В своей обычной клинической работе я обнаружил, что у многих пациентов и членов их семей есть определенные «автоматические» ошибочные когнитивные схемы и шаблоны реакций. Основная причина, по которой я называю их «автоматическими», заключается в том, что эти когнитивные схемы и схемы реагирования являются условными рефлексами, которые практически не изменяются при столкновении с внешними факторами. Более того, эти когнитивные и реактивные паттерны оказывают крайне негативное влияние на болезнь пациента, а также на его лечение и выздоровление. Ниже приведены некоторые из наблюдаемых мною феноменов, отражающих эти типы когнитивно-реактивных паттернов. Первый феномен — это склонность пациентов и членов их семей чрезмерно беспокоиться о текущих проблемах или переоценивать последствия текущих проблем, делать пессимистические прогнозы и считать, что текущее положение дел свидетельствует о будущем положении дел, или даже считать, что так будет всегда, особенно когда состояние пациента ухудшается или когда исход болезни не благоприятен. Например, у некоторых пациенток после окончания острой фазы лечения и перехода к фазе консолидации общая динамика заболевания направлена на стабилизацию и выздоровление. Однако в предменструальный период (т.е. примерно за неделю до менструации и через несколько дней после ее начала) состояние пациентки может в определенной степени колебаться и даже проявлять признаки ухудшения. В этот момент многие родственники пациенток и даже сами пациентки очень волнуются и спрашивают нас, будет ли состояние пациенток ухудшаться и не удастся ли вылечить заболевание. Подобные переживания и домыслы как раз и отражают пессимистическую когнитивную модель «не видеть горы сквозь повязку» пациентов и их родственников, игнорирующих или даже забывающих о том, что когда-то в течение достаточно длительного периода времени состояние пациента давало неплохой терапевтический эффект. При этом они также привычно реагировали тревожным поведением, например, увеличивали или уменьшали дозу лекарств, меняли больницу или врача. Подобные поведенческие реакции отражают тенденцию отрицать эффективность прежнего лечения в связи с возникшими трудностями. Подобные модели реагирования не только приводят к дальнейшему ухудшению состояния в результате неправильного выбора, но и способствуют развитию или усилению таких психологических дефицитов пациента, как беспокойство и недоверие к окружающим. Именно этот пессимистический когнитивный паттерн и соответствующий ему паттерн реагирования приводят к последующему погружению пациента в пессимизм по поводу текущих незначительных взлетов и падений в жизни. Я называю этот когнитивный и реактивный паттерн «отношением к настоящему как к вечности», когда плохой день означает плохой навсегда, а плохой день означает, что он никогда не станет лучше. Очень похоже на вышеописанное явление то, что некоторые пациенты и члены их семей часто интерпретируют некоторые периодически возникающие проблемы как неизбежные результаты, тревожатся или даже беспокоятся по этому поводу и, таким образом, делают неправильный выбор в соответствии со своим собственным непониманием. Например, некоторые пациенты, у которых после длительного приема лекарств возникают острые спазмы в желудке, считают, что именно принятые ими лекарства вызвали «холод в животе» и боль, и настаивают на том, чтобы врач уменьшил или прекратил прием лекарств. Логика пациента такова: раньше, когда я не принимал лекарств, у меня никогда не было таких спазмов в животе, а нынешние спазмы полностью вызваны приемом лекарств, и он делает вывод о наличии причинно-следственной связи между этими двумя явлениями. Другой пациент может интерпретировать головокружение при утреннем пробуждении как результат того, что накануне он занимался спортом, которым раньше не занимался, и даже может отказаться от занятий спортом в дальнейшем. Он понимает, что должна существовать причинно-следственная связь между тем, что со мной никогда не случалось раньше, когда я не занимался спортом, и тем, что это происходит сегодня, после того как я занимался спортом вчера. На самом деле один из фатальных недостатков этой логики заключается в том, что она рассматривает живого человека, находящегося в состоянии постоянного изменения, как автомобиль, движущийся с постоянной скоростью по