственно через здоровую стенку кишечника, либо первоначальное поражение стенки кишечника полностью заживает. При вторичном туберкулезе в большинстве случаев наблюдаются видимые очаги в легких или кишечнике. Лимфатические узлы чаще всего поражаются в илеоцекальной области, в забрюшинном пространстве на медиальной стороне ободочной и восходящей кишки, а также в нижнем отделе брыжейки тонкой кишки. Иногда туберкулезное поражение может наблюдаться в лимфатических узлах верхней части брюшной полости. В зависимости от стадии заболевания пораженные лимфатические узлы могут быть остро увеличенными, казеозными, нагноительными, склеротическими и кальцифицированными. Некоторые кальцифицированные лимфатические узлы могут быть твердыми как камень и напоминать на рентгенограмме камни в почках или желчном пузыре, что часто требует проведения пиелографии или холангиографии для их выявления. В некоторых случаях казеозные или холодные абсцессы лимфатических узлов могут сливаться в образование размером с кулак, которое можно выявить только при открытом исследовании брюшной полости.
Симптомы
У пациента наблюдается постоянная лихорадка с низкой температурой, утомляемость и недомогание. В пупочной области или в правой нижней части живота часто отмечается постоянная неясная боль, иногда усиливающаяся в пароксизмах, а также может проявляться острой болью в животе, похожей на колику, сопровождающейся тошнотой, рвотой, может быть диарея или запор. При осмотре вокруг пупка или в левой верхней части живота или правой нижней части живота пальпируются увеличенные лимфатические узлы, отмечается давящая боль, что часто позволяет заподозрить острый аппендицит и провести операцию. При хроническом туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов могут возникать хронические токсические симптомы и недостаточность питания, проявляющиеся в виде длительной нерегулярной лихорадки с низкими цифрами, потери аппетита, истощения, анемии, утомляемости, диареи. Иногда пальпируются массивные увеличенные лимфатические узлы, которые относительно неподвижны и плохо поддаются надавливанию. Увеличенные лимфатические узлы могут сдавливать воротную вену, затрудняя рефлюкс, что приводит к асциту и варикозному расширению вен брюшной стенки; сдавливать нижнюю полую вену, вызывая отеки нижних конечностей; сдавливать пилорус, вызывая пилорическую непроходимость; сдавливать кишечник, вызывая неполную кишечную непроходимость. У взрослых клиническая симптоматика может отсутствовать, а пальпируемое образование в брюшной полости вокруг пупка обнаруживается как туберкулез лимфатических узлов при кесаревом сечении.
Обследование
1. скорость оседания эритроцитов
Скорость оседания эритроцитов обычно значительно ускоряется, что может быть использовано в качестве одного из показателей для оценки степени активности туберкулеза.
2. анализ крови
① Количество лейкоцитов в крови нормальное, лимфоциты повышены. ② Гемоглобин умеренно снижен.
3. белок плазмы
Почти у 20% хронических больных наблюдается гипопротеинемия.
4. Туберкулиновая проба
Туберкулиновая проба 1:10 000 положительна и имеет референсное значение.
5. Обзорная рентгенограмма брюшной полости
Рассеянные кальцифицированные тени в брыжейке, особенно кнаружи от конца подвздошной кишки.
6. Визуализация с бариевой мукой
При сочетании с туберкулезом кишечника видна кишечная тахикардия, сегмент поражения стимулируется к сокращению с плохим наполнением. При инвазии поражения в тонкую кишку при прохождении бариевой муки может возникнуть феномен провокации, усиливается динамика тонкой кишки, что приводит к феномену стеноза.
7. рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить туберкулезные очаги в легких.
8. Мазок и культура
Обнаружение антацидных бацилл из плазменной жидкости полости является важным средством диагностики туберкулеза, однако процент положительных результатов невысок — всего 20%～30%.
9. Тест на антитела к Mycobacterium tuberculosis
В прошлом антитела (PPD-IgG, PPD-IgM) определялись с помощью естественных антигенов, таких как PPD, с низкой чувствительностью и специфичностью. Благодаря получению очищенных или полуочищенных антигенов Mycobacterium tuberculosis, выявление специфических антител к Mycobacterium tuberculosis достигло значительного прогресса. В качестве очищенных антигенов обычно используют рекомбинантный туберкулиновый белковый антиген 38 кД.
10. иммуноферментный анализ (ИФА)
ИФА используется для выявления противотуберкулезных антител в сыворотке крови, спинномозговой жидкости и плазматической мембране больных туберкулезом, что может быть использовано в качестве вспомогательного диагностического показателя.
11. Метод иммуноэлектрофореза с ферментной связью (ИФА)
ИФА — иммунологический метод, сочетающий ИФА и электрофорез, является серологическим методом вспомогательной диагностики различных туберкулезных заболеваний.
