Остеоартрит коленного сустава, также известный как дегенеративный остеоартрит коленного сустава и деформирующий остеоартрит коленного сустава, является наиболее распространенным заболеванием коленного сустава в медицине боли. В зависимости от причины возникновения остеоартрит коленного сустава можно классифицировать как первичный или вторичный. В первичных случаях причина неизвестна, в то время как во вторичных случаях есть явная причина, а травма колена является лишь вторичным проявлением заболевания. Однако иногда отличить одно от другого нелегко. В этом разделе речь пойдет о первичном остеоартрите коленного сустава.
I. Этиология и предрасполагающие факторы
(i) Этиология
Причина первичного остеоартрита коленного сустава не известна и может быть следствием множества факторов.
Установлено, что частота заболевания увеличивается с возрастом, особенно в среднем и пожилом возрасте.
Это может быть связано со следующими факторами.
(1) Постепенное снижение нервно-мышечной функции после среднего возраста, приводящее к повреждению суставов из-за нескоординированных движений.
(2) Прогрессивное увеличение содержания неорганических солей в кости с возрастом, что приводит к снижению эластичности и прочности кости. В то же время приток крови к суставам уменьшается, а суставной хрящ становится тоньше, менее матричным и фиброзным из-за снижения питания, что приводит к изменению распределения веса в суставе и делает суставную поверхность и суставной хрящ уязвимыми для травм.
(3) У женщин до и после менопаузы потеря костной массы увеличивается из-за дисбаланса эстрогенов, и возникает остеопороз.
2, травмы и чрезмерное использование — одна из наиболее признанных причин.
(3) Ожирение Некоторые иностранцы обнаружили, что у мужчин, вес которых на 20% превышает стандартный в возрасте 37 лет, риск развития первичного остеоартрита коленного сустава в 1,5 раза выше, чем у людей со стандартным весом, а у женщин с ожирением риск развития этого заболевания в 2,1 раза выше, чем у людей со стандартным весом. Оно также может быть связано с повышенной нагрузкой на суставы и ожирением, вызванным особенностями осанки, походки и физических упражнений.
4. Наследственность Многие вторичные остеоартрозы коленного сустава имеют четкую генетическую предрасположенность.
5. другие факторы, такие как изменения в матриксе суставного хряща и повышенное внутрикостное давление.
(ii) Предрасполагающие факторы
Следующие факторы могут играть роль в развитии дегенеративных изменений в коленном суставе.
1. воспалительные процессы Как и при ревматоидном заболевании, воспаление околосуставных и синовиальных тканей может привести к эрозии и разрушению суставного хряща.
2. метаболические нарушения, такие как подагрические отложения мочевой кислоты и пигментация при гематурической мочекаменной болезни, накапливаются в суставном хряще, вызывая повреждение суставного хряща путем изменения его природы. Гемохроматоз имеет аналогичный эффект.
3. биомеханические факторы, такие как деформация сустава (например, вальгусная или инверсионная деформация колена), вызывают дисбаланс в повышенной нагрузке на сустав, с большим распределением на одну сторону и в конечном итоге разрушением хряща. Аномальные силы в организме также могут вызвать внутренние нарушения в суставе. Направление и скорость сил, действующих на сустав, определяются, например, с помощью задуманной передачи центра силы сустава в один момент времени. Разницу между нормальным и ненормальным состоянием сустава можно увидеть, соединив любую точку на поверхности сустава с центром передачи силы в момент времени, перпендикулярный плоскости действия.
В нормальных условиях скорость и направление силы, контактирующей с суставной поверхностью, параллельны суставной поверхности. У пациентов с разрывом медиального мениска, который возникает как мгновенный центр передачи силы, существует тенденция к тому, что направление скорости суставной силы передается от бедра к голени при разгибании колена из-за торсионного отклонения сустава. Эта большая контактная сила вызывает разрыв мениска и последующее дегенеративное заболевание сустава.
Относительное сжатие суставных поверхностей может вызвать дефицит питательных веществ в суставном хряще, что приводит к некрозу хондроцитов. За этим следует истощение полисахарида матричного белка (PG), в результате чего суставной хрящ не способен выдерживать нагрузки и сдвиговые усилия при движении сустава вперед-назад, что приводит к дегенеративным изменениям. У некоторых экспериментальных животных, у которых колено было обездвижено силой сгибания в течение длительного периода времени, могут возникать спайки между суставным хрящом и синовией в тех частях суставной поверхности, которые не соприкасаются друг с другом. Дегенеративные изменения в хряще под спайками могут происходить из-за нарушения питания хряща.
