Обзор
EBV-инфекция вызывает ряд заболеваний, которые могут включать лихорадку, опухание лимфатических узлов, отек гортани, боль в горле, увеличение печени и селезенки и т.д. Это заболевание вызывается главным образом EBV-инфекцией.
Определение
EBV-инфекция — это ряд связанных между собой заболеваний, вызванных EBV-инфекцией.
Острая EBV-инфекция в основном проявляется в виде инфекционного мононуклеоза (ИМ).
У некоторых инфицированных пациентов острые симптомы, связанные с EBV, могут сохраняться или рецидивировать, что приводит к развитию многих хронических заболеваний, связанных с EBV-инфекцией, таких как лимфома при гематологических заболеваниях, хроническая активная EBV-инфекция (CAEBV), посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания и т.д., и даже может осложняться гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом.
Данная статья посвящена инфекционному мононуклеозу, а также хронической активной EBV-инфекции.
Патогенез
Заболевание является универсально восприимчивым и встречается во всех частях света, причем более 95% взрослых людей во всем мире инфицированы EBV, а ежегодная заболеваемость составляет около 50-100 на 100 тыс. человек, в основном спорадически [1].
Наиболее часто заболевание встречается у детей и подростков, причем гендерных различий в заболеваемости нет [2].
Причины
Причины
Заболевание вызывается EBV-инфекцией, и существуют три основных условия, которые приводят к эпидемиям.
Источник инфекции
Основным источником инфекции при этом заболевании являются носители и больные EBV.
Путь передачи
Заболевание передается главным образом при тесном оральном контакте, например при поцелуях, пользовании общей посудой, пережевывании пищи, кормлении младенцев и т.д. Оно также может передаваться капельным путем и при переливании крови.
Восприимчивое население
В целом население восприимчиво к этому заболеванию, но чаще оно встречается у детей и подростков.
Симптомы
Основные симптомы
Инфекционный мононуклеоз
Инкубационный период заболевания составляет 5-15 дней, чаще всего 10 дней.
Начало заболевания различается по остроте и клиническим проявлениям. Почти в половине случаев наблюдаются продромальные симптомы, такие как недомогание, головная боль, озноб, заложенность носа, тошнота, потеря аппетита, легкая диарея и т.д. Типичные симптомы описаны ниже.
Лихорадка
У большинства пациентов наблюдается умеренная, иногда высокая лихорадка.
В большинстве случаев она держится 5-10 дней, а иногда лихорадка с низкой интенсивностью может продолжаться от 1 месяца до нескольких месяцев.
Лихорадка может быть внезапной или постепенно спадать.
Увеличение лимфатических узлов
Увеличение лимфатических узлов может происходить по всему телу, чаще всего в области шеи, затем в подмышках и паху (корни бедер).
Увеличенные лимфатические узлы выглядят как твердые, безболезненные, давящие шишки, чаще всего не превышающие 3 см в диаметре.
Увеличенные лимфатические узлы приходят в норму через несколько недель после снижения температуры.
Фарингит
В основном это отек гортани, боль в горле и воспаление миндалин.
В тяжелых случаях отек гортани может затруднять дыхание и глотание.
Гепатоспленомегалия
У некоторых пациентов наблюдается умеренная спленомегалия, при которой селезенка пальпируется под левой грудной клеткой в положении лежа на правом боку и при сгибании левой нижней конечности, при надавливании болезненна и нежна.
У некоторых пациентов увеличена печень, пальпируемая под правой грудной клеткой, у некоторых — легкое пожелтение кожи и склер (белков глаз).
Кожная сыпь
Сыпь появляется примерно у 1/3 пациентов, имеет различную морфологию, чаще всего папулы и макулопапулы на туловище и конечностях. Обычно она длится около 1 недели и проходит без шелушения и гиперпигментации.
У некоторых пациентов на нёбе в полости рта могут появляться множественные точечные геморрагические точки, которые иногда сливаются, образуя большой участок, и сохраняются в течение 3-4 дней.
Хроническая активная EBV-инфекция
Для CAEBV в основном характерны стойкие или рецидивирующие эпизоды симптомов, напоминающих инфекционный мононуклеоз, включая лихорадку, нарушение функции печени, спленомегалию и увеличение лимфатических узлов.
