В условиях быстрого социально-экономического развития и повышения национального уровня жизни общество и семьи испытывают сильное желание знать больше о своем здоровье и проявляют беспрецедентную озабоченность и спрос на охрану здоровья. Одной из наиболее важных причин внезапной смерти является острое начало цереброваскулярного заболевания, включая церебральные аневризмы, церебральные артериовенозные мальформации, церебральный инфаркт, вызванный стенозом сонных и внутричерепных артерий, и церебральный венозный тромбоз, осложненный кровоизлиянием. Использование МРТ с высокой напряженностью поля и высокоскоростной спиральной КТ может обеспечить более точную диагностику и лечение цереброваскулярных заболеваний при инсульте, отличных от гипертензивного кровоизлияния в мозг, что дает возможность современной медицине эффективно вмешиваться в различные патологии инсульта.
Церебральные аневризмы
Церебральные аневризмы являются основным поражением при геморрагических цереброваскулярных заболеваниях, а риск более чем 30% смертности после кровоизлияния является фактором, имеющим большое клиническое значение в неврологии. По мере того, как общество становится более осведомленным о собственном здоровье, количество случаев внутричерепных аневризм, выявленных при общем осмотре, постепенно увеличивается; ежегодная частота кровоизлияний, наблюдаемых в ранее кровоточивших аневризмах, обычно считается равной 23-25%, в то время как ежегодная частота кровоизлияний в эти некровоточившие аневризмы обычно считается около 5-10% на 100 000. Хотя более агрессивное лечение этих бескровных аневризм, такое как хирургическое вмешательство или эмболизация, может принести пользу пациентам, поскольку устраняет потенциальный риск кровотечения, 1-5% риск осложнений, таких как интраоперационное кровотечение или инфаркт, который сопровождает лечение, делает неизбежным тщательное клиническое рассмотрение. Европейское и американское исследование показало, что из-за значительно повышенной вероятности кровотечения при церебральных аневризмах диаметром более 6 мм следует предложить хирургическое вмешательство или эндоваскулярную эмболизацию, даже если кровотечения не произошло. В Китае было замечено, что церебральные аневризмы не кровоточат, пока их размер не превысит 6 мм, и все больше случаев подтверждают, что обнаружение кровотечения в аневризмах размером менее 5 мм или даже в крошечных аневризмах диаметром менее 2,5 мм растет с каждым годом.
Поскольку большинство аневризм остаются в организме на всю жизнь, не представляя опасности, невозможно определить, когда у отдельного человека с аневризмой может произойти кровотечение; поэтому авторы предлагают два варианта ведения бессимптомных церебральных аневризм, обнаруженных случайно: в случаях, когда внутричерепного кровотечения не произошло, но аневризма растет неравномерно или даже имеет дочерние аневризмы, или связана с заболеваниями клапанов сердца, коронарных артерий и недостаточностью кровоснабжения головного мозга, что требует В случаях, требующих антикоагуляции и антитромбоцитарной агрегации, если врач, наблюдающий пациента, владеет навыками эмболизации, а в медицинском отделении, где лечится пациент, есть соответствующее медицинское оборудование и условия, следует как можно раньше выбрать менее инвазивный метод лечения — транскраниальную эмболизацию или даже краниотомию, чтобы устранить риск кровоизлияния в мозг, чтобы Цель — устранить риск церебрального кровоизлияния, улучшить качество жизни пациента и повысить безопасность лечения сосуществующих ишемических кардиальных и церебральных патологий.
Для людей с небольшими аневризмами и регулярным ростом, а также для тех, кто не может позволить себе профилактическое лечение, консервативное лечение с симптоматическим лечением и более строгими ограничениями в образе жизни является условным вариантом. Основным условием кровотечения при разрыве аневризмы являются аномальные гемодинамические изменения, требующие хорошего контроля кровяного давления в системе кровообращения, устранения стрессовых психических нагрузок, приема соответствующих лекарств, снижающих кровяное давление, и т.д.; избегание тяжелых или чрезмерных физических нагрузок в повседневной жизни, обеспечение 6-8 часов сна в сутки, поддержание терпимого и щедрого ума и предотвращение запоров; медицинское наблюдение подтверждает, что эти основные требования являются эффективными мерами по предотвращению Медицинские наблюдения подтверждают, что эти основные требования являются эффективными мерами по предотвращению разрыва аневризмы и кровотечения. Также важно проходить ежегодное обследование, чтобы понять тенденцию развития аневризмы и состояние общего здоровья, чтобы при необходимости вовремя предпринять правильное вмешательство.
