Камни желчного пузыря и доброкачественные полипы желчного пузыря являются распространенными доброкачественными клиническими поражениями желчного пузыря, частота которых в последние годы растет год от года. Общая распространенность камней в желчном пузыре достигла 10%-20% среди взрослых во всем мире. Распространенность полипов желчного пузыря в Китае также растет с каждым годом. Холецистэктомия стала основным методом лечения доброкачественных заболеваний желчного пузыря, а с постепенной популяризацией лапароскопической холецистэктомии расширяются показания к холецистэктомии, в то время как отсутствию физиологических функций желчного пузыря после холецистэктомии долгое время не уделялось должного внимания.
Важные функции желчного пузыря.
1, функция хранения, поглощения и концентрации желчи
2, функция регулирования давления жидкости в желчевыводящих путях
3, поддержание нормальных физиологических функций кишечника
4, функция постпрандиального выделения желчи для облегчения пищеварения
5, секреция муцина и пищеварительных ферментов и другие функции.
6, иммунная функция.
7, регуляция функции сфинктера Оддиса.
8, функция печеночной и кишечной циркуляции желчных кислот.
Осложнения после холецистэктомии.
1, абдоминальная боль билиарного происхождения, связанная с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии; абдоминальная боль билиарного происхождения в основном вызвана дисфункцией сфинктера Одди желчных протоков (sphincterofOddidysfunction, SOD). Академик Хуан Чжицян отмечал, что после холецистэктомии первоначальная координация между желчным пузырем и сфинктером Одди разрушается, сфинктер находится в состоянии спазма, желчь плохо отходит, общий желчный проток расширяется, напряжение стенки протока увеличивается, и появляется боль в области правой четверти ребра. СОД желчного протока обычно относится к аномальной функции сфинктера Одди с (или может вызвать) боль в животе с желчью, повышение печеночных ферментов и расширение общего желчного протока.
2. Вздутие живота и диарея, связанные с пищеварительной дисфункцией, после холецистэктомии: Желчный пузырь выполняет функцию хранения и концентрации желчи. После попадания в кишечник желчь может эмульгировать жир и соединяться с жирными кислотами, образуя водорастворимые комплексы и способствуя усвоению жира. После холецистэктомии желчь не может эффективно концентрироваться и регулярно отводиться, что снижает концентрацию желчных кислот и содержание желчных солей в просвете кишечника. У пациентов с СОД после операции повышается давление в желчных путях и замедляется эвакуация желчи из-за дисфункции сфинктера. Все эти факторы приводят к различной степени выраженности у пациентов послеоперационных диспепсических симптомов, таких как абдоминальная дистензия и диарея.
3. Остаточная киста малого желчного пузыря и остаточные желчные камни
Остаточный мелкий желчный пузырь и остаточные камни в желчном пузыре являются осложнениями после холецистэктомии, и их причины в основном связаны с анатомическими изменениями желчных протоков, интраоперационными трудностями при рассечении треугольника желчного пузыря и неквалифицированной техникой оператора.
4. Остаточные камни в общем желчном протоке после холецистэктомии
Большинство остаточных камней в общем желчном протоке после холецистэктомии обусловлено предоперационным пропуском вторичных камней общего желчного протока или интраоперационным перемещением мелких камней в желчном пузыре в общий желчный проток.
Следует ли удалять желчный пузырь при камнях в желчном пузыре или нет? В настоящее время в отечественном медицинском сообществе существуют две основные школы мышления. Школа «вырезания желчного пузыря» считает, что при наличии камней в желчном пузыре, независимо от функции желчного пузыря, желчный пузырь должен быть удален. В противном случае, с одной стороны, повышается вероятность развития рака желчного пузыря, а с другой — при сохранении желчного пузыря вероятность рецидива камней очень высока, что может повлечь за собой риск вторичной операции.
Школа «сохранения желчного пузыря» считает, что до тех пор, пока желчный пузырь пациента цел и камни можно удалить хирургическим путем, желчный пузырь можно сохранить, а камни удалить. Это позволяет избежать многих последствий желчеистечения и обеспечить качество жизни пациентов после операции. При строгом соблюдении показаний к сохранению и извлечению желчи, а также при дополнении диетической коррекции и лекарственных препаратов, вероятность регенерации камней после операции очень мала.
