Какие инструменты мы должны использовать для выявления рецидивов и метастазов рака молочной железы у наших пациентов?
Рекомендации нормативных руководств США, Европы; включая рекомендации ASCO (Американского общества клинической онкологии), NCCN (Национальной сети онкологических консорциумов), Европейского общества онкологии, Канадского комитета по диагностике и лечению рака молочной железы.
Частота скрининга
Рекомендации
История болезни (симптомы) и осмотр 3-6 месяцев/год в течение первых 3 лет, 1 раз в 6-12 месяцев в течение 4-5 лет и далее 1 раз в год.
Самообследование груди Раз в месяц.
Маммография, УЗИ молочных желез один раз в год.
Обследование органов малого таза (если принимается тамоксифен) 1 раз в год.
Не рекомендуется
Полный анализ крови
Биохимия крови
Нагрудная камера
Сканирование костей
Ультразвуковое исследование печени
КТ грудной клетки, брюшной полости, таза
Опухолевые маркеры CEA, CA-53, CA27, 29.
Китайская версия рекомендаций NCCN (отделение рака молочной железы Китайской противораковой ассоциации сделало ссылку на американские рекомендации NCCN и разработало китайскую версию рекомендаций по клиническому обследованию, принимая во внимание реальную ситуацию клинической диагностики и лечения рака молочной железы в Китае): с точки зрения последующего обзора они в основном совпадают с мнениями в Европе и США.
Почему нам не нужно проводить много тестов?
Наша цель: как можно раньше обнаружить рецидив опухоли и метастазы. После обнаружения рецидива и метастазов необходимо своевременное вмешательство и лечение для достижения более длительной выживаемости и лучшего качества жизни.
Сможем ли мы достичь нашей цели?
Взгляните на имеющиеся экспериментальные доказательства.
1. клиническое исследование, проведенное Междисциплинарной группой по оценке терапии рака в США (исследователи GIVIO).
1320 пациенток с односторонним первичным раком молочной железы I, II и III стадии были рандомизированы в группу интенсивного наблюдения и группу клинического наблюдения. Пациенты обеих групп проходили физический осмотр каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и каждые 6 месяцев в течение последующих 3 лет.
В группе интенсивного наблюдения также наблюдались.
(1) Лабораторные анализы (щелочная фосфатаза, глутамилтранспептидаза) каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и каждые 6 месяцев в течение следующих 3 лет;
(2) Рентген грудной клетки каждые 6 месяцев в течение 5 лет;
(3) Сканирование костей один раз в год в течение 5 лет;
(4) Ультразвуковое исследование печени один раз в год в течение 5 лет.
Эти тесты не проводятся в группе клинического мониторинга!
Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивалось через 6, 12, 24 и 60 месяцев в обеих группах.
Различий в общем состоянии здоровья и качестве жизни между двумя группами не было.
Между двумя группами не было разницы в общем качестве выживания или общей продолжительности выживания.
2. итальянские специалисты провели клиническое исследование по мониторингу после лечения первичного рака молочной железы.
Они проводили сканирование костей каждые 6 месяцев в течение 5 лет в группе интенсивного наблюдения, а остальные показатели были примерно такими же, как и в проекте американских исследователей GIVIO. Всего 1243 пациента были включены в пилотное исследование, первоначальной целью которого было наблюдение за выживаемостью пациентов через 5 лет.
Результаты наблюдения в течение 5 лет показали, что
Разницы в 5-летней выживаемости между двумя группами не было.
3. исследования для выявления рецидивов на различных участках
Американские исследователи GIVIO сообщили, что у большинства пациентов с интенсивным наблюдением первый рецидив произошел в костях (41%), легких (19%), печени (10%), других местах (15%) и нескольких местах (15%).
Кость: NSABP провела ретроспективное исследование 2697 пациентов с положительными лимфатическими узлами в проспективном клиническом исследовании, чтобы оценить роль рутинного скрининга костей. Сканирование костей проводилось регулярно раз в 6 месяцев в течение 3 лет, а затем ежегодно.
