Речь идет об артрите, вызванном двумя воспалительными заболеваниями кишечника — язвенным колитом и болезнью Крона.
Энтеропатический артрит связан с иммунитетом, часто поражает суставы конечностей и позвоночник, вовлекает преимущественно крупные суставы нижних конечностей с односторонним, асимметричным характером и отрицательным ревматоидным фактором крови. Поэтому он включен в список серонегативных спондилоартропатий наряду с анкилозирующим спондилитом, реактивным артритом (синдром Рейтера) и псориатическим артритом.
Этиология и патогенез
Этиология энтеропатического артрита неясна. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что важную роль в патогенезе играют генетические факторы и изменения кишечной проницаемости.
Генетические факторы являются важными факторами предрасположенности к энтеропатическому артриту. Трансгенные мыши и крысы, трансгенные по гену HLA-B27 человека, демонстрируют проявления спондилоартропатии человека, но у них не развивается заболевание в безмикробной среде. Нокаутные мыши предполагают, что IL-2, IL-10 и трансфер фактор роста-β могут быть защитными факторами, а HLA-B27 может влиять на экспрессию цитокинов. Было показано, что повышенная кишечная проницаемость является важным фактором в патогенезе энтеропатического артрита, а влияние факторов окружающей среды на проницаемость может быть частично опосредовано бактериальными эндотоксинами.
Клинические проявления
I. Поражение периферических суставов
Периферический артрит встречается примерно у 10-20% пациентов в большинстве исследований, причем при болезни Крона несколько чаще, чем при язвенном колите. Артрит часто бывает неразрушающим и обратимым, но может произойти эрозивное разрушение. Информация о гистопатологических проявлениях очень ограничена, имеются сообщения о том, что болезнь Крона является гранулематозным проявлением, тогда как язвенный колит — это неспецифический синовит. При болезни Крона сообщалось о септическом поражении тазобедренного сустава, которое проявлялось в виде быстро разрушающегося сустава, требующего хирургического лечения. При язвенном колите суставные симптомы обычно совпадают с активностью заболевания кишечника, но не обязательно при болезни Крона. Тотальная колэктомия ассоциируется с ремиссией артрита у половины пациентов с язвенным колитом, но парадоксальным образом артрит возникает и после операции. Это может быть связано с артритом короткого замыкания в кишечнике из-за измененной микробиологии кишечника. Периферическая артропатия отмечается почти у каждого 1000 пациента с язвенным колитом и у каждого 500 пациента с болезнью Крона. Периферическая артропатия делится на 2 типа: олигоартрит или тип 1 (менее 5 суставов) и полиартрит или тип 2 (более 5 суставов). Чаще всего поражаются пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные и голеностопные суставы. Поражение плечевого сустава чаще встречается при язвенном колите, а поражение суставов заметно схоже в обоих случаях. Важно отметить, что у большинства пациентов с типом 1 заболевание имеет острое начало и обычно проходит в течение 6 недель, в то время как у пациентов с типом 2 заболевание часто носит персистирующий характер.
II. Вовлечение мезиального сустава
Вовлечение позвоночника происходит у 10-20% пациентов. Он может протекать бессимптомно, предшествовать началу воспалительного заболевания кишечника или появляться позже. В отличие от анкилозирующего спондилита, они не различаются по полу. В целом, поражение позвоночника при воспалительных заболеваниях кишечника похоже, если не идентично, на поражение позвоночника при типичном анкилозирующем спондилите. Имеются сообщения о более мягких поражениях и более квадратных изменениях у пациентов с энтеропатией, но в подавляющем большинстве случаев рентгенологические презентации не отличаются. Симптоматика поражения позвоночника не зависит от активности заболевания кишечника. Идиопатический крестцово-подвздошный артрит часто протекает бессимптомно и не связан с HLA-B27.