4. Роль гормонов Суставной хрящ пациентов с акромегалией значительно изменен. Гормон роста (самототрофин) стимулирует хондроциты, ускоряя и усиливая их метаболическую активность. Когда животные стареют, проявляется дефицит гормона роста, вызывающий дегенерацию хондроцитов и снижение метаболизма хондроцитов. У пациентов с диабетом наблюдается высокая предрасположенность к остеоартриту из-за прогрессирующих нарушений в хондроцитах.
5. Химическая травма Системное или местное применение химических препаратов наносит вред жизнеспособности и метаболической активности хондроцитов. Например, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов значительно снижают их синтетическую активность на период от нескольких часов до недели и более. Когда глюкокортикоиды и иммунодепрессанты назначаются системно, они также могут вызвать снижение анаболизма и потерю ПГ (гликопротеинов). Гистологические изменения известны как очаговый хондроз хряща или ранний остеоартрит. Внутрисуставные инъекции щелочных препаратов (например, азотного иприта или тиотепа) также могут повредить суставной хрящ.
У пациентов с дефектами факторов свертывания крови повторяющиеся внутрисуставные кровотечения могут привести к серьезному повреждению суставного хряща и субхондральных костных структур. Ионные пигменты в матриксе хряща могут изменять физико-химические свойства хряща, или хондроциты могут поглощать большое количество ионных пигментов в цитоплазме, вызывая высвобождение деградирующих ферментов из лизосом. Одно или единичное внутрисуставное кровоизлияние может не представлять серьезной проблемы.
II. Клиническая картина
Остеоартрит коленного сустава является распространенным заболеванием в клиниках, где пациенты обращаются с болью в суставе, блокировкой и функциональными нарушениями. На ранних стадиях заболевания боль в суставе может быть неясной только при движении, но по мере прогрессирования заболевания боль постепенно ухудшается и переходит в припухающую боль, которая заметна при ходьбе по лестнице, приседании, вставании, а в тяжелых случаях даже в состоянии покоя. В некоторых случаях боль проявляется гравийным звуком в полости сустава при ходьбе, впадиной сустава и удушьем. Некоторые из них проявляются в виде тугоподвижности сустава. Тяжелый остеоартрит коленного сустава может сопровождаться отеком сустава, периферическим отеком и атрофией мышц.
При осмотре могут наблюдаться точки давления и отек вокруг коленного сустава, а признак плавающего надколенника может быть положительным при наличии выпота в суставе. Рентгенограммы коленного сустава могут показать образование костной ткани, сужение суставного пространства, остеопороз и потерю субпателлярной жировой прокладки.
Диагноз
Правильный диагноз остеоартрита коленного сустава обычно ставится на основании клинических симптомов, признаков и изменений в коленном суставе.
Ниже описаны международные диагностические критерии остеоартрита коленного сустава и диагностические критерии остеоартрита коленного сустава, установленные Американским колледжем ревматологов в 2001 году.
(I) Международные диагностические критерии остеоартрита коленного сустава
1. Клинические диагностические критерии
① Боль в колене в течение большей части переднего месяца.
(ii) Возникает звук трения костей.