Результаты: этим пациентам было проведено в общей сложности 7984 сканирования костей, и только 82 подтвердили наличие костных метастазов, в результате чего диагностическая частота костных метастазов при сканировании костей в бессимптомной ситуации составила всего 0,6%.
Легкие: Ретроспективный анализ данных рентгеновского наблюдения за бессимптомными метастазами в легких показал, что только у 8 из 1091 пациента, прошедшего рентгенографию грудной клетки, метастатический рак легких был бессимптомным. В другом клиническом исследовании с интенсивным наблюдением сообщалось, что метастазы в одном легком были обнаружены только у 9 из 148 пациентов.
Печень: Метастазы рака молочной железы только в печень встречаются редко. 2,1% пациенток в группе интенсивного наблюдения GIVIO, которые проходили ежегодное ультразвуковое исследование печени в течение 5 лет, имели печень в качестве первого места метастазирования.
Антигены и антитела, связанные с опухолью: Общие опухолевые маркеры рака молочной железы включают карциноэмбриональный антиген (CEA), раковый антиген CA15-3, раковые антитела CA27 и 29 и сывороточный белок c-erb-b2. Несколько исследований показали, что аномальные опухолевые маркеры могут предсказать рецидив опухоли до подтверждения метастатического рака. Средняя продолжительность этого периода составляет 3-5 месяцев.
Подводя итог: Если взять результаты вышеперечисленных испытаний вместе, то можно увидеть, что шансы обнаружить отдаленные метастазы и рецидив крайне низки при большом количестве интенсивных исследований.
Некоторые пациенты не согласны с тем, что, несмотря на низкий шанс обнаружения, раннее выявление всегда лучше, чем позднее.
К сожалению, это заблуждение. Современные исследования подтверждают, что большинство рецидивов рака молочной железы выявляются по клиническим симптомам пациентки, а интенсивное наблюдение позволяет обнаружить отдаленные метастатические рецидивы в среднем на 3-5 месяцев раньше появления симптомов, однако выявление бессимптомных рецидивов рака молочной железы не улучшает качество жизни или общую выживаемость, что подтверждают исследования в США и Италии. Существуют и другие данные испытаний, подтверждающие, что обнаружение отдаленных метастазов раньше появления симптомов и более раннее проведение терапевтических мероприятий приводило к повышению выживаемости пациентов не более чем на 1 месяц.
Нет данных, позволяющих предположить, что прогнозирование и выявление отдаленных метастазов на более ранних стадиях с помощью интенсивного мониторинга улучшает конечный исход пациентов.
В целом, вероятность обнаружения отдаленных метастазов с помощью большого количества анализов, которые мы проводим, крайне мала, и даже если они иногда обнаруживаются, раннее выявление не приводит к конечной пользе, то они не приносят пользы.
Так почему же нам нужно следить и проверять?
По-настоящему значимые выводы
1. выявление рака контралатеральной молочной железы
У выживших после первичного рака молочной железы значительно повышен риск развития второго первичного рака молочной железы, причем этот риск в 3-5 раз превышает риск развития первого первичного рака молочной железы во всех группах женщин.
Несколько ретроспективных отчетов подтвердили, что у выживших больных раком молочной железы с первичной опухолью в контралатеральной молочной железе, выявленной при физикальном обследовании и маммографии, при постановке диагноза имеются более благоприятные прогностические факторы, чем при первом первичном раке молочной железы, и что эффективное наблюдение повышает вероятность излечения второго рака молочной железы.
2. выявление ипсилатерального рецидива опухоли молочной железы после консервативной операции на молочной железе
Рецидив ипсилатерального рака молочной железы можно выявить с помощью самообследования, профессиональной маммографии и маммографии. Все три метода обычно рекомендуются для клинического применения.