ровной трассе, как машину, работающую с постоянной скоростью, или даже как кусок неизменного камня. Второй фатальный недостаток этой логики заключается в том, что она рассматривает вещи в мире, тесно связанные между собой, особенно такие сложные живые существа, как человек, как если бы они были связаны только непосредственно от точки к точке. По сути, этот способ восприятия и реагирования — «случайность как необходимость», полагающий, что если во временном ряду есть связь, то должна быть и причинная связь, даже если она возникает лишь изредка. Третий феномен, схожий со второй ситуацией «принятия случайности за необходимость», заключается в том, что они также склонны интерпретировать явления, которые обычно рассматриваются как совпадения, как явления, связанные некоторой внутренней закономерностью, и даже делать вывод о наличии между ними причинно-следственной связи. Например, когда врач вносит практически незначительную коррекцию в дозировку или режим приема лекарства, пациент в тот же день или на следующий день испытывает некие изменения, которых раньше не было, например, незначительное увеличение или уменьшение продолжительности ночного сна. Пациенты и их родственники часто полагают, что это явление — прямая реакция на корректировку препарата, устанавливая причинно-следственную связь между двумя несвязанными событиями. Иногда после естественного и незначительного колебания состояния пациента, проходящего системное лечение, пациент или члены его семьи считают, что это колебание должно быть вызвано какой-то внешней причиной или триггером, и определяют в качестве соответствующих причин или триггеров события, изначально не связанные между собой, но произошедшие несколько раньше колебания состояния пациента в хронологическом порядке: например, он съел кусочек жареной куриной котлетки из ресторана быстрого питания или выпил утром чашку американского женьшеневого супа и т.д. Я определяю это явление как феномен «причины и следствия». Я определяю это явление как «отношение к совпадениям как к правилу». На самом деле в основе «отношения к совпадениям как к правилу» лежит фоновая тревожность и чрезмерная озабоченность признаками изменений, что приводит к пессимистическому восприятию и чрезмерным интерпретациям. Наконец, существует весьма распространенный среди пациентов и их родственников феномен придания большого значения незначительным событиям, особенно неблагоприятного или пагубного характера, и чрезмерного беспокойства по поводу того, что эти события запускают худшее звено цепи событий, вместо того чтобы игнорировать обилие информации о событии, предсказывающем относительно оптимистичный исход. Они вообще не задумываются о вероятности хорошего или плохого исхода и всегда исходят из того, что риск плохого исхода наиболее велик, когда вероятность настолько мала, что «а вдруг», и в тревожной манере принимают чрезмерные меры предосторожности. Это явление также отражает их тревожно-пессимистическое восприятие и ожидание «не видать горы с завязанными глазами», т.е. склонность переоценивать риск, «делая из мухи слона». Например, если пациентка детородного возраста неожиданно забеременела более чем через четыре месяца после прекращения приема препарата, что еще немного не дотягивает до установленного семьей пациентки шестимесячного срока, семья пациентки без колебаний заставит ее принять меры по прерыванию беременности. Они даже не задумываются о том, через какое время можно прекратить прием препарата, чтобы избежать его негативного воздействия на плод, не говоря уже о существенной разнице между четырьмя и шестью месяцами, а упорно придерживаются жестких критериев, о которых они слышали. В ответ на некоторые из вышеперечисленных ошибочных представлений и реакций, часто встречающихся у пациентов и их родственников, я придумал перефразированный совет: не относитесь к настоящему как к вечности, к случайности как к неизбежности, к совпадению как к правилу, а к мелочам как к большому дню. Станет ли это для них сигналом к действию — вопрос, конечно, открытый. Но я надеюсь, что люди, которые склонны решать проблемы в тревожно-депрессивном когнитивном режиме, напомнят себе о необходимости изменить эти привычные когнитивные модели и модели реагирования и в конечном итоге сформируют оптимистичный и позитивный настрой и когнитивный режим жизни.