Диагностика и лечение рака щитовидной железы Рак щитовидной железы составляет 1% от всех злокачественных опухолей и является наиболее распространенным и частым среди опухолей головы и шеи, составляя 10-15% злокачественных опухолей, поступающих в больницу. Из-за различий в биологическом поведении разных гистологических типов, медленного прогрессирования большинства видов рака щитовидной железы, длительного естественного течения заболевания и множества факторов, влияющих на прогноз, существуют также трудности в интерпретации статистики рака щитовидной железы. По этой причине многие аспекты лечения рака щитовидной железы являются спорными. В последнее десятилетие, с накоплением клинического опыта, особенно в онкологических больницах, благодаря постоянным исследованиям в области клинической медицины и клинических исследований, было достигнуто дальнейшее понимание этиологии рака щитовидной железы, определенный прогресс в диагностике и лечении, и, что более важно, основное лечение рака щитовидной железы, т.е. клиническое хирургическое лечение, постепенно стало стандартизированным, и взгляды на спорные вопросы стали последовательными. Согласно анализу систематических и полных данных Онкологической больницы Академии медицинских наук, 10-летняя выживаемость при дифференцированном раке щитовидной железы, на который приходится более 80% случаев рака щитовидной железы, составляет около 90%, что лучше отечественных и международных данных, а при недифференцированном раке щитовидной железы, который считается с наихудшим исходом, 5-летняя выживаемость после активного и разумного лечения составляет до 15%. Поэтому считается, что при лечении рака щитовидной железы можно добиться лучших результатов, если придерживаться правильных принципов управления. Этиология рака щитовидной железы, как и других опухолей, все еще изучается. Наиболее обсуждаемыми являются радиационный и эндемический зоб, которые тесно связаны с папиллярной и фолликулярной карциномой щитовидной железы. С 1950-х годов в ходе эпидемиологических и лабораторных исследований было установлено, что радиация может вызывать развитие рака щитовидной железы, причем чаще всего это происходит при низких дозах рентгеновского излучения и у детей. В Китае использование радиации было поздним и еще не получило широкого распространения, поэтому не очевидно, что радиация является фактором, вызывающим рак щитовидной железы, а последние клинические исследования показали, что вероятность того, что радионуклидный йод вызывает рак щитовидной железы, кажется минимальной. Связь между эндемическим зобом и раком щитовидной железы в основном связана с дефицитом йода, и в основном это фолликулярная и недифференцированная карцинома щитовидной железы, в то время как в эндемических районах, не связанных с щитовидной железой, это чаще папиллярная карцинома, как и эпидемиологическая картина возникновения рака щитовидной железы в Китае. Теоретически, длительное воздействие радиации и все факторы, способствующие пролиферации фолликулярных клеток щитовидной железы, включая лобэктомию щитовидной железы, дефицит йода и антитиреоидные препараты, являются причинными факторами развития опухолей щитовидной железы. Кроме того, недавние исследования показали наличие высокого уровня рецепторов эстрогена в тканях дифференцированного рака щитовидной железы, предполагая, что он может быть связан с уровнем эстрогена; мутировавшие формы онкогенов, таких как H-ras, K-ras и N-ras, были обнаружены в различных опухолях щитовидной железы, а недавние исследования онкогенов показали, что онкоген ptc присутствует только в меньшинстве папиллярных карцином щитовидной железы, а некоторые медуллярные карциномы, особенно у пациентов с семейным анамнезом, были изучены из Молекулярные исследования дали цитогенетические доказательства хромосомных аномалий; некоторые лимфомы могут возникать при лимфоцитарном тиреоидите. Предоперационная диагностика рака щитовидной железы основывается в основном на данных анамнеза и клинического обследования, а ее диагностическое соответствие связано с опытом врача. Клиническая значимость радионуклидного йодного сканирования в последние годы считается низкой. На сканирование 99mTc не влияет статус поглощения йода щитовидной железой, что увеличивает диапазон адаптации, а также его короткий период полураспада для подростков и детей. УЗИ с КТ или МРТ может улучшить частоту обнаружения лимфатических узлов на шее или четко показать взаимосвязь между образованием на шее и окружающими ткацкими органами, что имеет большое значение в руководстве хирургическим лечением. Дооперационная качественная диагностика