III. Другие проявления
Минометрические пальцы, увеит и кожные проявления наблюдаются при воспалительных заболеваниях кишечника и чаще встречаются при болезни Крона. Гангренозная пиодермия — это болезненная язвенная реакция кожи, часто в ассоциации с системным заболеванием. Узловатая эритема, скорее всего, является реакцией организма на системные проявления микробной инфекции. Исследования показали, что узловатая эритема связана с олигоартритом. Пигментная эритема является распространенным внесуставным проявлением спондилоартропатий, часто встречается при анкилозирующем спондилите и реактивном артрите, но у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника она более двусторонняя, имеет более хроническое течение, чем анкилозирующий спондилит и реактивный артрит, и медленнее реагирует на терапию топическими кортикостероидами. Как и в случае с ревматоидным артритом, частота амилоидоза у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника очень низкая.
Диагностика и дифференциальная диагностика
I. Диагноз
Стандартных диагностических критериев энтеропатического артрита не существует, поскольку сопутствующий артрит часто не имеет особой диагностической ценности, а диагноз артрита, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника, может быть поставлен только после диагностики язвенного колита или болезни Крона, на основании наличия воспаления позвоночника и/или периферического артрита. В случае артрита или спондилита, предшествующего воспалительному заболеванию кишечника, энтеропатический артрит не может быть диагностирован до тех пор, пока не будет установлено воспалительное заболевание кишечника. Важно отметить, что артрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника, протекает относительно мягко, и пациенты часто наблюдаются у гастроэнтеролога из-за проявлений со стороны кишечника, а гастроэнтерологи обычно сосредотачиваются на проблемах пищеварения пациента и игнорируют патологию суставов, оставляя энтеропатический артрит недиагностированным в течение длительного времени. Поэтому пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника с артритными проявлениями или пациентам с артритом с кишечными симптомами рекомендуется наблюдаться как у гастроэнтеролога, так и у ревматолога, чтобы избежать ошибочной или недодиагностики.
Дифференциальная диагностика
1. заболевания, при которых диарея является основным проявлением
Отличить от острого гастроэнтерита и бактериальной дизентерии.
2. заболевания, при которых артроз является основным проявлением
(1) Анкилозирующий спондилит: у некоторых пациентов могут наблюдаться кишечные проявления, такие как периодические боли в животе или диарея, которые в основном носят легкий характер. У таких пациентов можно заподозрить энтеропатический артрит, но фиброоптическая колоноскопия наиболее полезна для выявления более легких, неспецифических воспалительных изменений в кишечнике. Кроме того, у небольшого числа пациентов с энтеропатическим артритом может наблюдаться классический анкилозирующий спондилит или даже диагностироваться анкилозирующий спондилит, но при наличии кишечных проявлений диагноз язвенного колита или болезни Крона подтверждается с помощью фиброоптической колоноскопии.
(2) Реактивный артрит (включая синдром Рейтера): в основном у молодых мужчин, артрит, преимущественно нижних конечностей, развивается через 3 дня — 1 месяц после диареи (дизентерии), инфекции мочеполовых путей или дыхательных путей. К тому времени, когда артрит становится заметным, симптомы со стороны кишечника и мочевыводящих путей в основном исчезают. Все эти признаки помогают отличить его от язвенного колита и болезни Крона.
(3) Недифференцированная спондилоартропатия: недифференцированная спондилоартропатия также часто имеет кишечные проявления, такие как боль в животе или диарея, но поражения кишечника при недифференцированной спондилоартропатии обычно более мягкие, неспецифические воспалительные изменения и могут быть дифференцированы с помощью фиброоптической энтерографии.
(4) Болезнь Бехчета: часто не составляет труда диагностировать и дифференцировать пациентов с типичными проявлениями болезни Бехчета, но у пациентов с болезнью Бехчета с преимущественно гастроинтестинальными проявлениями (кишечный белый фарш), значительными болями в животе, диареей и кровавым стулом без определенной реакции на укол, когда трудно дифференцировать от болезни Крона или язвенного колита. Язвенный колит и болезнь Крона также сопровождаются такими же язвами в полости рта, язвами вульвы и увеитом, как и болезнь Бехчета, но язвы в полости рта и вульвы при болезни Бехчета болезненны и интенсивны, тогда как язвы при язвенном колите и болезни Крона менее болезненны. Наиболее важным отличием является разница в колоноскопических изменениях и патологии: болезнь Бехчета имеет характер васкулита, язвенный колит проявляется в виде распространенного воспаления слизистой оболочки, а болезнь Крона — в виде гранулематозных изменений.
