ОБЗОР
Гипокалиемическая нефропатия — это калиевая нефропатия, обусловленная хронической гипокалиемией. Повышенная экскреция калия с мочой, обусловленная различными причинами, является наиболее важной причиной гипокалиемии, которую называют нефрогенной гипокалиемией. Помимо гипокалиемии, у пациентов часто наблюдается метаболический ацидоз или метаболический алкалоз. Большинство пациентов с гипокалиемией с метаболическим ацидозом имеют нормальное артериальное давление, в то время как у большинства пациентов с гипокалиемией с метаболическим алкалозом наблюдается гипертония.
Причины
Основными причинами гипокалиемии являются: недостаточное поступление калия в организм; избыточная потеря (желудочно-кишечная и мочевая); применение различных диуретиков и стероидных гормонов; хронические заболевания почек, такие как почечный тубулярный ацидоз, синдром Барттера, синдром Лиддла, нефринсекретирующая опухоль, синдром Кушинга, гидроксилаза-дефицитные заболевания. При нефрогенной гипокалиемии почечная экскреция калия не увеличивается; частой причиной гипокалиемии является также повышенное клеточное поглощение калия, обусловленное различными причинами.
Симптомы
Гипокалиемическая нефропатия проявляется в основном повреждением канальцев почек, снижением концентрационной функции, раздражительной жаждой, полидирективным питьем, полиурией, повышенной ноктурией и даже нефрогенной уратурией, плохой реакцией на прессор; моча с небольшим количеством протеинурии и канальцевым рисунком; потеря калия может вызвать метаболический алкалоз; после повреждения мезангия почек возникает метаболический ацидоз из-за нарушения функции подкисления почечных канальцев. Заболевание легко осложняется пиелонефритом с клиническими проявлениями инфекции мочевыводящих путей; по мере прогрессирования заболевания постепенно возникает хроническая почечная недостаточность. Помимо симптомов почечной патологии, к соматическим проявлениям у пациентов в основном относится гипокалиемия: мышечная слабость конечностей, паралич кишечника, вялый паралич, ослабление сухожильных рефлексов, сердечная аритмия и т.д.
Обследование
1. исследование мочи
В моче можно увидеть белок и тубулярный рисунок, а при осложнении инфекцией — большее количество лейкоцитов. Тест на концентрацию и разведение мочи показывает снижение концентрационной функции, снижение удельного веса мочи (снижение скорости экскреции фенолового красного и п-аминомаурина), повышение содержания простагландина Е в моче.
2. анализы крови
На ранней стадии заболевания креатинин и азот мочевины крови могут быть нормальными; при развитии почечной недостаточности с прогрессированием заболевания уровень креатинина и азота мочевины крови повышается. Характерным изменением является снижение уровня калия в крови, которое часто сопровождается гипохлоремией. Анализ газов крови указывает на метаболический алкалоз.
3. биопсия почек и визуализационные исследования
Характерными структурными изменениями, связанными с потерей калия, являются вакуольная дегенерация канальцевого эпителия, интерстициальное воспаление и фиброз, а также кистозные поражения канальцев.
Диагноз
О диагнозе заболевания можно говорить при наличии клинически значимой этиологии потери калия и типичных клинических и лабораторных проявлений тубулярного поражения.
Лечение
Гипокалиемическая нефропатия обусловлена гипокалиемией, поэтому лечение гипокалиемии является наиболее фундаментальным. Поскольку гипокалиемия приводит к серьезным последствиям, если ее вовремя не устранить, необходимо усвоить общий принцип лечения — устранить причину гипокалиемии. Гипокалиемия, вызванная перераспределением внутриклеточных и внеклеточных ионов калия по разным причинам, как правило, преходящая, менее тяжелая и не требует лечения, но при более тяжелой гипокалиемии необходимо введение препаратов калия. При легкой гипокалиемии обычно назначается пероральный прием хлорида калия. При длительном приеме калия можно использовать формы KCl с пролонгированным высвобождением, так как таблетки KCl с пролонгированным высвобождением могут уменьшить раздражение желудочно-кишечного тракта и колебания концентрации калия в крови. Внутривенное введение препаратов калия, среди которых наиболее часто используется хлорид калия, следует назначать пациентам с выраженным дефицитом калия или тем, кто не может принимать его перорально по таким причинам, как голодание. У пациентов с гипокалиемией, связанной с гиперхлоргидрией, хлорид калия не следует использовать для восполнения запасов калия при наличии явных признаков почечного тубулярного ацидоза, за исключением экстренных случаев, когда предпочтение обычно отдается нехлорированным солям калия. Для пациентов с олигурией, особенно принимающих калийсохраняющие диуретики, при восполнении калия следует помнить о чрезмерной дозе и гиперкалиемии. Напротив, у пациентов с метаболическим ацидозом коррекция ацидоза может еще больше усугубить гипокалиемию, поэтому доза и скорость введения калия должны быть соответственно увеличены.