Церебральные артериовенозные мальформации
Большинство бессимптомных АВМ часто могут жить с пациентом до конца его жизни, не угрожая ему, а некоторые АВМ диагностируются только после кровоизлияния в мозг и судорог. Поэтому мы называем АВМ с риском кровоизлияния или судорог артериовенозными мальформациями высокого риска. Риск АВМ высокого риска обычно складывается из следующих факторов высокого риска: наличие интра-, префокальных или парафокальных аневризм АВМ, наличие узкого глубокого венозного дренажа или интрацеребровентрикулярных выростов в АВМ, а также высокопоточный, высокообструктивный характер АВМ. Поскольку АВМ высокого риска опасны для жизни пациентов, при случайном обнаружении церебральной АВМ или кровотечения им следует рекомендовать как можно скорее пройти ангиограмму всего головного мозга для тщательного анализа изображений.
При небольших АВМ поражение должно быть устранено как можно полнее во время эмболизации; при АВМ с глубоко проникающим артериальным снабжением или трудно поддающихся полной эмболизации, аневризма может быть обработана первой, а кровоток в основной области кровоснабжения мальформации должен быть замедлен насколько это возможно, не только для уменьшения потока и давления в АВМ, но и для создания лучших условий для лечения гамма-ножом. При больших АВМ чрезмерное внимание к уменьшению или устранению размера мальформации после устранения факторов высокого риска часто требует большего риска для пациента; поскольку слишком большой очаг мальформации может вовлекать многие функциональные области мозга, создавая при этом аномально распределенный баланс локального церебрального перфузионного кровотока; когда чрезмерное внимание уделяется эмболизации или хирургическому удалению большого очага АВМ, это может привести к повреждению функциональных тканей мозга и создать аномальную церебральную гипоперфузию. Вероятность повреждения функциональной ткани мозга и возникновения аномальной церебральной гипоперфузии значительно возрастает, что, в свою очередь, снижает качество выживания пациентов. При АВМ без факторов высокого риска, особенно гигантских церебральных АВМ, если они не имеют выраженных симптомов, им можно посоветовать избегать перенапряжения и регулярно обследоваться; возможно, поражение останется с пациентом на протяжении относительно спокойной жизни. , the
Поскольку нервная система обладает сложными функциями, которыми не обладает ни один другой орган, неправильное управление может привести к временной или пожизненной инвалидности или даже к прекращению жизни пациента. Многие ученые утверждают, что следует уделять больше внимания качеству выживания после лечения АВМ; если эмболизация мальформированных образований в функциональных областях мозга не является абсолютно безопасной, ее следует прекратить в случае необходимости, а после устранения наиболее значительных аневризм и других факторов высокого риска остаточные образования следует перевести на лечение гамма-ножом, которое занимает больше времени для заживления, но вызывает меньшее относительное ишемическое повреждение, чтобы завершить лечение, соответствующее индивидуальному комплексному лечению церебральных АВМ.
Стеноз сонной артерии
Церебральный инфаркт вследствие каротидного стеноза составляет около 60% случаев острого церебрального инфаркта. Уровень риска легко выявляется и оценивается при обычном ультразвуковом и КТА/МРА-исследовании сонных артерий. Своевременное выявление и правильное лечение стенозов более 80% или с нестабильными бляшками, несомненно, в значительной степени снизит вероятность развития церебрального инфаркта.
Каротидный атеросклероз с сужением просвета артерий является частью системного атеросклероза, и некоторые авторы предполагают, что его выраженность коррелирует с коронарным стенозом в сердце на 60-70%; каротидный стеноз может вызвать инфаркт мозга из-за эмболии, вызванной пристеночными тромбами на поверхности склеротической бляшки или обломками с поверхности нестабильной бляшки, которые отрываются и попадают в мозг с током крови; отделение склеротической бляшки от стенки сосуда с образованием сэндвича или весьма Отделение склеротической бляшки от стенки сосуда с образованием прослойки или крайний стеноз, приводящий к полной закупорке просвета сонной артерии, что приводит к обширному инфаркту головного мозга; или тяжелый стеноз, приводящий к постоянному низкому кровотоку, что приводит к ишемии головного мозга, характеризующейся водораздельным инфарктом.
