Q1: Какие дифференциальные диагнозы следует рассматривать при обнаружении СПЯ?
A1: Дифференциальный диагноз при солидных СПЯ включает злокачественную опухоль (первичный рак легкого, такой как немелкоклеточная карцинома, мелкоклеточная карцинома, карциноидные опухоли и лимфома, изолированные метастазы), доброкачественные поражения (такие как мальформации и артериовенозные мальформации), инфекционные поражения (гранулемы, шаровидная пневмония, абсцессы и гнойные эмболии) и неинфекционные поражения (амилоидные опухоли, субплевральные лимфатические узлы, ревматические узелки, гранулематоз Вегенера, очаговые рубцы и инфаркт легкого) и др.
Дифференциальный диагноз нетвердых СПН включает злокачественные опухоли, такие как аденокарцинома легких (преинвазивные поражения, атипичная аденоматозная гиперплазия и аденокарцинома in situ), меланома/карцинома почечных клеток/поджелудочной железы, молочной железы и аденокарцинома желудочно-кишечного тракта с легочными метастазами и лимфопролиферативными поражениями; доброкачественные опухоли, такие как механизированная пневмония, очаговый интерстициальный фиброз и эндометриоз.
В2: Какова роль рентгенографии грудной клетки в выявлении СПН?
A2: Хотя микроскопические узелки часто выявляются на КТ, все же существуют СПЯ, которые выявляются на рентгенограммах грудной клетки. Если узел диффузно кальцифицирован, то это определенно доброкачественный узел, и узелки, которые остаются стабильными более 2 лет, в настоящее время отслеживаются с помощью КТ. Хотя на повторной рентгенограмме грудной клетки видно, что узел не изменился, психологический стресс, когда пациент впервые обнаруживает SPN в легком, очень высок, и об этом должны знать и врач, и семья пациента.
Кроме того, размер некальцифицированных узелков стабилен в течение нескольких лет, и хотя злокачественные образования встречаются редко, следует обратить внимание на регулярное наблюдение. Технические инновации в рентгенографии грудной клетки помогают улучшить чувствительность обнаружения СПЯ, например, рентгеновская двухэнергетическая силуэтная рентгенография — это компьютерная программа, которая уменьшает или даже полностью устраняет эффект перекрытия ключиц и ребер, тем самым значительно улучшая обнаружение СПЯ. К сожалению, эта методика больше не применяется в отечественной клинической работе в связи с низкой стоимостью МДКТ.
Вопрос 3: Является ли раком легкого небольшой узелок размером 5 мм и менее, обнаруженный при КТ-обследовании?
A3: По данным Ginsberg и др. у 115 из 275 пациентов (около 42%) с узелками размером 5 мм или меньше был рак легкого. Вероятность рака легкого положительно коррелирует с диаметром УЗД, то есть чем больше диаметр маленького узелка, тем больше вероятность того, что это рак легкого, однако нельзя исключать, что крошечные узелки являются раком легкого. Если маленький узелок обнаружен на рентгенограмме или КТ грудной клетки, следует обратиться за консультацией к специалисту по визуализации грудной клетки, при необходимости повторно провести обычную МДКТ или КТ с высоким разрешением, тщательно проанализировать поражение после целевой реконструкции, а при сложных маленьких узелках необходимо регулярное наблюдение в течение 3 месяцев.
[Конечно, время наблюдения за небольшими узлами является спорным среди руководств и экспертов, но цель состоит в том, чтобы служить интересам пациентов].