рака щитовидной железы в настоящее время принята в стране и за рубежом с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии, которая имеет очень низкую частоту ложноположительных результатов и ложноотрицательную частоту около 10% по национальным и международным данным. Кроме того, использование иммунохимии и иммуногистохимии в последнее десятилетие сыграло важную роль в дифференциальной диагностике недифференцированной карциномы щитовидной железы, медуллярной карциномы и лимфомы, анализ на кальцитонин для диагностики медуллярной карциномы щитовидной железы, а радиоиммуноанализ на ТТГ и ЩЖ для отслеживания послеоперационных рецидивов и метастазов у пациентов с тотальной тиреоидэктомией имеет определенное клиническое значение. Чтобы избежать ненужных хирургических вмешательств, в последние годы ученые в стране и за рубежом выступают за следующие более стандартизированные и разумные диагностические шаги: 1. физикальное обследование с УЗИ щитовидной железы или без него; 2. тонкоигольная аспирационная цитология для узлов щитовидной железы <3 см, пункционная биопсия для узлов >3 см; 3. положительные результаты или подозрение на хирургическое иссечение. Небольшие узлы, которые явно доброкачественные и не претерпели значительных изменений со временем, могут быть удалены без какого-либо лечения, или же можно наблюдать за их разрешением с помощью препаратов тироксина в течение 6 месяцев или 1 года, а затем провести биопсию или хирургическое исследование, если они не рассасываются. Различные биологические формы и патологические типы рака щитовидной железы следует лечить в соответствии с их характеристиками. Лечение рака щитовидной железы включает хирургию, радиотерапию и химиотерапию, причем хирургическое вмешательство является основным методом лечения. В последние годы тенденцией и требованием хирургической онкологии является сохранение как можно большего количества физиологических функций на основе эрадикации опухоли и улучшение выживаемости и качества жизни. 1. Лечение первичных поражений щитовидной железы: При дифференцированном раке щитовидной железы (папиллярная и фолликулярная карцинома) многие ученые за рубежом выступают за тотальную тиреоидэктомию. Некоторые и большинство китайских данных свидетельствуют о том, что в зависимости от интраоперационного обнаружения опухоли можно резецировать одну долю железы или большую часть железы, включая перешеек и контралатеральную долю, с низкой вероятностью рецидива и без снижения выживаемости, но с меньшим количеством послеоперационных осложнений в виде паралича ретрофарингеального нерва и постоянной гипокальциемии и гипотиреоза. Даже медуллярная карцинома щитовидной железы может лечиться аналогичным образом, хотя, конечно, тотальная тиреоидэктомия также должна быть выполнена, если поражение включает двусторонние или двусторонние множественные очаги и подтверждено интраоперационной быстрой патологией. Если интраоперационная экспресс-патология отрицательная, но послеоперационная патология положительная, все равно необходима повторная операция, что более вероятно при фолликулярной карциноме. Около 50% случаев рака щитовидной железы, поступивших в Онкологическую больницу Академии медицинских наук за эти годы, были сначала пролечены хирургическим путем в других больницах, в основном путем местного иссечения образования, и до 82% были обнаружены остатки рака в остаточных образцах доли щитовидной железы после повторной операции. 5-летняя выживаемость при недифференцированной карциноме щитовидной железы в большинстве случаев составляет около 7%. Клинические и патологические данные свидетельствуют о том, что некоторые виды недифференцированной карциномы щитовидной железы могут трансформироваться из дифференцированной карциномы щитовидной железы. При ранней диагностике показано хирургическое вмешательство, а для улучшения показателей выживаемости используется послеоперационная лучевая терапия. Очень редко удается даже добиться длительного выживания. 2. Лечение шеи: В большинстве случаев для достижения радикального результата можно использовать функциональную дебридмент шеи. Вопрос о том, следует ли проводить профилактическую резекцию шеи при отсутствии явных метастазов в лимфатические узлы шеи при клиническом осмотре, является спорным, а критерии определения N0 могут зависеть от клинического опыта хирурга. В случаях, когда первичная опухоль имеет большие размеры или инвазировала оболочку щитовидной железы, наиболее важно после резекции доли тщательно удалить лимфатическую ткань вокруг трахеоэзофагеальной борозды, включая лимфатические узлы у входа в грудную клетку, которые являются первыми зонами лимфатического дренажа. Медуллярная карцинома щитовидной железы часто проявляется раньше и более обширно с метастазами в шейных лимфатических узлах, которые нелегко своевременно обнаружить клинически, и их следует исследовать с помощью УЗИ или КТ, а подозрительные лимфатические узлы следует отправить на быстрое замораживание во время операции, и после подтверждения следует провести тщательную боковую диссекцию шейных лимфатических узлов. 