12. Определение антигена микобактерий туберкулеза
Для выявления антигена M. tuberculosis в биологических жидкостях применяют ИФА, тест латексной агглютинации, тест обратной пассивной гемагглютинации и другие методы.
13. смешанная культура лимфоцитов + интерфероновый тест.
Диагностика
1. наличие в анамнезе употребления непастеризованного молока, контакта с туберкулезным больным или перенесенного туберкулеза.
2. Клинические признаки
Гастроинтестинальные симптомы и признаки: боль в животе, диарея или запор, образование в брюшной полости; симптомы туберкулезного отравления: лихорадка, ночная потливость, потеря аппетита, истощение. Противотуберкулезное лечение эффективно.
3. Туберкулиновая проба
Сильно положительная или другие иммунологические тесты положительные.
4. Рентгенологическое исследование
Казеозно-некротические поражения брыжейки.
5. Общий диагноз
Диагноз может быть поставлен на основании данных анамнеза о наличии туберкулеза, положительной туберкулиновой пробы, клинических симптомов, глубокой пальпации живота, ректального исследования и т.д. На рентгенограммах брюшной полости могут быть обнаружены кальцифицированные очаги, которые помогают подтвердить диагноз при хронической эволюции и повторных ухудшениях течения заболевания.
Дифференциальный диагноз
При проведении дифференциального диагноза следует учитывать хронический или острый аппендицит. По данным лечения детей с туберкулезом брыжеечных лимфатических узлов, наибольшее число из них ошибочно диагностированы как аппендицит, причем даже в течение 2-3 лет. Следующими по частоте причинами являются гепатит, неспецифический мезентериальный лимфаденит, энкопрез, аскаридоз и т.д. Кроме того, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит и образования в лимфатических узлах брюшной полости следует отличать от ограниченного илеита, лимфосаркомы и других опухолей брюшной полости.
Лечение
1. Принципы лечения
Необходимо обратить внимание на питание, употреблять пищу, содержащую больше белка, витаминов и железа. Лечение должно проводиться противотуберкулезными препаратами, в основном так же, как и при туберкулезном перитоните, и курс лечения должен составлять 1~1,5 года. Если увеличенные лимфатические узлы сдавливают внутрибрюшные органы и вызывают соответствующие симптомы, а лечение внутренними препаратами неэффективно, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства для устранения сдавливания. Лимфатические узлы с казеозным некрозом могут быть удалены путем удаления казеозного материала. Остальные лимфатические узлы, не вызывающие симптомов сдавления, как правило, не лечатся.
2. Противотуберкулезное лечение
Выбор противотуберкулезных препаратов: лечение туберкулезного мезентериального лимфита аналогично лечению туберкулеза других частей тела, однако курс лечения должен составлять от 1 до 1,5 лет. При лечении первых случаев предпочтение отдается препаратам первого ряда: стрептомицину, изониазиду, пиразинамиду и рифампицину. Для того чтобы задержать или предотвратить развитие лекарственной устойчивости, в настоящее время особое внимание уделяется комбинированной терапии 2-3 препаратами, при этом частота рецидивов составляет всего 3% после 6 месяцев комбинированного лечения рифампицином, изониазидом и стрептомицином. В случае вторичного туберкулезного мезентериального лимфаденита пациент может лечиться противотуберкулезными препаратами и выработать резистентность к препаратам первого ряда, поэтому можно рассмотреть возможность применения препаратов второго ряда, таких как этамбутол, этилтиоизофосфамид, канамицин, циклоспорин. Схема лечения: ① 2HSP/10HP; ② 2HSE/10HE. Как правило, в течение 1-2 недель после начала лечения самочувствие больного улучшается, повышается аппетит, температура тела и стул приходят в норму. Однако при несвоевременном лечении. Если течение заболевания уже находится на поздней стадии, то даже если проводится разумное и достаточное противотуберкулезное лечение, оно все равно не может предотвратить возникновение осложнений.
3. Симптоматическое лечение
(1) Диарея Можно использовать противодиарейные препараты, такие как монтелукаст, щелочной карбонат висмута (субкарбонат висмута).
(2) Боли в животе Дайте такие препараты, как белладонна и атропин, а в тяжелых случаях дайте жидкости и соли калия.
(3) Неполная непроходимость В дополнение к вышеуказанному симптоматическому лечению необходимо провести декомпрессию желудочно-кишечного тракта.
(4) Кесарево сечение
Это заболевание часто подозревают как острый аппендицит и проводят операцию. Интраоперационно можно обнаружить, что аппендикс в основном нормальный, но большинство брыжеечных лимфатических узлов увеличены, а в брюшной полости может быть небольшое количество жидкости. В это время аппендикс может быть удален обычным способом, один лимфатический узел может быть удален для биопсии, а брюшная полость может быть ушита без дренирования, и большинство пациентов могут быть вылечены.