Вероятность того, что маленький узелок диаметром <4 мм является первичным раком легкого, составляет <1%, в то время как вероятность того, что маленький узелок диаметром 8 мм является первичным раком легкого, возрастает до 10%-20%. С широким распространением МДКТ и популярностью скрининга рака легких частота обнаружения микроскопических легочных узелков диаметром 1-5 мм значительно возросла. Ретроспективный анализ восьми исследований КТ-скрининга рака легких показал, что частота встречаемости СПУ варьировалась от 8% до 51%, в то время как частота встречаемости рака легких варьировалась от 1% до 12%, и эта разница была тесно связана с условиями скрининга, условиями исключения и различиями в популяции, установленными в каждом исследовании. В4: Является ли СПЯ с ровными краями доброкачественной, а СПЯ с дольками и заусенцами - раком легкого? A4: На самом деле, края и морфология СПЯ перекрывают доброкачественные и злокачественные поражения, о чем мы, радиологи, часто говорим: "одна и та же болезнь может иметь разные проявления, и одно и то же проявление может быть разной болезнью" (т.е. одна и та же болезнь, разные симптомы, разные болезни). Поэтому, если вы столкнулись с SPN, вам следует обратиться за консультацией к опытному специалисту по визуализации грудной клетки. В целом, доброкачественные узелки имеют ровные края и гладкую поверхность, в то время как рак легкого дольчатый или неправильной формы с заусенцами по краям. Образование заусенцев связано с ростом раковых клеток в интерстициальном пространстве вокруг узелка, а дольчатость узелков обусловлена различной скоростью роста раковых клеток внутри узелка. Хелиоидные или радиальные заусенцы являются высокопрогностичными признаками рака легкого в узелках, причем исследования показали 90% положительную прогностическую ценность признаков заусенцев. Однако липидная пневмония, вызванная инфекцией или воспалением, локализованный ателектаз легких, туберкулезные буллы и прогрессирующий массивный фиброз также могут сопровождаться признаком заусенца. Кроме того, СПЯ с ровными краями не исключает злокачественность, поскольку многие легочные метастазы и примерно 20% первичных раковых опухолей легких имеют ровные края. ВОПРОС 5: Является ли СПЯ с кальцификацией доброкачественной опухолью? О5: Тип кальцификации очень помогает определить доброкачественность SPN. 10% раковых опухолей легких имеют кальцификаты, выявляемые при КТ, и их неопределенные типы включают пунктатные, эксцентрические и неопределенные кальцификаты. Для выявления кальцификатов КТ гораздо более чувствительна, чем рентгеновская плетизмография. Поэтому при обычной КТ для отображения узелков часто используется тонкий слой от 1 до 3 мм и низкочастотный алгоритм реконструкции с мягкими тканями или гладкими. Недавние исследования показали, что двухэнергетическая КТ может отличить кальцификаты от йодсодержащих контрастных веществ, но многоцентровое клиническое исследование показало, что 3 мм тонкослойная двухэнергетическая КТ не была надежной для идентификации доброкачественных и злокачественных узлов по изменениям в показателях затухания материала при двух напряжениях, 140 и 80 кВ. Обычными типами доброкачественных кальцификатов являются диффузные, центральные (знак "бычьего глаза"), пластинчатые и попкорноподобные кальцификаты. При гранулематозных инфекциях наблюдаются более типичные диффузные, центральные (знак "бычьего глаза") и ламинарные кальцификаты. Хрящевые кальцификаты в злокачественных опухолях имеют характерные попкорноподобные кальцификаты. Однако стоит отметить, что легочные метастазы хондросаркомы и остеосаркомы также могут иметь описанные выше доброкачественные виды кальцификации и быть приняты за доброкачественные поражения. ВОПРОС 6: Является ли наличие полости в СПН доброкачественным поражением или злокачественной опухолью? О6: Исследования показали, что 95% СПЯ с полостями и толщиной стенок >15 мм являются злокачественными, а 92% СПЯ с полостями толщиной стенок <5 мм - доброкачественными. В случае СПЯ с толщиной стенки полости от 5 до 15 мм, очевидно, что это одна из трудностей в выявлении кавернозных СПЯ, и в этот момент важно обратиться за помощью к опытному специалисту по визуализации грудной клетки. Кавернозные СПЯ могут возникать как при инфекционных или воспалительных поражениях, таких как абсцессы легких, инфекционные гранулемы, васкулиты и инфаркт легкого, так и при первичном раке легкого и метастазах, особенно опухолях с признаками плоскоклеточной