3. Лечение инвазии в важные ткани: С развитием хирургических навыков и различных средств восстановления, некоторые прогрессирующие опухоли рака щитовидной железы, которые инвазируют соседние важные ткани и органы, все еще могут быть хирургически вылечены и функции восстановлены, насколько это возможно при активном и соответствующем лечении. Усовершенствованная автором конструкция лоскута в последние годы позволила восстановить более 10 случаев больших дефектов трахеи с очень удовлетворительными результатами; метастазы лимфатических узлов средостения при папиллярном раке щитовидной железы были полностью излечены путем разделения грудины и очищения средостения. Время от времени сообщалось об успешном устранении гипокальциемии с помощью микрохирургических методов пересадки и анастомоза после двусторонней резекции возвратного гортанного нерва и аутологичной трансплантации паращитовидной железы в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, и хотя об успехах сообщалось, необходимы дополнительные наблюдения и исследования; дополнительные результаты, полученные авторами во время исследования передних шейных лимфатических узлов 10 лет назад, интраоперационное применение метода отрицательного контрастирования паращитовидной железы наноуглеродом значительно снизило частоту гипопаратиреоза. 4. Комплексное лечение рака щитовидной железы: послеоперационная радиотерапия при раке щитовидной железы включает внешнее облучение и радионуклид 131I. Первый оказывает определенное действие на недифференцированный рак щитовидной железы и плохо дифференцированную дифференцированную карциному с остаточными послеоперационными явлениями, а данные Онкологической больницы Академии медицинских наук показывают, что добавление радиотерапии может увеличить 5-летнюю выживаемость с 33% до 71% при раке поздней стадии с остаточной опухолью, которую трудно удалить хирургическим путем при раке щитовидной железы, и недифференцированном раке. Смертность в течение 1 года после операции плюс радиотерапия снизилась с 69,4% до 38,5% по сравнению с только операцией. Большинство раков щитовидной железы — это папиллярные карциномы, и радиотерапия не оказывает существенного влияния на остаточные или рецидивирующие папиллярные карциномы в локальной области или шее, и должна быть ограничена паллиативным лечением для тех, кто не может быть полностью удален хирургическим путем из-за инвазии в важные ткани и органы или по другим причинам. Изотопная терапия йодом 131 оказывает очень хороший эффект на отдаленные метастазы фолликулярной карциномы и папиллярной карциномы с поглощением йода, с общей эффективностью около 50-60%, и чаще используется за рубежом. Результаты исследования авторов разделяют вывод многих национальных и международных онкологов о том, что йод 131 имеет очень ограниченное влияние на остаточные и метастатические поражения лимфатических узлов при раке щитовидной железы шеи. При медуллярной карциноме щитовидной железы с имеющимися отдаленными метастазами она неэффективна, поскольку не поглощает йод, но биологическая терапия, разработанная в последние годы, может предложить хорошие перспективы для целевой терапии, чтобы получить эффективный контроль над некоторыми рефрактерными дифференцированными карциномами щитовидной железы и медуллярной карциномы. Химиотерапия только частично паллиативна при использовании адриамицина и цисплатина при недифференцированном раке щитовидной железы. Назначение тироксина после операции в основном имеет эффект замены. Существуют разные мнения о том, может ли он предотвратить рецидив. Дозировка может быть скорректирована в пределах нормы в соответствии с результатами анализов функции щитовидной железы, или TSH приближается к нижней границе нормы, а T3 и T4 — к верхней границе нормы. На прогноз рака щитовидной железы влияет множество факторов, основными из которых являются тип патологии, клиническая стадия, возраст и правильность лечения. Поэтому при лечении рака щитовидной железы необходимо учитывать особенности всех факторов и проводить разумное стандартизированное лечение для достижения лучшего качества жизни и выживаемости больных раком щитовидной железы.