Кроме того, могут наблюдаться нарушения свертываемости крови, поражение центральной нервной системы, интерстициальный пневмонит, тяжелая аллергия на укусы комаров и EBV-ассоциированный буллезный пемфигоид.
Осложнения
Разрыв селезенки
Вначале боль в левой верхней части живота, давящая, отдающая боль и мышечное напряжение, постепенно распространяющиеся на весь живот.
Миокардит
Могут наблюдаться сердцебиение, одышка, чувство сдавленности в груди, дискомфорт в прекордиальной области.
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Могут наблюдаться такие симптомы гемолиза, как озноб, высокая температура, боль в пояснице, рвота и диарея.
Тромбоцитопеническая пурпура
На коже и слизистых оболочках могут появляться темно-фиолетовые бляшки разного размера.
Неврологические осложнения
Такие как менингит, менингоэнцефалит и т.д. Могут наблюдаться симптомы раздражения менингеальной оболочки, такие как сильная головная боль, рвота, ригидность шеи.
Печеночная недостаточность
Могут наблюдаться слабость, потеря аппетита, вздутие живота, тошнота, рвота, желтое окрашивание кожи и склер (белков глаз), которое постепенно углубляется в течение короткого периода времени.
Консультация
Кафедра медицины
Кафедра инфекционных болезней
При появлении таких симптомов, как лихорадка, боль в горле, увеличение лимфатических узлов, сыпь, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
Педиатрия
Дети с вышеперечисленными симптомами могут также обратиться в отделение педиатрии.
Скорая медицинская помощь
При возникновении неотложных состояний, таких как высокая температура, судороги, нарушение дыхания и т.д., рекомендуется немедленно обратиться к врачу.
Подготовка
Как попасть к врачу: регистрация, подготовка документов, распространенные проблемы.
Советы по обращению за медицинской помощью
При лихорадке рекомендуется записывать изменение температуры для справки у врача.
Для облегчения осмотра рекомендуется носить свободную одежду и стараться не надевать платья, комбинезоны и т.п.
Контрольный список для подготовки
Контрольный список симптомов
Особое внимание следует уделить времени появления симптомов, особым проявлениям и т.д.
Есть ли лихорадка? Какова максимальная степень?
Есть ли боль в горле, покраснение и отек горла?
Имеется ли сыпь?
Пальпируется ли припухлость шеи? Сопровождается ли припухлость болью?
Прощупывается ли образование в правой верхней части живота?
Как долго продолжаются вышеперечисленные симптомы?
Список анамнеза
Был ли контакт с пациентами с EBV-инфекцией?
Имеется ли в анамнезе лекарственная или пищевая аллергия?
Имеются ли в анамнезе гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.д.?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные исследования: обычный анализ крови, анализ на антитела к EBV, анализ на нуклеиновые кислоты EBV и т.д.
Визуализационные исследования: УЗИ брюшной полости и т.д.
Список лекарств
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если таковые имеются, принесите с собой коробку или упаковку для консультации с врачом
Противовирусные препараты: ганцикловир, ацикловир и т.д.
Жаропонижающие и анальгетики: ибупрофен, ацетаминофен и т.д.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
Медицинский анамнез
Наличие в анамнезе тесного контакта с носителями EBV или больными EBV-инфекцией.
Клинические проявления
Продромальными проявлениями могут быть недомогание, головная боль, озноб, заложенность носа, тошнота, потеря аппетита и легкая диарея.
Также могут наблюдаться лихорадка, боль в горле, отек гортани, увеличение лимфатических узлов, кожная сыпь и другие типичные проявления.
У некоторых пациентов может наблюдаться умеренная спленомегалия, при этом селезенка пальпируется под левой грудной клеткой в положении лежа на правом боку и при сгибании левой нижней конечности, при надавливании может быть болезненность и нежность.
У некоторых пациентов наблюдается гепатомегалия, при этом печень пальпируется под правой грудной клеткой, у некоторых — легкое пожелтение кожи и склер (белков глаз).
Лабораторные тесты
Обычные анализы крови
Для уточнения наличия инфекции и постановки диагноза могут использоваться такие показатели, как количество лейкоцитов, процентное содержание лимфоцитов и моноцитов, а также наличие и процентное содержание анизотропных лимфоцитов (лимфоцитов с аномальной морфологией).