③Утренняя скованность <30мин. ④Возраст ≥38 лет. ⑤ При осмотре колена выявляется костная гипертрофия. Диагноз остеоартрита колена может быть поставлен при наличии ①②③④ или ①②⑤ или ①④⑤. 2. клинические, лабораторные и радиологические диагностические критерии. ① Боль в колене в течение большей части переднего месяца. (2) Рентгеновские снимки показывают костную ткань на краю сустава. ③ Исследование суставной жидкости соответствует остеоартриту. ④Возраст ≥40 лет. ⑤ Утренняя скованность <30мин. (6) Скрежет костей при движении суставов. При наличии ①② или ①③⑤⑥ или ①④⑤⑥ может быть диагностирован остеоартрит колена. (ii) Американский колледж ревматологии Американский колледж ревматологии установил диагностические критерии остеоартрита коленного сустава в 2001 году 1. у пациентов с болью в колене есть 3 из следующих 7 пунктов (i) Возраст ≥50 лет. (ii) Утренняя скованность <30 минут. (iii) Дребезжание костей при движении суставов. ④ При осмотре колена обнаруживается костная гипертрофия. ⑤ Присутствует боль при надавливании на кость. ⑥ Отсутствие значительного прогревания синовиальной оболочки. (vii) Рентгенологическое обследование показывает образование костной ткани. 2. у пациента с болью в колене есть 5 из следующих 9 пунктов ① Возраст ≥ 50 лет. ②Утренняя скованность <30мин. (iii) Дребезжание костей при движении суставов. ④ При осмотре коленного сустава выявляется костная гипертрофия. ⑤ Присутствует боль при надавливании на кость. ⑥ Отсутствие значительного прогревания синовиальной оболочки. ⑦ESR <40 мм/ч. (viii) Ревматоидный фактор (РФ) <1:40. ⑨ Синовиальная жидкость с признаками остеоартрита. V. Лечение Лечение остеоартрита коленного сустава направлено на обучение болезни, облегчение боли, предотвращение и замедление структурных изменений в тканях сустава и восстановление его нормальной функции. (i) Общее лечение Остеоартрит колена в основном вызван дегенеративными изменениями, и, как правило, у пациентов хороший прогноз. Освобождая пациентов от идеологических забот, следует дать им необходимые жизненные ориентиры. Доведите до их сведения, что очень важно контролировать свое питание, снизить вес, обратить внимание на витаминно-минеральные добавки (включая кальций) и придерживаться умеренных функциональных упражнений. Следует также обратить внимание на использование соответствующей обуви и стелек, а также костылей и коленных подушечек. Кроме того, уделяйте внимание самозащите в повседневной жизни, чтобы избежать переутомления и простуды. 2. скоординированное движение мышц и мышечная сила могут эффективно уменьшить боль в суставах. Для увеличения силы и выносливости мышц вокруг суставов, поддержания и расширения диапазона движения суставов и улучшения способности пациента выполнять повседневную деятельность, очень полезно выполнять соответствующие физические упражнения. Аэробные упражнения и упражнения на укрепление квадрицепсов показали свою эффективность в облегчении боли и улучшении функции. (1) Упражнения для укрепления квадрицепсов: Метод: пациент принимает положение сидя, опускает голень, подвешивает груз весом 2-3 кг к голеностопному суставу, сознательно заставляет квадрицепсы сокращаться и выполняет движения разгибания и сгибания колена. Это упражнение может увеличить силу сокращения четырехглавой мышцы, стимулировать кровообращение вокруг коленного сустава, предотвратить местную атрофию мышц и уменьшить потерю костного кальция. (2) Мышечные изометрические упражнения, которые могут увеличить силу мышц, выполняются около 4 раз в день. Для пациентов, проходящих физиотерапию, если боль в конечностях возникает во время упражнений или боль сохраняется более 15 минут после упражнений, интенсивность и количество упражнений должны быть соответствующим образом снижены и увеличены после постепенной адаптации пациента. 3.Пищевая терапия Употребление большего количества продуктов, богатых кальцием, таких как молоко, соевые продукты, морепродукты, зеленые овощи и т.д., может сыграть положительную роль в восполнении кальция, необходимого для нормального человеческого организма, и уменьшении потери кальция в организме, особенно в предотвращении потери кальция в костях у женщин до и после менопаузы. (B) Медикаментозная терапия 1. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) В настоящее время НПВП остаются основными препаратами для лечения боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава. В последние годы были разработаны новые специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), такие как целекоксиб и рофекоксиб, терапевтический эффект которых сравним с эффектом традиционных НПВС, при значительно меньшем количестве побочных эффектов. Длительное применение ацетаминофена (парацетамола) значительно безопаснее других традиционных НПВС и рекомендовано европейскими группами экспертов в качестве первого выбора пероральных анальгетиков, особенно для пожилых людей, однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить его разрушительное воздействие на печень. 