Традиционные операции на щитовидной железе вызывают большое психологическое напряжение у пациенток из-за хирургического рубца на шее и разреза на шее, перерезающего кожный нерв, что приводит к послеоперационному дискомфорту и аномальным ощущениям. В 1996 году Gagnert и др. успешно сообщили о первой в мире люмпэктомии большой части паращитовидной железы, а в 1997 году Huscher и др. выполнили первую люмпэктомию доли щитовидной железы с удовлетворительным косметическим результатом.
С усовершенствованием инструментов для люмпэктомии и развитием технологий многие ученые начали изучать хирургические методы люмпэктомии щитовидной железы. Из-за узкой шейной щели, небольшого создаваемого операционного пространства, сложности хирургической операции и гемостаза, а также высокой доли промежуточных отверстий, в то время в США и Италии было проведено лишь небольшое количество операций, и они не имели значения для популяризации. Японские и китайские ученые продолжали исследовать сочетание подкожного разделения передней грудной стенки и подкожного пространства шеи, расширяя таким образом хирургическое пространство и удовлетворяя потребность в достаточном хирургическом пространстве для проведения хирургических операций. Это привело к дальнейшему продвижению и популярности процедуры. Особенно в последние годы хирургия люмпэктомии щитовидной железы получила значительное развитие.
I. Хирургический способ люмпэктомии тиреоидэктомии
В настоящее время существует два вида люмпэктомии щитовидной железы: в зависимости от наличия или отсутствия рубцов на шее, существуют небольшие рубцовые пути на шее, а именно путь стернотомии и путь надгрудинной ямки, и безрубцовые пути на шее, а именно подключичный путь, подмышечный путь, путь передней грудной стенки, путь двойной ареолы, путь подмышечной ареолы и постаурикулярный подмышечный путь.
В зависимости от метода, используемого для создания операционного пространства, они классифицируются следующим образом.
(1) Тотальные эндоскопические подходы: для создания оперативного пространства используется газовая полость, включая надключичный, передней грудной стенки, билатеральной ареолы, аксиллярной ареолы, аксиллярной ареолы и ретроаурикулярный аксиллярный подходы.
(2) Эндоскопически ассистированные эндоскопические подходы к хирургии щитовидной железы (video.assisted endoscopic approaches): операционное пространство создается путем подвешивания, включая два подхода: стернотомический и подключичный.
(3) Роботизированная хирургия щитовидной железы с люмпэктомией.
1. подход с люмпэктомией через стернотомию.
Bellantone et al. впервые сообщили о таком подходе, который включает в себя разрез 15-30 мм над стернотомией без инфляции CO2 и тупое, резкое разделение подключичного пространства с помощью обычных хирургических инструментов. Лоскут приподнимается с помощью небольшого крючка, чтобы открыть операционное поле. Операция по удалению щитовидной железы проводится через этот небольшой разрез с использованием как люмпэктомии, так и обычных хирургических инструментов. Это удобный и простой подход, с коротким путем, и часто используется в сочетании с традиционной хирургией. Он позволяет избежать осложнений, связанных с CO2 пневмоперитонеумом, и не требует высоких хирургических навыков при люмпэктомии.
2. Супраклавикулярный подход.
Над стернотомией делается разрез 10 мм. Подключичное пространство тупо отделяется и вводится троакар диаметром 10 мм, вводится газ CO2, давление контролируется на уровне 4-6 мм рт. ст. Под контролем люмпэктомии вводятся 2 других троакара диаметром 5 мм, точка пункции зависит от расположения опухоли. Этот подход прост в исполнении. Операционное отверстие находится близко к опухоли, и разрез может быть увеличен, чтобы при необходимости можно было использовать палец для помощи в операции, но при этом на шее остается небольшой шрам.
3. подход к передней грудной стенке и ареоле.
По желанию пациента можно выбрать три операционных троакара (диаметром 5~l0 мм) в области от 3 см ниже ключицы до линии двойных сосков, после тупого разделения по поверхности большой грудной фасции можно ввести газ CO2 для создания операционного пространства. лечение двусторонних поражений щитовидной железы. Недостатки: разрез находится далеко, подкожная сепарация большая, травматичность выше, а в области декольте требуется небольшой рубец более 1 см.