Может наблюдаться повышенное количество лейкоцитов и повышенный процент лимфоцитов. Наличие более 10% гетерогенных лимфоцитов является диагностическим.
Функциональные пробы печени
У некоторых пациентов может наблюдаться нарушение функции печени и повышение уровня аминотрансфераз.
Коагуляционные тесты
У некоторых пациентов могут наблюдаться нарушения функции свертывания крови, снижение уровня фибриногена и удлинение времени свертывания крови.
Измерение антител к EBV
Антитела IgM и IgG к вирусному капсидному антигену (VCA) и антитела IgG к ядерному антигену вируса EBV (анти-EBNA) могут быть обнаружены в сыворотке крови для уточнения инфицированности пациента вирусом EBV.
Если анти-VCA IgM положительны, анти-VCA IgG отрицательны, а анти-EBNA IgG отрицательны в тесте на антитела, это свидетельствует о первичном инфицировании EBV.
Если анти-VCA IgG положительный, а анти-EBNA IgG отрицательный, то это свидетельствует о недавнем заражении EBV.
Положительный анти-VCA IgG и положительный анти-EBNA IgG свидетельствуют о предшествующем инфицировании EBV.
Тест гетерофильной агглютинации
Выявляет наличие в сыворотке крови гетерофильных антител IgM к EBV.
Величина агглютинации превышает 1:64 и остается положительной после поглощения морскими свинками, что имеет диагностическую ценность.
Не обладает специфичностью и используется редко.
Тест на нуклеиновые кислоты EBV
В качестве образцов берутся кровь, моча и другие биологические жидкости, и с помощью технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) амплифицируются фрагменты вирусной ДНК для выявления нуклеиновых кислот.
Наличие ДНК EBV в образце может помочь подтвердить диагноз.
Визуализация
Для уточнения наличия гепатоспленомегалии и интерстициальной болезни легких могут использоваться УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и КТ грудной клетки.
Дифференциальный диагноз
Герпесный фарингит
Сходство: В обоих случаях может наблюдаться лихорадка и симптомы фарингита, такие как боль в горле и отек гортани.
Отличия: герпесный фарингит вызывается в основном вирусом Коксаки, при этом отсутствуют такие симптомы, как увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки и т.д. Его можно отличить от герпесного фарингита по совокупности данных анамнеза и лабораторных исследований.
Экссудативный тонзиллит, вызванный стрептококком.
Сходство: в обоих случаях могут наблюдаться лихорадка, потеря аппетита, недомогание, боль в горле, отек гортани и другие симптомы.
Отличия: экссудативный тонзиллит, вызванный стрептококком, в основном вызывается Streptococcus haemolyticus типа В. Он не имеет таких симптомов, как увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки и т.д., и может быть отличим от других заболеваний при сочетании анамнеза и лабораторных исследований.
Лимфоцитарный лейкоз
Сходства: в обоих случаях могут наблюдаться утомляемость, лихорадка, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, кожная сыпь.
Отличия: лимфобластный лейкоз — это опухоль крови без вирусной инфекции, не поддается самостоятельному лечению и может быть дифференцирован с помощью анамнеза и лабораторных исследований.
Цитомегаловирусная инфекция
Сходство: оба заболевания могут проявляться гепатоспленомегалией.
Отличия: цитомегаловирусная инфекция реже сопровождается болью в горле и увеличением шейных лимфатических узлов, в сыворотке крови не обнаруживается гетерофильный лектин или антитела к EBV, поэтому диагноз зависит от выделения вируса и определения специфических антител.
Лечение
Цель лечения: облегчение симптомов, контроль прогрессирования заболевания, профилактика и уменьшение осложнений.
Принцип лечения: инфекционный мононуклеоз является самоограничивающимся, в основном используется общее симптоматическое лечение, антивирусная терапия и т.д.; лечение хронической активной EBV-инфекции направлено на борьбу с прогрессированием опухоли и воспалительного заболевания, в основном используется аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Инфекционный мононуклеоз
Общее симптоматическое лечение
Для снижения физических нагрузок и восстановления после болезни следует соблюдать постельный режим. Тем, у кого имеется спленомегалия, следует даже снизить активность во избежание разрыва селезенки.