В таких случаях рекомендуется длительное консервативное лечение липидоснижающими и антитромбоцитарными препаратами под руководством врача; если стеноз уже вызвал церебральную ишемию или стенотическая бляшка разрушилась и стала нестабильной, своевременное медицинское вмешательство является разумным выбором.
Лечение каротидного стеноза в настоящее время доступно в виде внутриартериального стентирования и эндартерэктомии, оба из которых показали свою безопасность и эффективность в клинической практике. Преимущества стентирования заключаются в том, что оно менее болезненно для пациента и относительно легко выполняется; его можно проводить при тяжелых стенозах всей сонной системы; поэтому оно имеет широкий спектр показаний, особенно для пожилых пациентов с неконтролируемой гипертонией, сахарным диабетом, сердечной или почечной недостаточностью или по различным причинам не переносящих хирургические вмешательства. С другой стороны, каротидная эндартерэктомия позволяет более полно удалить локализованную атеросклеротическую бляшку и полностью разблокировать сонную артерию; эта процедура оттачивалась десятилетиями с доказанными результатами и является менее дорогостоящей, чем стентирование, благодаря небольшому количеству дорогостоящих расходных материалов, используемых во время процедуры. Преимущества этих двух методов дополняют друг друга, и они стали рутинным методом лечения дефицита мозгового кровообращения, вызванного каротидным стенозом.
Стентирование внутричерепных артерий
Стеноз внутричерепных артерий в основном возникает в базилярной и средней мозговой артериях, которые, как правило, имеют большое количество глубоко проникающих ветвей. При развитии атеросклероза диаметр проникающей артерии уменьшается; при образовании инородных эмболов и локальных тромбов стеноз сильно подвержен закупорке и составляет около 20-30% случаев инфаркта головного мозга. Анатомически мелкие корковые артерии часто образуют прогрессирующие коллатеральные компенсации вследствие хронического стеноза проксимальной артерии, тем самым облегчая недостаточное кровоснабжение дистального конца пораженной артерии; поэтому показаниями к лечению стеноза внутричерепных артерий должны быть, исходя из диагноза симптоматического стеноза внутричерепных артерий, необходимость формального антиполи-, липидоснижающего и симптоматического лечения с плохими результатами, стеноз более 70% и отсутствие неконтролируемой гипертензии, сахарный диабет, сердечно-легочная недостаточность, активное аутоиммунное заболевание и злокачественная опухоль на поздней стадии.
Обычное лечение симптоматического стеноза внутричерепных артерий проводится в виде высокопоточной шунтирующей трансплантации экстракраниальных и внутричерепных артерий и трансваскулярного эндопротезирования. Поскольку техника стенопластики проста в исполнении, в большинстве случаев она является методом выбора при необходимости вмешательства. Среди требований к оперативной технике следует определить отсутствие значительной ангуляции стеноза и отсутствие новых инфарктных поражений головного мозга в течение 4 недель; используемый расширяющий баллон не должен превышать диаметр сосуда дистальнее стеноза; стент должен покрывать более 3 мм края бляшки; интраоперационно необходимо следить за тем, чтобы не проколоть мелкие ветви сосудов дистальнее стеноза головным концом проволоки микрогида для фиксации; лечение бифуркационных стенозов должно проводиться с уверенностью, что важные ветви сосудов не будут пережаты и окклюзированы; В периоперационном периоде необходимо проводить адекватную эффективную липидоснижающую и антиполиомиелитную терапию.
Поскольку существует высокая вероятность окклюзии проникающих сосудов при стентировании стеноза внутричерепных артерий, особенно стеноза базилярной артерии в задней циркуляции, вмешательства при бессимптомном стенозе внутричерепных артерий в принципе не являются инвазивными; основное внимание уделяется снижению вязкости крови с помощью липидоснижающих и антитромбоцитарных препаратов, обычно используемых в неврологии. Сдерживается развитие атеросклероза стенок сосудов с расчетом на устранение основного дефицита кровоснабжения головного мозга; одновременно контролируются гипертония, диабет и другие сопутствующие состояния, требуется регулярный пересмотр и своевременная корректировка плана лечения.
