Нормальный обмен веществ и хорошее питание организма — важный залог поддержания жизнедеятельности. Любое нарушение обмена веществ или плохое питание может повлиять на функцию тканей и органов, а дальнейшее ухудшение состояния может привести к отказу органов. Пищевой статус организма тесно связан с заболеваемостью и смертностью. Многие критические заболевания в области хирургии сопровождаются различной степенью недостаточности питания, которая часто трудно поддается успешному лечению, если не предпринимать активных мер по ее коррекции.
На основе достаточного понимания метаболизма организма, создания эффективных путей поступления, последовательного производства и применения различных питательных препаратов, которые соответствуют физиологии и имеют мало побочных эффектов, в последнее время были достигнуты выдающиеся результаты клинической терапии нутритивной поддержки, которые спасли жизни многих тяжелобольных пациентов. Поддерживающая терапия питанием является одним из основных достижений клинической медицины в 20 веке и стала незаменимым и важным элементом в лечении тяжелобольных пациентов.
Для того чтобы обоснованно применять поддерживающую терапию питанием, мы должны сначала полностью понять нормальный метаболизм организма и метаболические изменения, вызванные голоданием и травмой. Таким образом, лечебные меры по поддержке питания могут быть адаптированы к метаболическому состоянию пациента, что является одновременно эффективным и менее вероятным с точки зрения возникновения осложнений. В настоящее время режим питания можно разделить на два вида: энтеральное питание и парентеральное питание. Яо Ган, отделение пластики и ожогов, Первый аффилированный госпиталь Нанкинского медицинского университета
Метаболизм организма включает в себя широкий спектр аспектов. С точки зрения диетотерапии, наиболее важными аспектами являются белковый обмен и энергетический обмен.
(Некоторые из аминокислот в составе NEAA имеют низкую скорость синтеза в организме и нуждаются в добавлении in vitro, когда организму требуется больше. Их называют условно незаменимыми аминокислотами, например, аргинин, глутамин, гистидин, тирозин и цистеин. На синтез NEAA в организме может повлиять снижение потребления и недостаточное количество источников EAA, когда организм болен. Поэтому, с точки зрения клинического питания, NEAA следует поставить в такое же важное положение, как и EAA.
Глутамин (Gin), которого много в тканях, является основным энергетическим веществом для слизистой оболочки тонкого кишечника, лимфоцитов и альвеолярных клеток поджелудочной железы, обеспечивая субстрат для анаболизма и способствуя пролиферации клеток; Gin также участвует в синтезе антиоксиданта глутатиона. Недостаток Gln в организме может привести к атрофии тонкой кишки и поджелудочной железы, снижению барьерной функции кишечника и транслокации бактерий. Недостаток Gin в скелетных мышцах может снизить скорость синтеза белка, а дефицит Gin также может привести к жировой болезни печени. Дефицит Gin может легко возникнуть во время травмы и стресса. В настоящее время Gln рассматривается не только как условно незаменимая аминокислота, но и как препарат с особым действием.
Особая роль аргинина также привлекает внимание. Аргинин стимулирует высвобождение инсулина и гормона роста, тем самым способствуя синтезу белка. Аргинин также является хорошим источником энергии для лимфоцитов, макрофагов, клеток, участвующих в заживлении ран и др.
Аминокислоты с разветвленной цепью (ВСАА) относятся к ряду ВСАА, включая лейцин, изолейцин и валин, которые могут конкурировать с ароматическими аминокислотами за преодоление гематоэнцефалического барьера и способствовать коррекции дисбаланса аминокислотного профиля мозга при печеночной энцефалопатии. В условиях стресса BCAA становится энергетическим веществом для мышц, и добавки из этой группы облегчают метаболизм.
На синтез белка влияет множество факторов, среди которых поступление аминокислот и усиленное действие инсулина и гормона роста могут значительно способствовать синтезу белка. На катаболизм белка также влияет множество факторов, среди которых глюкагон, кортикостероиды, адреналин и т.д. Многие цитокины, такие как интерлейкин-1 и 6 (1L-1, IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF), являются стимуляторами протеолиза. В организме мужчины с массой тела 70 кг содержится около 10 a ll кг белка. Суточный коэффициент конверсии белка составляет 3% (250-300 г/день), а количество азота, выделяемого через кал, составляет всего lg/день.
Поглощенные аминокислоты в основном используются для синтеза белка, около 250 г/сутки. Среди белков, синтезируемых ежедневно, 50 г мышечного белка, 20 г белка плазмы (включая альбумин, глобулин и фибриноген и т.д.), 8 г гемоглобина и 20 г лейкоцитов и т.д. Обеспечение калориями чрезвычайно важно для синтеза белка, и только при достаточном обеспечении калориями будет происходить нормальный синтез белка. Потребность нормального организма в белке (аминокислотах) составляет 0,8~1,0 г/(кг・сут), что эквивалентно 0,15 г/(кг・сут) азота. Потребность в белке возрастает во время стресса и травм, до 1,2-1,5 г/(кс・д) (около 0,2-0,25 г/(кг・д) азота).