Лечение
Принципы лечения энтеропатического артрита заключаются в контроле воспаления, устранении кишечных симптомов и защите функции суставов. Старайтесь использовать лекарства, которые одновременно полезны для кишечника и помогают при артрите.
I. Лечение поражений кишечника
1. антихолинергические препараты: например, фенилэфрин (эмменагог) настойка опия или кодеина помогает облегчить симптомы боли в животе и диареи.
2. Антибиотики широкого спектра действия: для пациентов с болезнью Крона, а также для пациентов с вовлечением толстой кишки или вызывающих перианальные абсцессы, со свищами или токсическим мегаколоном, необходимы антибиотики широкого спектра действия, при этом наиболее часто используется метотрексат.
3. Салазосульфапиридин: этот препарат хорошо зарекомендовал себя при длительном лечении и является лекарством, которое одновременно полезно для кишечника и помогает при артрите. Препарат показал, что он подавляет функцию NF-κB и, следовательно, чрезвычайно хорошо влияет на экспрессию провоспалительных факторов. Доза, используемая при воспалении кишечника, составляет 3-6 г в день в 3 приема, в то время как доза, используемая при артрите, относительно невелика — 2-3 г в день в 2 приема. Аналогичными препаратами являются 5-аминосалициловая кислота.
4. глюкокортикоиды: для пациентов с умеренными и тяжелыми воспалительными заболеваниями кишечника они используются только системно для контроля поражения кишечника. Чаще всего используется преднизон, 1-2 мг/кг в день. Дозировка постепенно снижается после того, как болезнь находится под контролем.
5. иммунодепрессанты: Азатиоприн и метотрексат широко используются для снижения дозы кортикостероидов и контроля заболевания, дозы азатиоприна 50 мг 1-2 раза в день, метотрексата 7,5-15 мг 1 раз в неделю.
II. Лечение артритических поражений
Клиническое применение многих препаратов для лечения артрита обусловлено в основном опытом лечения ревматоидного артрита. Эти препараты эффективны в лечении артрита, в то время как их влияние на поражения кишечника не изучалось.
1. салазосульфапиридин: способен контролировать поражения кишечника и тормозить развитие артрита, является препаратом выбора при этой группе заболеваний.
2. пеницилламин: 0,25 г один раз в день.
3. Антималярийные препараты: хлорохин 0,25 г, 1 раз в день; гидроксихлорохин 0,2 г, 2 раза в день.
4. Малые дозы глюкокортикоидов: внутрисуставные инъекции или пероральное лечение могут контролировать периферический синовит, но они не эффективны при поражении медиального сустава.
III. Биологические агенты
Ингибитор TNF-α инфликсимаб может обеспечить значительное симптоматическое облегчение и долгосрочное заживление повреждений кишечника у пациентов с болезнью Крона. Этого нельзя сказать о язвенном колите, что может объяснить его иной патогенез. Однако нет убедительных доказательств их влияния на суставные симптомы у этих пациентов.
IV. Нестероидные противовоспалительные препараты
Лечение артрита и спондилита, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника, идентично лечению анкилозирующего спондилита, но применение НПВС при энтеропатическом артрите является спорным. НПВС очень эффективны в борьбе с болью в суставах, но усугубляют симптомы язвенного колита, поскольку подавляют синтез простагландинов в толстой кишке.
V. Хирургическое лечение
Хирургия кишечника не является показанием для лечения ревматоидных проявлений воспалительного заболевания кишечника, так как она полезна только для периферических суставов.