Тромбоз церебральных вен и венозных синусов
Тромбоз церебральных вен и синусов является важной причиной доброкачественной черепной гипертензии или осложнений паренхимального кровоизлияния. Раньше смертность после начала заболевания составляла более 20%. За последние 10 лет клинические знания о нарушениях возврата крови в венозной системе головного мозга постепенно расширялись, и нарушения венозного кровообращения головного мозга можно разделить на четыре состояния: тромбоз мелких вен, тромбоз глубоких вен, тромбоз венозного синуса и стеноз венозного синуса. По степени сложности могут быть простые тромбозы и комбинированные паренхимальные и субарахноидальные кровоизлияния. Эксперименты показали, что степень выраженности клинических симптомов после нарушения мозгового венозного кровообращения зависит от наличия или отсутствия рефлюксных каналов в глубоких и поверхностных церебральных венах и не полностью зависит от проходимости церебральных венозных синусов. В случаях окклюзии церебрального венозного синуса обычные компенсаторные пути венозного возврата — через птериго-теменные вены и вены боковой щели к кавернозным синусам; через кондуитные вены к экстракраниальным венам головы; и через вены основания черепа к паравертебральному сплетению. Во многих случаях, когда церебральные венозные синусы не полностью реканализированы, клинические симптомы могут также значительно улучшиться в течение того же периода из-за компенсаторного пути венозной коллатерали.
Антикоагуляция является самым основным методом лечения нарушений мозгового венозного кровообращения; она не только уменьшает образование новых тромбов, но и стимулирует фибринолитическую систему организма к растворению старых тромбов. Хотя подавляющее большинство пациентов с более легкими состояниями могут быть облегчены или вылечены только с помощью антикоагуляции; полагаться только на антикоагуляцию с медленной корректировкой далеко не всегда адекватно для лечения случаев с более длительным анамнезом, более тяжелыми состояниями, более высоким внутричерепным давлением и трудностями с формированием коллатеральных путей для внутричерепного венозного возврата. Кроме того, этиология тромбоза церебральной венозной системы неизвестна, а частота рецидивов чрезвычайно высока, поэтому антикоагуляция также должна быть длительной. Опыт Главного госпиталя НОАК свидетельствует о том, что для эффективного контроля тенденции к рецидиву тромбоза требуется не менее 2 лет антикоагуляции при тяжелом тромбозе церебральной венозной системы.
Поэтому в плане лечения следует сделать акцент на индивидуальном подходе к различным состояниям нарушений церебрального венозного рефлюкса. Антикоагуляция может использоваться в базовом лечении и в ведении более легких случаев; селективный лизис (фрагментация) в венозном синусе подходит для церебрального тромбоза венозного синуса короткой продолжительности; церебральный тромбоз мелких и глубоких вен требует множественного тромболизиса через артериальный путь; а стеноз церебрального венозного синуса, сформированный после механизации тромба, больше подходит для баллонной дилатации и стентирования. Тромбоз церебральных вен и синусов с внутричерепным кровоизлиянием лучше лечить с помощью умеренной антикоагуляции и тромболизиса, если он доступен.
Заключение
Бывший главный тренер сборной Германии по футболу г-н Шлапнер сказал, что когда игрок не знает, как играть на поле, не забывайте смотреть на дверь соперника и играть в нее. Если вы хотите защитить свое здоровье до того, как узнаете, что у вас органическое заболевание, позаботьтесь сначала о своих кровеносных сосудах. Для поддержания здоровья кровеносных сосудов организма существует всего несколько принципов: необходимо контролировать гипертонию, гипергликемию, гиперлипидемию, высокую вязкость крови и повышенную активность тромбоцитов. После объединения преимуществ традиционного консервативного медицинского лечения и нейроинтервенционного эндоваскулярного лечения считается, что при дальнейших исследованиях и изучении неврологии внезапная смерть от инсульта будет отдалена от здоровых или нездоровых людей, что приведет к созданию более гармоничного и счастливого общества и семьи.