4. подмышечный путь и путь подмышечной ареолы
Аксиллярный подход был впервые использован Ekeday [5] в 2000 году. Этот подход предполагает перенос разреза в подмышечную впадину путем подвешивания верхней конечности на стороне опухоли, выполнение 15 мм разреза в подмышечной впадине, тупое разделение поверхности большой грудной фасции до субксифоидного пространства и введение канюли диаметром 12 мм с газом CO2 для создания оперативного пространства. Под руководством люмпэктомии. Вводятся два других троакара диаметром 5 нл. Точки пункции расположены ниже первого троакара. В качестве альтернативы можно расположить одну из точек пункции рядом с ней и резко разделить подксифоидное хирургическое поле ультразвуковым ножом, чтобы обнажить подксифоидную мышцу.
Wang Cunchuan и др. объединили аксиллярный подход с ареолярным подходом и разработали аксиллярно-ареолярный подход, который преодолевает недостаток ареолярного подхода, оставляя небольшой шрам более 1 см в расщелине, преимущество обоих подходов в том, что разрез скрыт и косметический эффект оптимален, недостаток в том, что путь отдален, только одна сторона доли щитовидной железы может быть обработана, и верхний полюс не может быть обнажен, неудобно манипулировать щитовидной железой сбоку, трудно раскрыть и обработать контралатеральную железу, и случай Он также требует строгого отбора и подходит только для хирургического иссечения односторонних доброкачественных опухолей щитовидной железы. Поэтому он используется не очень часто.
5. Подключичный люмпэктомический подход
Подключичный подход был предложен Shimizu et al. в 1999 году. Разрез делается под пораженной подключичной костью и имеет размер 10-15 мм,
Размер разреза составляет 10-15 мм, в зависимости от ситуации. Два провода Киршера диаметром 1,2 нл проходят под широкой шейной мышцей, провода подвешиваются к скобе для создания пространства для хирургического маневрирования под широкой шейной мышцей. Делаются два небольших разреза по 0,5 см, один в соответствующем положении под контралатеральной ключицей и один на шейной стороне на стороне поражения. Этот разрез расположен ниже и имеет более короткий путь, что легко воспринимается пациентом. Однако шрам по-прежнему легко обнажается и не принимается пациентами женского пола.
6. другие пути.
Shimizut et al. 2002 упомянули подчелюстной подход с перфорацией шейки матки как лучшее решение проблемы верхнего полюса щитовидной железы, но он используется реже; Hua Luwei также предложил ретроаурикулярный подход, оба эти подхода изучаются. В заключение следует отметить, что каким бы ни был подход, решение должно приниматься в соответствии с реальной ситуацией и требованиями пациента.
Показания и противопоказания к операции.
В связи с большим количеством проведенных операций, показания и противопоказания к операции были представлены по-разному; William B et al. считали одиночный узел или аденому 1-3 см лучшим показанием, если опухоль больше 3 см в диаметре или множественная, гипертиреоз, история операций на шее и невысокие, тучные пациенты являются относительными показаниями, а рак щитовидной железы — противопоказанием. По данным Wang Cunchuan, показаниями являются: существенный одиночный узел щитовидной железы ≤ 6 см в максимальном диаметре, кистозные узлы могут превышать 6 см в диаметре; II. Первичный или вторичный гипертиреоз с увеличением полости; низкозлокачественный рак щитовидной железы без метастазов в лимфатические узлы и местной инвазии.
Miccoli et al. сообщили о 67 случаях операции люмпэктомии щитовидной железы и успешно завершили 65 случаев (97%) и пришли к выводу, что показаниями были.
(i) одиночный узел щитовидной железы менее 3 см в максимальном диаметре;
(ii) Предполагаемый объем щитовидной железы менее 20 мл;
③ Доброкачественные или низкосортные фолликулярные поражения;
(iv) папиллярная аденокарцинома низкой степени злокачественности. Противопоказания включают
(i) история хирургических операций на шее;
(ii) большой зоб;
(iii) злокачественные опухоли с местной инфильтрацией;
④ злокачественные опухоли с лимфатическими метастазами.
В качестве относительных противопоказаний указаны радиотерапия шеи, гипертиреоз и тиреоидит. В отличие от этого, Yeh et al. сообщили о завершенных опухолях размером от 3,5 до 8,0 см, при среднем размере 5,8 см. В целом, максимальный диаметр солидного узла не должен превышать 5 см из-за малого операционного пространства в шее, технических трудностей, связанных со слишком большой опухолью, и проблемы удаления большого образца из маленького разреза. В случае кистозных узлов жидкость может быть аспирирована и декомпрессирована, а их диаметр может превышать 5 см.
Обладая техническими навыками, ряд авторов успешно выполнили люмпэктомию при рецидивирующем гипертиреозе. Таким образом, все показания к операции являются относительными и будут постепенно смягчаться по мере совершенствования техники.