3. местный рецидив после мастэктомии
Риск рецидива в грудной стенке после мастэктомии связан с размером первичной опухоли и количеством вовлеченных лимфатических узлов в подмышечной впадине. Раннее выявление метастазов в грудной стенке повышает шансы на контроль местного поражения и излечение, а большинство рецидивов являются поверхностными и легко обнаруживаемыми.
4. первичные раковые заболевания, не связанные с раком молочной железы
Некоторые пациентки с раком молочной железы подвержены риску развития злокачественных опухолей, связанных с лечением. Относительный риск развития рака эндометрия увеличивается в 2-3 раза у пациенток, принимающих тамоксифен. У большинства пациенток рак эндометрия может быть диагностирован на ранней стадии путем оценки симптомов пациентки (вагинальное кровотечение и местные симптомы) и ежегодного обследования органов малого таза.
В целом
Последующее обследование после лечения рака молочной железы имеет важное значение.
Выявление местного рецидива, обнаружение нового рака в контралатеральной молочной железе, своевременное выявление рецидива опухоли ипсилатеральной молочной железы после операции по сохранению груди и раннее выявление рака эндометрия являются основными целями выявления, и своевременное выявление этих рецидивов позволяет нам добиться излечения и тем самым улучшить выживаемость.
Этого можно достичь с помощью сбора анамнеза, клинического физического обследования и маммографии (УЗИ молочных желез).
И наоборот, интенсивное тестирование играет минимальную роль в выявлении этих целей.
Интенсивная диагностика, направленная на раннее выявление отдаленных метастазов, не продлевает выживаемость и улучшает качество жизни, но привносит свои недостатки.
1. Большинство рецидивов рака молочной железы можно предсказать по симптомам пациентки.
2. как только метастатический рак достигает достаточного уровня, чтобы быть обнаруженным с помощью лабораторных или радиологических исследований, рак молочной железы становится неизлечимым при современном состоянии технологий.
3. крайне сложно улучшить состояние бессимптомных пациентов, у которых между выявлением бессимптомного рецидива и появлением клинических симптомов проходит всего 3-5 месяцев.
4. интенсивное тестирование может оказать негативное влияние на некоторых пациентов, так как частые тесты могут указывать на возможность рецидива, а беспокойство о возможности рецидива может снизить качество жизни пациента.
5. выявление бессимптомных рецидивов может заранее нарушить жизнь пациента.
6. на пациента возлагается огромное физическое и финансовое бремя.
Теперь давайте вернемся к нормативным клиническим рекомендациям.
Частота скрининга
Рекомендации
История болезни (симптомы) и осмотр 3-6 месяцев/год в течение первых 3 лет, 1 раз в 6-12 месяцев в течение 4-5 лет и далее 1 раз в год.
Самообследование молочных желез Раз в месяц.
Маммография, УЗИ молочных желез один раз в год.
Обследование органов малого таза (если принимается тамоксифен) 1 раз в год.
Не рекомендуется
Полный анализ крови
Биохимия крови
Нагрудная камера
Сканирование костей
Ультразвуковое исследование печени
КТ грудной клетки, брюшной полости, таза
Опухолевые маркеры CEA, CA-53, CA27, 29.
Моя обычная практика.
После завершения лучевой и химиотерапии пациенту будет предложено наблюдаться каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет, его подробно расспросят о наличии какого-либо особого дискомфорта и проведут физический осмотр.
Если нет специфического дискомфорта, УЗИ молочных желез будет проводиться раз в год, а УЗИ органов малого таза — раз в год для тех, кто принимает эндокринную терапию тамоксифеном или торемифеном. Для тех, у кого имеются специфические клинические проявления, будут проведены дальнейшие целенаправленные исследования.
После трех лет ежегодное амбулаторное наблюдение с проведением УЗИ молочных желез и УЗИ органов малого таза для тех, кто принимает эндокринную терапию тамоксифеном и торемифеном. Для тех, у кого имеются специфические клинические проявления, будут проведены дальнейшие целенаправленные исследования.