(B) Энергетические резервы и потребности Энергетические резервы организма включают гликоген, белок и жир. Содержание гликогена ограничено, и запас энергии составляет всего около 3765,6H (900 ккал), что составляет лишь около 1 процента от нормальной суточной потребности. В организме белок не хранится, являясь компонентом органов и тканей, если белок потребляется в качестве источника энергии (голодание или стресс), это обязательно приведет к нарушению функции органов. Очевидно, что белок нельзя рассматривать как источник энергии. Жир в организме является самым большим запасом энергии в организме, его запас составляет около 15 кг. Жир расходуется на энергию во время голодания, что мало влияет на функцию тканей и органов. Однако при потреблении жира определенное количество белка также окисляется для обеспечения энергией. Энергетические потребности организма можно рассчитать по формуле Харриса-Бенедикта для базальных энергетических затрат (basalenergyexpenditure, BEE).
Мужчина, 陛BEE(ккал)II66.5+13.7XW+5.0XH a 6.8XA
Женщина, БЭЭ(ккал) II 655,1+9,56XW+1,85XH I 4,68XA
W — вес (кг) H — рост (см) A — возраст (годы)
Фактический расход энергии покоя (REE) пациента может быть измерен с помощью современных метаболометров. Значение REE должно составлять 110% от BEE. Результаты метаболометрических исследований показывают, что значения REE примерно на 10% ниже, чем значения BEE по формуле H-B. По этой причине при применении формулы H-B следует сделать соответствующую поправку, т.е. вычисленное значение BEE следует вычесть на 10%, чтобы получить фактическое значение REE пациента.
Кроме того, простой метод оценки потребности в калориях заключается в том, что организму требуется 7,531-8,368 кИ (1,800-2,000 ккал) калорий в день. В килограммах массы тела основная суточная потребность составляет 104,6ld (25ккал). Источник калорий для организма: 15% из аминокислот и 85% из углеводов и жиров. Во время нутритивной поддержки поступающие аминокислоты используются в качестве сырья для синтеза белка, а соотношение небелковых калорий (ккал) и азота (г) в это время составляет 100-150:1 (1ккал II 4,1868к1).
(iii) Оценка статуса питания Оценка статуса питания пациента может не только определить степень недоедания, но и быть объективным показателем эффекта лечения с помощью нутритивной поддержки.
1, антропометрические изменения массы тела могут отражать статус питания, однако следует исключить обезвоживание или отеки и другие влияющие факторы. Масса тела ниже 15% от стандартного веса указывает на наличие недоедания. Толщина кожных складок трицепса является показателем накопления жира в организме, а окружность верхней руки может отражать состояние мышц и жира во всем теле. Если значение вышеуказанных измерений ниже 10% от стандартного значения, это указывает на наличие недоедания.
2. Измерение триметилгистидина Триметилгистидин является конечным продуктом распада миофибриллярного белка и миозина, который больше не используется при анаболизме. Измерение экскреции триметилгистидина с мочой может отразить количество катаболизма белка в организме. Чем больше значение, тем больше катаболизм в организме, и отрицательный азотистый баланс очевиден.
3, измерение висцерального белка, включая измерение концентрации сывороточного альбумина (альбумина), трансферрина и преальбумина. Это важный показатель для оценки питания. При недостаточном питании значение измерения снижается в разной степени. Период полураспада альбумина длиннее (20 дней), а трансферрина и преальбумина короче — 8 дней и 2 дня соответственно, причем последний часто отражает краткосрочные изменения в статусе питания (Таблица 12-1).
4. Количество лимфоцитов Количество лимфоцитов в периферической крови может отражать иммунный статус организма. Количество лимфоцитов <1,500 часто указывает на недоедание. 5. Анализ азотного баланса При отсутствии потери жидкости в пищеварительном тракте и других дополнительных жидкостей в организме (например, при фистуле пищеварительного тракта или обширных ожогах и т.д.), белок организма в основном выводится с мочой в виде мочевины после распада. Поэтому измеряется количество азота мочевины в моче (обратите внимание, что 24-часовая моча должна быть собрана точно и измерена), а количество выделенного азота определяется путем добавления константы от 2 до 3 г (с указанием азотистых веществ, выделяемых как немочевой азот и азот, выделяемый через кал и кожу). Затем количество азота в организме человека является содержанием азота в растворе аминокислот, который вводится внутривенно. Исходя из этого, можно определить, находится ли пациент в Это позволяет определить, находится ли пациент в положительном или отрицательном азотистом балансе, и направить терапию нутритивной поддержки.