По мере повышения уровня жизни людей и роста их осведомленности о здоровье, функции и состоянию щитовидной железы и других эндокринных органов уделяется все больше внимания, а функциональные тесты и ультразвуковые исследования щитовидной железы включены в рутинную диспансеризацию в некоторых крупных медицинских центрах. ]. Неясные результаты диагностики заставляют многих людей нервничать из-за возможности наличия опухоли щитовидной железы или даже рака щитовидной железы. Кроме того, в первичной медицинской помощи большинство пациентов с диагнозом узлов щитовидной железы наблюдаются в общей хирургии, а некоторые из них — в отделениях двух желез (или щитовидной, или молочной) и хирургии головы и шеи, и ведение узлов щитовидной железы основывается на различных принципах, при этом значительная часть врачей оперирует для удаления узлов. Неспециализированный характер операции и отсутствие формальной подготовки по анатомии и операциям привели к осложнениям в хирургии щитовидной железы. Одностороннее повреждение возвратного гортанного нерва и верхнего гортанного нерва является распространенным осложнением, а двустороннее повреждение возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз и постоянный гипотиреоз также имеют место, влияя на качество жизни пациента и даже на его трудоспособность; они также вызывают серьезную трату наших не слишком богатых медицинских ресурсов. Автор провел случайный поиск в китайской базе данных Wanfang в 2013 году, используя «щитовидная железа», «узел» и «резекция» в качестве поисковых терминов, и извлек в общей сложности 141 соответствующую статью. Среди них 13 были посвящены лечению узловых образований щитовидной железы и насчитывали более 100 случаев, и большинство из них сообщили, что только 10%-15% хирургических случаев лечения узловых образований щитовидной железы были злокачественными [2, 3], и только один сообщил о 30% злокачественности [4]. Существуют даже крупные третичные больницы, где доля злокачественных образований составляет всего около 10% [5], и даже если в остальных 90% есть 20% доброкачественных узлов, требующих хирургического вмешательства, все равно есть 70% пациентов, которые могут наблюдаться без хирургического удаления. Общепринято, что доля случаев, в которых производится иссечение узлов щитовидной железы, должна составлять более 70% злокачественных, а остальные 30%, скорее всего, являются доброкачественными аденомами, требующими хирургического вмешательства, или крупноузловыми зобами с симптомами сдавления и хирургического вмешательства [6]. Поэтому узлы щитовидной железы должны быть детально обследованы с целью постановки более точного диагноза до операции и целенаправленного лечения, чтобы уменьшить количество ненужных хирургических вмешательств. В случае доброкачественных узлов, даже если у пациента есть опасения или даже страх перед раком, после уточнения диагноза и разумного объяснения большинство пациентов все равно готовы выбрать безоперационное лечение, в конце концов, это человеческий инстинкт — избежать вреда. Диагностическая оценка узлов щитовидной железы Оценка узлов щитовидной железы является важной частью диагностики и лечения узлов щитовидной железы, включая клиническую оценку, ультразвуковую оценку, тонкоигольную аспирационную цитологию и серологическую оценку. Сбор анамнеза так же важен, как и клиническое обследование. При узлах щитовидной железы следует в первую очередь обратить внимание на оценку клинической истории, когда был обнаружен узел, как быстро он рос и т.д. Если твердый узел в последнее время стал расти быстрее, это может быть признаком злокачественной опухоли; если это кистозный узел, который внезапно увеличивается в размерах с болью после простуды и кашля, это может быть внутрикапсульное кровоизлияние; те, у кого есть такие симптомы, как охриплость и одышка, могут быть Злокачественная опухоль; препубертатные узлы щитовидной железы в два-три раза чаще оказываются злокачественными, чем у взрослых. Пациенты с историей радиационного облучения и семейной историей рака щитовидной железы, особенно медуллярной карциномы, должны быть настороже. Ультрасонография — наиболее удобный способ исследования узлов щитовидной железы. На двухмерных ультразвуковых изображениях такие ультразвуковые признаки, как твердые узлы, соотношение сторон ≥1, кальцификаты <2 мм в диаметре, неправильная морфология, плохо определяемые границы и кровоток III типа, указывают на злокачественные узлы. Если присутствуют все 6 из этих признаков, вероятность злокачественной опухоли должна составлять более 90%. Если присутствуют 2 признака, следует заподозрить злокачественную опухоль и провести дальнейшее исследование. пункционной цитологии или пункционной гистологии с чувствительностью 94% и специфичностью 68% для диагностики [7]. Для узлов щитовидной железы, природу которых невозможно определить с помощью УЗИ, следует выбрать пункцию узлов щитовидной железы под контролем УЗИ, если диаметр узла составляет >1 см. Пункция узлов щитовидной железы под контролем ультразвука не слишком популярна в Китае. При поиске в China Knowledge Network 3341 журнальной статьи по щитовидной железе за 10-летний период с 2003 по 2013 год, только в 33 обсуждался диагноз пункции узлов щитовидной железы, что составляет всего 1% от числа статей, и понятно, что пункционная цитология не слишком популярна даже в крупных третичных больницах. В американских руководствах по диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы 2009 года ATA и NCCN говорится о необходимости предоперационной цитологической или гистологической диагностики узловых образований щитовидной железы [8, 9]. КТ может использоваться для оценки компрессии и инвазии трахеи узлами щитовидной железы или для оценки соотношения между лимфатическими узлами и окружающими тканями, когда при раке щитовидной железы заметно увеличены лимфатические узлы в верхнем средостении и боковой шейной области. Опухоли этого типа обычно медленно растут и не всегда проявляются как