Учитывая важность функции желчного пузыря и ряд осложнений после холецистэктомии, все больше экспертов и ученых призывают к ! Сохранение желчи!!!
В последние годы эндоскопическая минимально инвазивная операция по сохранению желчного пузыря (choledochoscopicgallbladder-preservingsurgery, CGPS), которую пропагандировал пионер профессор Чжан Баошань, становится все более зрелой и превратилась в один из хирургических методов лечения доброкачественных заболеваний желчного пузыря.
CGPS в основном включает эндоскопическую малоинвазивную холецистолитотомию с сохранением желчного пузыря (CGPC) и эндоскопическое малоинвазивное удаление полипов с сохранением желчного пузыря (холедохоскопическая полипэктомия с сохранением желчного пузыря (CGPP), которые показаны для лечения камней в желчном пузыре и доброкачественных полипов желчного пузыря соответственно.
Преимуществами являются сочетание лапароскопической техники с холедохоскопической техникой сохранения желчи, дальнейшее уменьшение травматизации брюшной стенки по сравнению с операцией через малый разрез и быстрое послеоперационное восстановление. l-КГПС может быть легко преобразована в лапароскопическую холецистэктомию.
Показания к л-КГПС
1. Бессимптомные камни в желчном пузыре, так называемое «состояние покоя» камней.
2, желчный пузырь должен иметь хорошую сократительную функцию: пероральная холецистография или УЗИ после приема липидной пищи показывают, что желчный пузырь сокращен на 1/3 или более.
3, желчный пузырь не должен быть слишком большим или слишком маленьким, диаметр длины желчного пузыря должен составлять 6-8 см, внутри мешка не должно быть разделения.
4, желательно, чтобы в верхней части живота не было истории открытых операций, перфорации и других острых воспалений.
5.Ультразвуковое исследование: хорошая интрабилиарная прозрачность желчного пузыря, гладкая слизистая желчного пузыря, стенка желчного пузыря в пределах 3-4 мм, одиночные или множественные камни (кроме осадкоподобных камней), обычная морфология, камни могут двигаться при изменениях in vitro.
6.В прошлом полипы желчного пузыря более 10 мм считались хирургическим показанием к холецистэктомии, но только 88% злокачественных полипов были более 10 мм в диаметре, поэтому считать полипы желчного пузыря более 10 мм хирургическим критерием ненадежно, но есть несколько сообщений о злокачественных полипах желчного пузыря менее 5 мм. Поэтому <
Противопоказания к эндоскопической малоинвазивной желчесохраняющей операции
1. Атрофия желчного пузыря, утолщение стенок желчного пузыря, исчезновение просвета желчного пузыря, в сочетании с камнями в общем желчном протоке
2.Камни в протоке желчного пузыря не могут быть удалены, и ожидается, что они не будут удалены после операции.
3. Обструкция протока желчного пузыря подтверждена интраоперационной визуализацией.
4.Синдром Мириззи (относится к серии синдромов, характеризующихся холангитом и обструктивной желтухой вследствие обструкции общего печеночного протока или общего желчного протока различной степени, вызванной импрессией камня в шейке желчного пузыря или кистозном протоке и/или сдавлением другими доброкачественными заболеваниями или распространением воспаления, что фактически является осложнением желчнокаменной болезни, а не самостоятельным заболеванием. (Определение синдрома Мириззи и группа заболеваний, при которых нет камней в шейке желчного пузыря или желчном протоке или камни в желчном пузыре не внедрены, но из-за воспалительного вовлечения желчного пузыря, вызывающего сужение общего печеночного протока, классифицируются как синдром Мириззи).
5.Подтверждено, что желчный пузырь полностью утратил свою функцию.
6.Интраоперационная ультрасонография выявила камни в протоке желчного пузыря, которые невозможно обнаружить при интраоперационной холангиоскопии.
Принципы эндоскопической малоинвазивной билиосохраняющей хирургии.
1. удаление камней (полипов).
2.Корректное лечение повреждений стенки желчного пузыря.
3.Обеспечение проходимости протока желчного пузыря.