Под венозным тромбозом нижних конечностей понимается образование тромбов в венозных сосудах нижних конечностей; на пораженных конечностях рано появляются боль, отек, кровоподтек, поверхностная венозная эмболия по ходу поврежденных вен ощущается в виде полоски нежности; поздно исчезает пульсация дорсальной педи, задней большеберцовой артерии, развивается шок и венозная гангрена конечности (изъязвление, некроз); в острой стадии тромб может оторваться в любой момент вследствие образования эмбола, возникает эмболия легочной артерии, тяжесть которой приводит к внезапной смерти. Этиология Застойный кровоток, гиперкоагуляция крови и повреждение стенки сосуда — три основных фактора, способствующих формированию венозного тромбоза, причем один из них может играть доминирующую роль, а другие факторы дополняют друг друга, формируя тромб. К развитию венозного тромбоза может привести любая ситуация, связанная с перечисленными выше факторами, например: i. хирургическое вмешательство Травма интимы сосудов, особенно ортопедические, торакальные, абдоминальные и мочеполовые операции; ii. опухоль Точный механизм не ясен, но обычно считается, что канцерогенные факторы могут активировать коагуляционный водопад, формируя протромботическую среду, особенно злокачественные опухоли поджелудочной железы, легких, гонад, молочной железы и мочевыводящих путей; iii. травматические повреждения Особенно переломы позвоночника, таза и нижних конечностей. v. беременность, роль эстрогенов; vi. гиперкоагуляционное состояние, дефицит антикоагулянтов, миелопролиферативные заболевания, аномальные фибринопоэтические нарушения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание; vii. флебит или повреждение эндотелия медицинского происхождения, например при операциях венозной интервенционной терапии. Клинические проявления 1. Тромбоз поверхностных вен (т.е. тромбированный поверхностный флебит) возникает в поверхностных венах (с хорошо видимыми зеленовато-фиолетовыми сосудами), таких как большая подкожная и малая подкожная вены. Заболевание склонно к повторным эпизодам. В острой стадии отмечается локальная боль и отек пораженных конечностей, по ходу поврежденных вен ощущается полоска с давлением и болью, температура кожи высокая, она красная и отечная. Через 1-3 недели воспаление вен постепенно стихает, остаются локальные полосы и пигментация кожи, которые долго не проходят. 2. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) может возникнуть в любом участке вен нижних конечностей, и симптомы могут быть легкими или тяжелыми в зависимости от расположения тромба. Примерно 2/3 случаев ТГВ протекают бессимптомно. (1) Когда тромб находится только в глубоких венах икры (периферический тип), симптомы не очевидны, проявляются в виде легкого отека икры и боли, легкой давящей боли в гастрокнемической мышце, локального чувства тяжести, поэтому его легко игнорировать; когда тромб от икры до бедра продолжает распространяться, отек икры, боль становятся все более очевидными, поверхностные вены ниже паха расширены, набухшие, бедренная треугольная зона (внутренняя сторона бедра ближе к паху треугольник около 3M2) может быть очевидной давящей болью, затем формируется илеофеморальная вена, вены илеофеморальной вены не очевидны. В это время формируется тромбоз подвздошно-бедренной вены (центральный тип), который может сопровождаться повышением температуры, утомляемостью, тахикардией, повышением лейкоцитов в крови и другими системными симптомами. При смещении тромба может возникнуть тромбоэмболия легочной артерии, которая имеет более серьезные последствия. При тромбоэмболии легочной артерии могут возникнуть кашель, боль в груди, одышка и даже цианоз, шок и внезапная смерть. (2) При обширном тромбозе глубоких вен нижней конечности (смешанный тип) тромб не только вызывает венозную непроходимость, но и стимулирует сильный спазм артерии, при этом боль в нижней конечности сильная, вся конечность обширно отекает, кожа напряжена, блестящая, багрово-коричневая, на некоторых участках могут возникать волдыри, исчезает пульсация задней большеберцовой артерии, может возникнуть шок и венозная гангрена конечности (изъязвление, некроз), этот особый тип также известен как «бедренный ушиб». При наличии типичных клинических проявлений, описанных выше, диагностика обычно не вызывает затруднений. Для дальнейшего определения локализации, степени и объема поражения могут быть использованы следующие методы исследования: 1. Ультразвуковое исследование: этот метод является наиболее часто используемым методом исследования. Ультразвуковое исследование позволяет непосредственно наблюдать диаметр вены и ситуацию в ее просвете, а также понять размер эмболии и ее локализацию. Метод цветной проточной допплерографии в режиме реального времени обладает хорошей специфичностью и чувствительностью (до 95%) для тромбоза глубоких вен выше колена. 2, КТ или МР-венография: неинвазивность, точность, интуитивность, возможность одновременного наблюдения за нижней полой и подвздошными венами вокруг сдавления массой и другими факторами тромбоза. 