Пить много воды и питаться легкой высококалорийной пищей.
При лихорадке для снижения температуры необходимы физические методы или жаропонижающие препараты, например, ацетаминофен.
При болях в горле можно использовать анальгетики, например индометацин.
Больные с тяжелым поражением печени нуждаются в лечении гепатопротекторными препаратами, например дицикломином.
При наличии миокардита, выраженного отека глотки, аутоиммунной гемолитической анемии, неврологических осложнений и т.д. требуется пероральная терапия глюкокортикоидами, например преднизоном.
Противовирусная терапия
В основном ацикловир и ганцикловир.
Противовирусная терапия оказывает ограниченное влияние на улучшение симптомов и общего течения заболевания, поэтому в плановом порядке ее обычно не применяют.
Хроническая активная EBV-инфекция
Противовирусная терапия
В настоящее время эффективность противовирусной терапии, такой как ацикловир и интерферон, не является убедительной.
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ГСКТ)
Алло-ГСКТ в настоящее время признана методом лечения CAEBV. Алло-ГСКТ рекомендуется проводить как можно раньше после установления диагноза.
Может быть использован «трехэтапный» протокол трансплантации, представленный ниже.
首先联合泼尼松龙、环孢素、依托泊苷进行化学治疗抑制被激活的T淋巴细胞/NK细胞/巨噬细胞。
通过监测外周血EB病毒DNA判断化学治疗效果，若治疗无效(EB病毒DNA下降≤10%)则进入第二步多药联合化学治疗，方案首选改良CHOP(环磷酰胺+吡柔比星+长春新碱+泼尼松龙)方案，其次为ESCAP(依托泊苷+阿糖胞苷+左旋门冬酰胺酶+甲泼尼龙+泼尼松龙)方案。
第三步为allo-HSCT，即免疫功能重建，减低剂量预处理方案的3年整体生存率明显高于清髓性预处理方案。
Другие
Инфузия EBV-CTL, моноклональные антитела, ингибиторы JAK, ингибиторы деацетилазы гистонов, ингибиторы протеаз и т.д. стали новыми идеями для лечения, однако для оценки их действия необходимы крупномасштабные клинические испытания.
Прогноз
Вылечить
Инфекционный мононуклеоз самоизлечивается и имеет благоприятный прогноз; в большинстве случаев заболевание разрешается через 2-3 недели, в некоторых случаях длится один или несколько месяцев, а в отдельных случаях может затянуться на несколько лет; изредка наблюдаются рецидивы, которые протекают менее тяжело.
Хроническая активная EBV-инфекция легко сочетается с синдромом гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, лимфомами и другими заболеваниями, прогноз при этом ухудшается.
Вред
Могут возникать такие симптомы, как лихорадка и боль в горле, что мешает нормальной жизни и работе.
Некоторые из них могут вызвать серьезные осложнения, такие как разрыв селезенки, миокардит, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, менингит, менингоэнцефалит, гемофагоцитарный синдром, печеночная недостаточность и т.д., которые могут быть опасны для жизни.
Заболевание заразно и может передаваться окружающим.
Daily
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Рекомендуется употреблять питательную, легкую и легкоусвояемую пищу.
По мере необходимости пейте много воды, ешьте больше продуктов, богатых клетчаткой, таких как свежие овощи, фрукты и дыни, и следите за плавностью опорожнения кишечника.
Управление жизнедеятельностью
В острой стадии необходимо соблюдать постельный режим и избегать интенсивных физических нагрузок.
Не следует с силой сдавливать брюшную полость, чтобы не спровоцировать разрыв селезенки.
Уделяйте внимание отдыху и избегайте физических нагрузок.
Соблюдайте достаточную продолжительность сна и не засиживайтесь допоздна.
Следить за психическим здоровьем, вовремя сбрасывать напряжение, избегать тревоги, депрессии, чрезмерного напряжения и других неприятных эмоций.
Профилактика
Эффективных средств профилактики этого заболевания нет, как нет и эффективной вакцины, однако следующие меры могут помочь снизить риск развития заболевания.
Избегайте тесного контакта с больными EBV-инфекцией.
Больше занимайтесь спортом, питайтесь здоровой пищей и укрепляйте свой иммунитет.