Рак легких является одной из самых распространенных злокачественных опухолей в мире, а по уровню смертности также занимает первое место среди раковых заболеваний, среди которых немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) составляет более 85% случаев рака легких, и большинство из них уже находятся на продвинутой стадии, когда им ставят диагноз. В последние годы, хотя статус химиотерапии в лечении НМРЛК не был принципиально поколеблен, ее эффективность достигла плато, а токсичность и побочные эффекты ограничили клиническое применение. Таргетная терапия стала одним из самых популярных и перспективных методов лечения благодаря своей надежной эффективности и незначительной токсичности и побочных эффектов.
Группа по раку легких отделения респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации и Китайский альянс по профилактике и лечению рака легких организовали соответствующих экспертов для обсуждения вопросов, связанных с молекулярной таргетной терапией распространенного NSCLC, и сформировали экспертный консенсус по молекулярной таргетной терапии распространенного NSCLC (версия 2013 года), который подходит для национальных условий Китая. В данной статье обобщены важные выводы из него.
1. Тестирование драйверных генов
Рекомендации.
Пациенты с NSCLC должны попытаться получить образцы для тестирования мутации гена EGFR до начала лечения;
Образцы для тестирования EGFR должны пройти контроль качества у патологоанатомов, и для тестирования должен быть выбран соответствующий метод тестирования; рекомендуется использовать высокочувствительный метод тестирования, например, метод ARMS;
Для пациентов без мутаций EGFR рекомендуется тестирование слияния генов ALK и ROS-1;
Рекомендуется одновременно проводить тестирование на мутацию гена EGFR, ALK и слияние генов ROS-1 в отделениях, где имеются соответствующие условия.
2. EGFR-TKI
2.1. Терапия первой линии
Рекомендации.
Для пациентов с распространенным NSCLC с мутациями гена EGFR рекомендуется использовать EGFR-TKI в первой линии (многие страны одобрили гефитиниб и эрлотиниб в качестве препаратов первой линии, но только гефитиниб был одобрен в Китае, а афатиниб был одобрен в качестве препаратов первой линии в США и Тайване);
Для пациентов с распространенным NSCLC с чувствительными к гену EGFR мутациями может быть рассмотрена химиотерапия первой линии в сочетании с интеркалированным эрлотинибом в течение 6 циклов с последующей поддерживающей терапией эрлотинибом. 2.2. Поддерживающая терапия
Рекомендации.
Для пациентов с распространенным НЗХЛ с контролем заболевания (PR/CR/SD), достигнутым в результате химиотерапии первой линии, может быть рассмотрена поддерживающая терапия гефитинибом или эрлотинибом.
2.3. Терапия второй линии и последующая терапия
Рекомендации.
EGFR-TKI (гефитиниб, эрлотиниб или эрлотиниб) могут использоваться для лечения второй или третьей линии у пациентов с распространенным NSCLC, при этом EGFR-TKI рекомендуется предпочесть пациентам с EGFR-чувствительными мутациями;
Пациентам с EGFR дикого типа не рекомендуется лечение второй линии с предпочтением EGFR-TKI.
2.4. Лечение пожилых пациентов и пациентов с низкой оценкой функционального статуса
Пожилые (старше 70 лет) больные раком легкого часто испытывают трудности с получением платиносодержащей двухпрепаратной химиотерапии из-за плохой функции органов и сопутствующих заболеваний, тогда как EGFR-TKI может быть рассмотрен для применения в первой линии, поскольку он хорошо переносится.
Рекомендации.
Терапия EGFR-TKI (гефитиниб или эрлотиниб) рекомендуется для пожилых пациентов с чувствительными к EGFR мутациями;
Для пожилых пациентов или пациентов с NSCLC, которые не переносят химиотерапию и у которых статус мутации EGFR неизвестен, можно попробовать лечение EGFR-TKI (гефитиниб или эрлотиниб) из-за высокой частоты мутации гена EGFR у китайских пациентов и отсутствия других эффективных методов лечения, при этом следует внимательно следить за эффективностью, токсичностью и побочными эффектами.
2.5. Лечение после резистентности к EGFR-TKI
У пациентов с NSCLC с генно-чувствительными мутациями EGFR, получающих лечение EGFR-TKI в первой линии, обычно наблюдается прогрессирование заболевания через 9-10 месяцев, что свидетельствует о развитии вторичной резистентности EGFR-TKI. В ретроспективное исследование были включены 227 пациентов с вторичной резистентностью и изучены схемы лечения после прогрессирования заболевания на фоне терапии EGFR-TKI.
Рекомендации.
Для пациентов с медленным прогрессированием рекомендуется продолжение первоначальной терапии EGFR-TKI или EGFR-TKI в сочетании с химиотерапией;
Для пациентов с быстрым прогрессированием рекомендуется прекратить терапию EGFR-TKI и перейти на химиотерапию;
У пациентов с местным прогрессированием и хорошо контролируемым исходным поражением рекомендуется продолжать EGFR-TKI и сочетать с местной терапией.
3. Ингибиторы слияния генов ALK и ROS-1
Рекомендации.
Для пациентов с распространенным NSCLC, положительных по ALK и ROS-1 слиянию генов, рекомендуется лечение кризотинибом.
4. Ингибиторы ангиогенеза
Бевацизумаб не рекомендуется при следующих состояниях.
Сквамозный или смешанный тип рака легкого с преобладанием сквамозной карциномы;
Инвазия опухоли в крупные кровеносные сосуды;
История кровохарканья (1 кровохарканье >2,5 мл);
Неконтролируемое сердечно-сосудистое заболевание, например, первичная гипертензия.
Рекомендации.
Для пациентов с распространенным несквамозным НСКЛК с баллом функционального статуса от 0 до 1, при отсутствии значительного кровохарканья и инвазии опухоли в крупные сосуды, рекомендуется сочетание бевацизумаба с химиотерапией первой линии (карбоплатин/паклитаксел или цисплатин/гемцитабин) (бевацизумаб в настоящее время не имеет показаний для лечения рака легких в Китае, но ожидается, что в ближайшее время он будет одобрен CFDA);
Для пациентов с распространенным NSCLC можно использовать винкристин/цис-молибден в комбинации с рекомбинантным человеческим ингибитором эндотелия сосудов.