3, Венография: это наиболее точный метод исследования, который позволяет эффективно определить наличие или отсутствие тромба, размер, расположение, морфологию и коллатеральное кровообращение тромба. В то же время с помощью ретроградной визуализации можно понять функцию венозных клапанов. Однако, поскольку этот метод имеет определенные повреждения, он может вызвать аллергическую реакцию или нарушение функции почек, поэтому его проводят только в случае необходимости. Лечение I. Лечение тромбофлебита 1. Общее лечение: постельный режим, приподнять пораженную конечность выше уровня сердца, местно прикладывать горячие компрессы, при необходимости носить эластичные чулки или обматывать эластичным бинтом. Избегайте длительного пребывания в положении стоя или сидя. 2. Медикаментозное лечение: обезболивающие средства включают: POTAZONE, INDOMECINE (противовоспалительное средство), PIROXICORN (YANAOXICORN), ASPIRIN и т.д. Как правило, нет необходимости в лечении антибиотиками. При обширном тромбозе поверхностных вен в острой стадии рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин и другие антикоагулянты, чтобы избежать распространения тромба в глубокую венозную систему, приводящего к тромбоэмболии легочной артерии. Лечение тромбоза глубоких вен 1. Общее лечение: постельный режим, приподнять пораженную конечность выше уровня сердца, примерно на 20-30 см от поверхности кровати и слегка согнуть в коленном суставе. Следите за чистотой кишечника, не напрягайтесь при дефекации, чтобы не сместить тромб и не привести к тромбоэмболии легочной артерии. После вставания носите длинные компрессионные чулки в течение 6 недель — 3 месяцев. 2.Антикоагуляционная терапия (1) Гепарин: внутривенное введение гепарина позволяет увеличить частичное тромбопластиновое время (APTT) в 1,5-2 раза по сравнению с нормой и поддерживать лечение в течение 5-7 дней. Однако дозу внутривенного гепарина трудно контролировать, а неосторожность может привести к кровотечению, поэтому более безопасным методом является использование низкомолекулярного гепарина и его подкожное введение. (2) Варфарин: варфарин назначается перорально после 5 дней лечения гепарином до тех пор, пока показатель INR (протромбиновое время, ПТ) не достигнет 2-2,5-кратного нормального уровня. Затем в течение 3-4 месяцев назначается поддерживающая доза. 3.Тромболитическая терапия: обычно используются такие препараты, как урокиназа, стрептокиназа и фибринолиз. Поскольку эти препараты легче вызывают кровотечения, их долгосрочная эффективность не выше, чем у антикоагуляционной терапии, поэтому они обычно используются только в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии. Для пациентов, которые не могут использовать антикоагуляционную терапию, а риск тромбоэмболии легочной артерии невысок, можно попробовать использовать приподнятое положение конечности и местные горячие компрессы. 4.Интервенционная терапия: имплантация постоянного и временного венозного фильтра. Считается, что показаниями к имплантации венозного фильтра являются следующие случаи: (1) у пациента произошла тромбоэмболия легочной артерии; (2) тромб распространился на нижнюю полую вену; (3) у пациента произошла эмболия, несмотря на стандартную антикоагуляцию; (4) у пациента произошел геморрагический феномен в присутствии пациента, который не может использовать антикоагулянты; (5) пациент находится в периоперационном периоде церебральных сосудистых катастроф или крупных операций, когда антикоагуляция может привести к фатальному кровотечению; ( (6) плавающий тромб в подвздошной вене; Помимо вышеперечисленных, показаниями к имплантации временных фильтров являются: (1) тяжелая множественная травма; (2) серьезные операции, чреватые явлениями венозной эмболии, например, эндопротезирование тазобедренного сустава и др. Конечно, существуют и относительные показания к имплантации венозного фильтра, такие как: (1) тромбоз глубоких вен или тромболизис с использованием; (2) пациенты со злокачественными опухолями, как ожидается, проживут более 2 лет; профилактика 1, послеоперационный, послеродовой и другой длительный постельный режим: пациентам следует рекомендовать выполнять активную деятельность нижних конечностей в постели, делать глубокое дыхание и кашель; можно как можно раньше вставать с постели, чтобы способствовать активности икроножных мышц, увеличить венозный возврат нижних конечностей. Пациенты, которые могут вставать, должны как можно раньше вставать с постели, чтобы стимулировать активность икроножных мышц и увеличить венозный возврат нижних конечностей. Активное лечение варикозного расширения вен: раннее удаление венозных канюль может эффективно предотвратить венозный тромбоз. Для тех, кто имеет склонность к тромбозу глубоких вен и должен быть прооперирован: для его профилактики перед операцией можно использовать небольшие дозы гепарина и пероральный варфарин. У пациентов с высоким риском тромбоза антикоагуляция низкомолекулярным гепарином может быть начата через 6 часов после операции. 4. Пациенты с существующим тромбозом икроножной вены: при его формировании также необходимо как можно раньше принять меры, чтобы предотвратить распространение тромба на бедренную вену или смещение тромба. 5. пациенты с высоким риском тромбоза: для профилактики тромбоза необходимо носить антитромботические чулки. После лечения тромбоза глубоких вен пациенты должны длительное время носить медицинские компрессионные чулки для профилактики последствий тромбоза глубоких вен.