карциномы. Вакуолярный признак в СПН может наблюдаться при таких поражениях, как аденокарцинома, лимфома, узелковая болезнь и механизированная пневмония. Воздушно-бронхиальный признак - это признак безвоздушного паренхимального фона, образовавшегося в результате эвакуации газа из альвеол путем резорбции (ателектаз), замещения (например, при пневмонии) или комбинации того и другого, в то время как бронхи внутри поражения заполнены газом, что свидетельствует о наличии проходимых дыхательных путей проксимальнее поражения. Признак воздушных бронхов встречается при аденокарциноме, лимфоме и инфекции, но чаще при раке легкого (29%), чем при доброкачественной СПН (6%). Мое исследование МДКТ в магистратуре также показало, что аденокарцинома чаще всего связана с раздвоением бронхов (т.е. бронхиальный признак III типа) внутри опухоли, в то время как чем злокачественнее опухоль, тем больше вероятность того, что бронх, связанный с СПЯ, усечен у края СПЯ или становится тонким и заостренным внутри СПЯ с коническими изменениями (т.е. бронхиальные признаки I и II типа). ВОПРОС 7: Является ли нетвердый СПЯ в легком злокачественным? О7: Нетвердые СПЯ могут проявляться в виде чистых узелков ГГО (pGGO) или частично твердых узелков ГГО (mGGO), которые, как следует из названия, представляют собой мягкотканные плотные образования с рассеянными ГГО. Исследования показали, что примерно 37,6% pGGO рассасываются или регрессируют, по сравнению с 48,7% mGGO. Устойчивые нетвердые СПН, как правило, являются злокачественными узелками, особенно первичным раком легких, но могут быть и доброкачественными узелками (например, очаговый интерстициальный фиброз и оппортунистическая пневмония). В исследовании Kim et al. 75% персистирующих узлов pGGO оказались аденокарциномой, а 6% - атипичной аденоматозной гиперплазией (ААГ). Нетвердые СПН - это узелки, содержащие частично измельченный стеклоподобный (GGO) компонент, который несколько плотнее нормальной паренхимы легкого, содержащей воздух, и несколько менее плотный, чем мягкие ткани (например, легочные сосуды), как описано во введении к этой статье. Образование нетвердых СПН может быть вызвано инфекцией, воспалением, кровоизлиянием или опухолью. Типичные воспалительные поражения рассасываются в течение короткого времени на КТ. В течение 2,7-летнего периода наблюдения в группе пациентов с резецированным раком легкого было выявлено 174 узла pGGO, 63% из которых регрессировали спонтанно. Для солидных узлов морфологические особенности СПЯ помогают в идентификации доброкачественных и злокачественных поражений, но оценка несолидных СПЯ, содержащих ГГО, очень сложна, поскольку клинический опыт морфологических особенностей КТ, изученных в предыдущие десятилетия, внезапно стал недоступен и должен быть дополнен новыми результатами исследований, поэтому несолидные СПЯ являются актуальной темой исследований в последнее десятилетие, и было достигнуто много результатов. Аденокарцинома составляет примерно половину патологических типов рака легких и чаще проявляется в виде несолидной СПЯ, чем другие патологические типы немелкоклеточного рака легких (NSCLC).В последней классификации патологии рака легких используется более четкий термин для описания степени роста вдоль альвеолярной стенки (т.е. рост Лепидича), а также используется инвазивный компонент для определения преинвазивных и инвазивных поражений. Преинвазивные поражения - это атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ) и аденокарцинома in situ (АИС), оба патологических типа, которые демонстрируют эпителиальный рост и располагаются исключительно вдоль альвеолярной стенки, но не могут быть отличимы друг от друга на клеточном уровне. Типичный AAH представляет собой узел pGGO менее 1 см в диаметре, хотя встречаются и более крупные. Типичный АИС представляет собой узел pGGO менее 3 см в диаметре, который также имеет чисто эпителиальный характер роста без инвазивности. Конечно, в настоящее время становится все более известным, что прежний подтип аденокарциномы, бронхиолоальвеолярная карцинома (БАС), больше не используется. Патология похожа на любую другую медицинскую специальность: знания быстро меняются, а стадирование прогрессирует, поэтому патологическое стадирование различных заболеваний постоянно совершенствуется и обновляется по мере развития знаний. Минимально инвазивная аденокарцинома (МИА) и инвазивная аденокарцинома - это аденомы диаметром менее 3 см, преимущественно некротические аднексальные опухоли без