очевидные гиперметаболические поражения на ПЭТ-КТ. Ядерное сканирование также не используется для определения характеристик узлов щитовидной железы. У пациентов с гипертиреоидными узлами ядерное сканирование может быть выбрано для определения гиперфункции узла, и если он гиперфункционален, то вероятность злокачественной опухоли низка. Выбор показаний к операции при доброкачественных узлах щитовидной железы Такие руководства, как ATA и NCCN [8, 9], касаются только оценки доброкачественных узлов щитовидной железы и не пропагандируют хирургическое лечение доброкачественных узлов, и даже не содержат рекомендаций по лечению. В китайских рекомендациях по лечению узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы также говорится, что при доброкачественных узлах щитовидной железы обычно требуется только регулярное наблюдение и не требуется никакого специфического лечения [10]. Ключом к диагностике и лечению узлов щитовидной железы является качественная диагностика. В отношении доброкачественных узлов щитовидной железы, большинство из которых не влияют на организм, Ge Minghua и Wang Jiafeng [11] утверждают, что ненужная операция нарушает этические принципы. Хирургия, которая проводится из-за финансовой выгоды, должна осуждаться еще строже. В частности, в настоящее время пациенты с узловым зобом подвергаются чрезмерному лечению в той или иной степени, частичной тиреоидэктомии и даже тотальной тиреоидэктомии [12, 13], и даже при эндоскопической операции нет гарантии, что не возникнут травмы и осложнения. Опубликованное в 2012 году руководство по диагностике и лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы в Китае также учитывает национальную ситуацию и предполагает, что некоторые доброкачественные узлы можно лечить хирургическим путем, но должны быть показания для выбора; руководство предусматривает следующие показания для хирургического лечения доброкачественных узлов щитовидной железы: ① наличие симптомов местного давления, связанных с узлами; ② сочетание (iii) образование, расположенное в ретростернальной или медиастинальной области; (iv) прогрессирующий узел с клинической тенденцией к злокачественности или высоким риском развития рака щитовидной железы[10]. Хирурги щитовидной железы должны следовать вышеуказанным показаниям. В руководстве также говорится, что настоятельные просьбы о хирургическом вмешательстве из-за косметических или идеологических проблем, мешающих нормальной жизни, должны рассматриваться только как относительные показания к операции. На практике, после тщательного обсуждения с пациентом и разъяснения всех «за» и «против», подавляющее большинство пациентов с узлами щитовидной железы не выбирают хирургическое лечение. Выбор объема операции при доброкачественных поражениях щитовидной железы Объем хирургического иссечения при доброкачественных узлах щитовидной железы должен быть соответствующим, избегая чрезмерного объема. Разработка плана операции должна основываться на размере и количестве опухоли пациента, состоянии функции щитовидной железы и т.д. Она также должна учитывать хирургическую технику хирурга, степень знания заболевания и условия медицинского оборудования; если нет четкого качественного диагноза до операции, то перед принятием решения об объеме операции необходимо провести быстрое интраоперационное замороженное патологическое исследование. Мы решительно выступаем против слепой операции без качественного диагноза до операции или интраоперационных качественных диагностических мероприятий, и если Без интраоперационного быстрого замораживания рекомендуется не проводить операции на щитовидной железе. Это связано с тем, что неправильный объем хирургического вмешательства приводит к значительно большей вероятности вторичной операции и значительно большей частоте осложнений со стороны возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез [14, 15]. При единичном узле, ограниченном с одной стороны, может быть выполнена либо лобэктомия, либо субтотальная резекция с сохранением заднего мыщелка, тогда как при одностороннем множественном узле обычно требуется тотальная резекция одной доли с сохранением наружного и заднего мыщелка щитовидной железы после визуализации нерва и паращитовидных желез, если техника визуализации возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез неумелая. Если паращитовидные железы могут быть правильно идентифицированы во время операции, может быть выполнена лобэктомия с одной стороны и субтотальная резекция с сохранением задней части железы с другой стороны [16], если паращитовидные железы не могут быть правильно идентифицированы, предпочтительна двусторонняя субтотальная или субтотальная резекция. Каждый узел должен быть тщательно исследован во время операции, с замороженной патологией, чтобы не пропустить рак щитовидной железы, часто большие узлы являются доброкачественными, а маленькие — злокачественными, и если присутствуют злокачественные поражения, операция проводится в соответствии с принципами лечения рака щитовидной железы [10]. Применение тотальной тиреоидэктомии при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы снижает частоту повторных операций и кажется одноразовым и универсальным подходом, но для восстановления функции щитовидной железы требуется послеоперационный левотироксин, а пожизненный прием препаратов доставляет неудобства пациентам. Некоторые ученые считают, что тотальная тиреоидэктомия не является направлением развития хирургии при доброкачественных поражениях щитовидной железы [17]. Однако в последние годы в отечественной литературе по-прежнему сообщается о большом количестве случаев тотальной тиреоидэктомии по поводу узлового зоба [12, 13]. В целом, к хирургическому лечению узлов щитовидной железы следует подходить с осторожностью, предварительно хорошо оценив доброкачественность и злокачественность. При доброкачественных узлах, особенно узловом зобе, обычно выбирают нехирургическое лечение, если нет симптомов сдавления или ретростернального зоба.