Прогноз
Прогноз заболевания при агрессивном лечении благоприятный, так как казеозные поражения лимфатических узлов постепенно рассасываются, узлы кальцифицируются и спонтанно рассасываются. Хронические токсические симптомы могут сохраняться длительное время, прежде чем исчезнут. При казеозном некрозе и разжижении лимфатических узлов, прорыве их в брюшную полость или за пределы брюшной стенки с образованием свища в течение длительного времени этот случай называется мезентериальным туберкулезом, который в настоящее время встречается очень редко. При сочетании перитонита с туберкулезом кишечника прогноз находится в прямой зависимости от этих двух заболеваний.
Профилактика
1. контроль источника инфекции
(1) Основным источником туберкулеза являются больные туберкулезом. Если больные туберкулезом с положительной мокротой на ранней стадии получают разумную химиотерапию, то за короткое время количество туберкулезных бацилл в мокроте может уменьшиться или даже исчезнуть, и почти 100% из них могут быть вылечены. Поэтому раннее выявление больных, особенно бациллоположительных, и своевременное проведение разумной химиотерапии являются центральными задачами современной профилактики и лечения туберкулеза. Метод раннего выявления больных заключается в своевременном проведении рентгенографии грудной клетки и бактериологического исследования подозрительных больных.
(2) Снижение вероятности передачи туберкулеза Туберкулиноположительные пациенты являются основным источником передачи детского туберкулеза. Раннее выявление и разумное лечение туберкулиноположительных пациентов с мазками являются основополагающими мерами профилактики детского туберкулеза. Члены семей младенцев и детей раннего возраста с активной формой туберкулеза должны проходить детальное обследование (рентгенография грудной клетки, PPD и т.д.). Необходимо регулярно проводить медицинские осмотры персонала начальных школ и детских учреждений, чтобы своевременно выявлять и изолировать источники инфекции, что может эффективно снизить вероятность заражения туберкулезом детей.
(3) Популяризация вакцинации БЦЖ Практика доказала, что вакцинация БЦЖ является эффективной мерой профилактики детского туберкулеза. Вакцина БЦЖ может вводиться в один день с вакциной против гепатита В в неонатальном периоде.
2. Пресечь путь проникновения инфекции
Микобактерии туберкулеза передаются в основном через дыхательные пути, поэтому сплевывание запрещено. Мокрота, предметы повседневного обихода пациентов с положительной бактериальной реакцией и окружающие их вещи должны быть продезинфицированы и соответствующим образом обработаны. Дезинфекция помещений может проводиться с помощью ультрафиолетового излучения, пищевая посуда, используемая пациентами, может быть прокипячена, постельные принадлежности могут быть выставлены на солнечный свет, мокротоприемник и комод могут быть пропитаны 5%-10% лизолом; обычно в помещениях должна поддерживаться вентиляция и очистка воздуха, а купание и смена белья должны проводиться тщательно.
3. Защита восприимчивых людей
(1) Вакцинация БЦЖ — живая бактериальная вакцина, не обладающая патогенностью; после прививки в организм человека она может выработать специфический иммунитет против туберкулеза у тех, кто не инфицирован, степень защиты составляет около 80% и может сохраняться в течение 5-10 лет; прививки делаются в основном новорожденным и грудным детям, учащимся начальных и средних школ и университетов, а также лицам из числа этнических меньшинств, недавно прибывшим в город; однако иммунитет, вырабатываемый прививкой БЦЖ, является относительным, и его следует сочетать с другими мерами. Необходимо уделять особое внимание профилактическим мерам.
(2) Повышение способности противостоять инфекции и самозащиты, формирование правильных гигиенических и бытовых привычек, не курить, не злоупотреблять алкоголем, регулярно принимать ванну, обеспечивать достаточный сон, иметь сбалансированную диету и разумное питание, усилить физические нагрузки, не допускать простуды и гриппа, разумно использовать антибиотики; сократить контакты с больными туберкулезом, при посещении больных принимать меры предосторожности, например, надевать маску или с разрешения врача.
4. Профилактическая химиотерапия применяется в основном для следующих пациентов
① младенцы и дети младше 13 лет, не привитые БЦЖ и имеющие положительную туберкулиновую пробу; ② тесный контакт с больными открытой формой туберкулеза (в основном члены семьи); ③ туберкулиновая проба недавно превратилась из отрицательной в положительную; ④ туберкулиновая проба дает сильную положительную реакцию; ⑤ положительные по туберкулиновой пробе дети должны длительное время применять адренокортикотропный гормон или другие иммуносупрессивные препараты.