лимфоваскулярной, сосудистой или плевральной инвазии и без инвазивного компонента размером более 5 мм в любой части поражения. На МДКТ MIA может выглядеть как узелки GGO и mGGO. Инвазивные аденокарциномы могут быть далее классифицированы в соответствии с их гистологическими особенностями как эпителиальные с преобладанием роста, альвеолярные, папиллярные, микропапиллярные и солидные типы. Например, существуют муцинозные и немуцинозные типы аденокарциномы. Аналогично, существуют муцинозные и немуцинозные типы AIS и MIA. Что касается муцинозного рака легкого, инвазивная муцинозная аденокарцинома пришла на смену бывшей муцинозной БАК, и ее типичной формой на МДКТ является солидный СПН или МГГО. ВОПРОС 8: Как я могу узнать, что СПЯ растет? О8: То, растет ли СПЯ, очень важно для того, чтобы отличить доброкачественность солидных СПЯ от не солидных СПЯ. Типичный рост СПЯ можно рассчитать по времени умножения объема узла, который обычно имеет сферическую форму, поэтому объем узла можно рассчитать по формуле сферического объема 4πr3. Согласно этой формуле, увеличение диаметра узла на 26% умножает его объем (т.е. удваивает его). У солидных СПЯ, которые являются злокачественными, время удвоения объема составляет менее 100 дней (диапазон 20-400 дней). Узелки с периодом удвоения объема менее 20 дней часто являются инфекционными или воспалительными поражениями, что является основной причиной, по которой радиологи часто советуют пациентам провести обследование после краткосрочного лечения, когда в клинической практике они не могут подтвердить диагноз СПЯ как рака легкого с помощью КТ. СПН с временем удвоения объема более 400 дней обычно также является доброкачественной. Однако эта характеристика роста СПЯ не может быть применена к несолидным аденокарциномам (узлам pGGO и mGGO), поскольку в одном исследовании было показано, что для удвоения объема требуется 1346 дней (около 3 лет и 8 месяцев). Мы обнаружили, что при КТ-презентации аденокарциномы легких в виде узелков pGGO время удвоения объема было значительно больше, чем при узелках mGGO, что, в свою очередь, значительно больше, чем при солидных СПЯ. Для солидных СПЯ общепринятый срок наблюдения составляет 2 года (что подразумевает время удвоения объема >730 дней), и если узел остается стабильным в течение более 2 лет, он достоверно определяется как доброкачественное поражение. Однако маленькие узелки трудно оценить на предмет увеличения объема из-за незаметного изменения их диаметра; поэтому маленькие узелки, которые не растут более 2 лет, обычно считаются доброкачественными поражениями. Ограничением в оценке роста нетвердых СПЯ является то, что узелки смешанные, эти узелки обычно маленькие с нечеткими краями, а рост узелков неактивный и его трудно выявить. Оценка солидных СПЯ основана только на размере узелка, тогда как при оценке роста несолидных СПЯ учитывается увеличение узелка, увеличение плотности, увеличение размера солидного компонента или увеличение размера солидного компонента, и эти визуализационные признаки роста узелка позволяют предположить повышенную вероятность рака легкого.Объемная оценка СПЯ изучается уже много лет, но точность оценки скорости роста солидных и несолидных СПЯ остается спорной. Поэтому в последние годы для оценки скорости роста несолидных СПЯ было предложено использовать измерение MASS в сочетании с объемом и плотностью узла.
Кроме того, существуют два необычных паттерна роста рака легкого, которые требуют бдительности. Первая — это утолщение стенки изолированной кистозной воздушной полости, которая может быть солидной или ГГО, оба варианта должны быть крайне подозрительны на рак легкого. Другой — преходящее сужение узла SPN, которое может быть еще одной фиброзной атрофией во время формирования фиброзного компонента узла. Последнее очень маловероятно, поэтому необходимо постоянное наблюдение с помощью МДКТ для подтверждения долгосрочной стабильности узла или его регрессии.
ВОПРОС 9: Расширенная КТ показывает усиление СПЯ, как это помогает определить доброкачественность или злокачественность узла?
О9: При солидных СПЯ степень увеличения узла может быть количественно оценена на КТ для определения доброкачественности или злокачественности узла. КТ с усилением может помочь определить степень риска злокачественности узлов размером ≥5 мм. Степень усиления в СПЯ коррелирует со степенью сосудистого снабжения (размер и количество сосудов), которая значительно выше в злокачественных узлах и более выражена на расширенной КТ.