2. анальгетики и опиоиды Ампициллин (диацереин): Преимуществом является то, что его можно использовать в сочетании с НПВС. Сообщалось, что препарат может способствовать восстановлению хряща. ② Трамадол: слабый опиоидный анальгетик и может быть вариантом для пациентов, которым не подходят НПВС. (iii) Оксикодон гидрохлорид таблетки с контролируемым высвобождением (Оксиконтин): сильный опиоид, чистый агонист опиоидных рецепторов, не оказывающий тормозящего влияния на анальгетический эффект. Анальгетический эффект GS сравним с эффектом ибупрофена. 4. препараты кальция и витамин D могут предотвратить потерю костной массы и остеопороз, замедлить развитие остеоартрита и улучшить качество жизни пациентов. Чаще всего используются кальций D, альфа D3, глюконат кальция и кальций для поддержки костей. Длительное применение антидепрессантов может не только снять депрессию, вызванную хронической болью, но и повысить функцию нижележащей системы подавления боли в центральной нервной системе. Обычно используются амитриптилин, доксепин, диазепам и др. (iii) Терапия блокады нервов Терапия нервных блоков в настоящее время является лучшим методом лечения остеоартрита коленного сустава, и ее терапевтический эффект несомненен. Он также имеет дифференциально-диагностическое значение для боли в колене, обусловленной тазобедренным и голеностопным суставами. 1. внутрисуставная инъекция Инъекция местных анестезирующих препаратов в полость сустава может использоваться для определения того, является ли причина боли внутрисуставной или внесуставной, по степени облегчения боли. Предварительно в полость сустава вводится смесь местных анестетиков и глюкокортикоидов. Состав препарата представляет собой 5-10 мл смеси 0,5% лидокаина или 0,25% бупивакаина и 5 мг дексаметазона, которая вводится один раз в неделю, 3-5 раз за курс лечения, обычно эффективен один курс лечения. Однако, поскольку глюкокортикоиды могут увеличить вероятность местной инфекции, их больше не используют. В настоящее время более признанным и эффективным методом в стране и за рубежом является введение гиалуроната натрия непосредственно в полость сустава, общепринятая доза - 20 мг гиалуроната натрия, один раз в неделю, 5 раз за курс лечения. Механизм действия может быть связан со следующими факторами. (i) Ингибирование медиаторов воспаления (например, цитокинов, простагландинов). (ii) Стимуляция хрящевого матрикса и выработки эндогенной гиалуроновой кислоты. (iii) Ингибирование деградации хряща. ④ Прямая защита нервных окончаний, которые чувствуют травму. ⑤ Смазывающее и эластичное действие, которое снимает напряжение между тканями, защищает суставной хрящ и способствует заживлению и регенерации суставного хряща. Внутрисуставные инъекции должны проводиться с соблюдением строгой асептики, так как последствия внутрисуставной инфекции в колене могут быть весьма серьезными. Это также следует делать аккуратно, чтобы не повредить суставной хрящ. 2. локальная блокада болевых точек Сухожилия и связки вокруг коленного сустава, где есть спонтанная боль или давление, блокируются поочередно, по 2-3 мл на точку. Обычно используются следующие методы. ① Введите в каждую точку от 2 до 3 мл смеси из 0,25% - 0,5% лидокаина, витамина В12 и 2 мл жидкости дягиля. ② Депо-Провера 7 мг (или Асагил 0,9), 0,5%~1% лидокаин, смесь витамина В12 0,5 мг, 2~3 мл на точечную инъекцию. 3.Орошение полости сустава подходит для пациентов с жидкостью в полости сустава. Метод заключается в следующем: после извлечения суставной жидкости путем пункции полости сустава многократно и быстро вводят 50 мл физиологического раствора, эквивалентного температуре тела, и отсасывают его. Это можно делать раз в неделю от 2 до 5 раз подряд, чтобы значительно уменьшить болевые симптомы. 4. Инъекционная терапия Зейкава Операционный метод терапии Зейкава коленного сустава такой же, как и местная блокада болевых точек. (iv) Физиотерапия Наиболее часто используемыми методами физиотерапии являются ТЭНС, акупунктура, массаж и т.д. (v) Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство показано пациентам с хронической болью и инвалидностью, у которых консервативное лечение не дало результатов, а рентгеновские снимки показывают серьезное повреждение коленного сустава. Обычные хирургические процедуры включают артропластику, остеотомию, артроскопическое удаление свободного тела, имплантацию аутологичных хондроцитов (ACI) и т.д.