Величина усиления злокачественных СПЯ более чем на 20 HU выше, чем при обычной КТ, обычно от 20 до 60 HU (среднее или высокое усиление), в то время как разница между величиной усиления доброкачественных СПЯ и величиной усиления при обычной КТ составляет <15 HU. СПЯ с усилением <15 HU почти всегда являются доброкачественными узлами, и было установлено, что положительная предсказательная ценность составляет 96%, чувствительность - 98%, специфичность - 58%, а точность - 77%. Стоит отметить, что при СПЯ диаметром ≤2 см следует проявлять осторожность при применении вышеупомянутого паттерна усиления СПЯ для дифференциации доброкачественности узлов. Это связано с тем, что чем меньше узел, тем больше вероятность того, что он доброкачественный, и тем меньше вероятность того, что он подвергся некрозу. Кроме того, программное обеспечение для автоматизированной диагностики (CAD) в отношении СПЯ находится на стадии исследования, и данные исследования многообещающие, но еще предстоит пройти долгий путь, чтобы применить их в клинической работе. Примечание: толщина слоя оцениваемых изображений должна быть ≤3 мм, измерения должны проводиться в окне средостения для снижения влияния эффекта частичного объема, круглые или овальные измерительные ROI должны располагаться в центре узла, охватывая более 70% поперечного сечения узла, для измерения следует выбирать относительно сферические и равномерно плотные области, избегая жира, кальцификации, полостей и некротических областей]. Q10: Насколько полезна ПЭТ-КТ для определения доброкачественности и злокачественности внутрилегочных узлов (таких как SPN), обнаруженных с помощью КТ, как рекомендовал наш врач? A10：С быстрым развитием экономики Китая и ростом благосостояния населения, применение ПЭТ-КТ с 18F FDG (18-фтор-2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза ПЭТ-КТ) для исследования опухолей становится все более распространенным, и применение ПЭТ-КТ для оценки солидных СПН также значительно увеличивается. ПЭТ-КТ используется для определения доброкачественности и злокачественности СПН путем выявления поглощения ФДГ, который является маркером метаболизма глюкозы в организме человека, и наиболее распространенным полуколичественным методом является измерение значения FDG SUV легочных узелков. Обычно метаболизм глюкозы значительно выше в злокачественных опухолях, и мы определяем СПЯ как рак легкого, если значение SUV >2,5. Для SPNs ≥1 см этот порог SUV имеет 90% чувствительность и специфичность для идентификации SPNs как злокачественных опухолей.
При применении ПЭТ с ФДГ для оценки солидных СПЯ также учитываются клинические факторы риска (например, возраст пациента, история курения и история злокачественных опухолей) и особенности визуализации, которые определяют клиническое ведение. Допустим, у пациента с солидной СПЯ, оцененной по результатам нескольких визуализационных исследований, вероятность наличия рака легкого составляет примерно 20%, а при отрицательном результате ПЭТ с ФДГ вероятность того, что эта солидная СПЯ является раком легкого, снижается до 1%, и ее можно лечить консервативно. У того же пациента вероятность рака легкого составляет около 80%, а ПЭТ с ФДГ также отрицательна, поэтому вероятность того, что солидный SPN является раком легкого, снижается до 14% и требует пункционной биопсии или хирургической резекции. Таким образом, очевидно, что история болезни пациента и информация о состоянии его внутрилегочных узлов чрезвычайно важны для интерпретации отрицательных результатов FDG PET-CT, поскольку положительный результат PET (+) повышает вероятность злокачественности SPN и, естественно, повышает настороженность семьи и врачей пациента, тогда как отрицательный результат PET (-), как правило, снижает настороженность семьи и врачей пациента.
Как заметили внимательные читатели, два абзаца, которые я упомянул выше, относятся к солидным СПЯ ≥1 см, а своим опытом проведения ПЭТ-КТ с ФДГ при исследовании несолидных СПЯ я поделюсь ниже. В отличие от солидных СПЯ, злокачественные узлы pGGO и узлы mGGO в несолидных СПЯ имеют различные вариации поглощения ФДГ, и современные методы ПЭТ не являются надежными для идентификации доброкачественных и злокачественных узлов. Недавнее исследование показало чувствительность 10% и специфичность 20% для ПЭТ оценки несолидных СПЯ, что значительно ниже соответствующих 90% и 71% для солидных СПЯ. В этом исследовании 9 из 10 высокодифференцированных аденокарцином с несолидными СПЯ были ложноотрицательными при ПЭТ, а 4 из 5 доброкачественных несолидных СПЯ были ложноположительными.
В дополнение к ограничениям ПЭТ в оценке несолидных СПЯ, его пространственное разрешение очень ограничено, что способствует увеличению числа ложноотрицательных результатов при СПЯ диаметром менее 1 см. В настоящее время клиническое применение ПЭТ для оценки СПЯ диаметром около 7 мм все еще возможно. Ложноотрицательные результаты ПЭТ-исследования редки, но все же могут встречаться при карциноиде легкого и аденокарциноме легкого. Низкая положительная прогностическая ценность ПЭТ-оценки СПН связана с ложноположительными результатами, вызванными воспалением или инфекцией.
ПЭТ-КТ выполняется путем получения результатов ПЭТ и КТ практически одновременно, при этом пространственно согласуя функциональные и анатомические данные пациента. Именно ПЭТ-КТ оценивает СПН после пространственной и временной интеграции двух данных. В сравнительном исследовании ПЭТ-КТ и МДКТ с динамическим усилением ПЭТ-КТ оказалась более чувствительной (96% против 81%) и более точной (93% против 85%) в оценке СПН, чем КТ с динамическим усилением.