Целью лечения ревматоидного артрита (РА) является достижение стойкой ремиссии заболевания или низкой активности заболевания, и лечение должно быть начато сразу после установления диагноза РА. Выбор лечения должен основываться на активности заболевания и наличии неблагоприятных прогностических факторов и сопутствующих заболеваний. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся положительный ревматоидный фактор (РФ) или антитела к цитруллинированным белкам, повышенная скорость оседания крови или С-реактивный белок (CRP), признаки эрозии суставов при визуализации или прогрессирующая деструкция суставов (2B). При последующем наблюдении все пациенты должны быть проанализированы на предмет внесуставных проявлений заболевания, сопутствующих заболеваний, инфекций (например, туберкулеза и гепатита), информации о статусе вакцинации и особых условиях (например, беременности, грудного вскармливания). Пройдите скрининг на остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания. (2B) Глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть уменьшены или прекращены, если ремиссия сохраняется в течение 6 месяцев. Если ремиссия сохраняется в течение 6-12 месяцев после прекращения приема НПВС, глюкокортикоидов и биологических болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (bDMARD), синтетические DMARD (cDMARD) могут быть отменены с осторожностью врачом после обсуждения с пациентом (4D). Что касается НПВП, то НПВП не оказывают болезнь-модифицирующего действия на замедление прогрессирования РА (1A); неселективные НПВП и ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) следует применять в минимальной эффективной дозе и в течение самого короткого времени, которое позволяет болезнь (4D); перед началом лечения неселективными НПВП и ингибиторами ЦОГ-2 следует провести оценку функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы (1A) и почек (2B). Глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды сами по себе не рекомендуются для лечения РА (4D); для контроля активного РА пероральные глюкокортикоиды могут применяться в комбинации с cDMARD (1A); при раннем РА добавление низких доз глюкокортикоидов (преднизолон ≤7,5 мг/день) может замедлить прогрессирование визуализации (1A); глюкокортикоиды должны применяться в минимальной дозе и отменяться, как только позволит болезнь ( 4D). Синтетические болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (cDMARD) Монотерапия cDMARD или комбинированная терапия должна быть начата сразу после установления диагноза РА (1A). Метотрексат (MTX) является предпочтительным cDMARD при РА и считается «якорным препаратом» (1A); для тех, кто не переносит MTX, доступны другие cDMARD, такие как лефлуномид, салазосульфапиридин, гидроксихлорохин в качестве препаратов первой линии (1A), а в некоторых странах Азиатско-Тихоокеанского региона — буспирамин, аламодекс, циклоспорин и другие препараты. Эламод, циклоспорин, азатиоприн, инъекционные препараты золота или такролимус (1B). Лечению MTX должны предшествовать полный цитометрический анализ крови, исследование функции печени и почек, серология вирусного гепатита и рентгенография грудной клетки (2B). Активный РА, особенно с плохими прогностическими факторами, следует лечить комбинацией cDMARD (1B); если MTX не противопоказан, MTX следует использовать в качестве якорного препарата для комбинированной терапии (1A); тройная терапия cDMARD будет эффективным вариантом для пациентов, которые не достигают полной ремиссии при монотерапии MTX (1B). Болезнь следует оценивать каждые 1-3 месяца после начала лечения или изменения схемы до полной ремиссии или низкой активности (1A); когда болезнь находится в стадии ремиссии или низкой активности заболевания, наблюдение можно проводить каждые 3-6 месяцев (4D). Невозможность достижения ремиссии заболевания или низкой активности заболевания после 6 месяцев комбинированного лечения двумя стандартными cDMARDs в соответствующих дозах считается неудачей терапии cDMARDs (1A); одним из препаратов, считающихся неудачей терапии cDMARD, должен быть MTX, если MTX не противопоказан (1A). Биологические болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (bDMARD) При неадекватности или непереносимости терапии cDMARD используется терапия bDMARD. (1A) bDMARD может быть использован на ранней стадии у пациентов с активным заболеванием и плохими прогностическими факторами или в тех случаях, когда применение cDMARD невозможно.(4D) Перед началом лечения bDMARD (1A) необходимо получить информацию о наличии активных или текущих инфекций, сопутствующих заболеваниях, прививках, беременности и возможных противопоказаниях; перед началом лечения bDMARD необходимо провести скрининг на туберкулез, гепатит B и C. Состояния, при которых следует избегать применения bDMARD, следующие: острые и хронические инфекции, включая инфекции суставов в течение последних 12 месяцев; солидные или гематологические опухоли (за исключением базальноклеточной карциномы, прошедшей лечение и находящейся в ремиссии более 5 лет); предраковые поражения; демиелинизирующие поражения; тяжелая сердечная недостаточность (FC III или IV); беременность и лактация; низкий уровень гаммаглобулинов или иммуносупрессия (низкое количество CD4 и CD8). (3-4, C-D) Вакцинация против вируса гепатита не менее чем за 4 недели до начала лечения bDMARD. (3-4, C-D) bDMARD более эффективен в комбинации с терапией MTX (1A); если MTX противопоказан или непереносим, следует комбинировать другие cDMARD (1A). Варианты bDMARD включают ингибиторы фактора некроза опухоли-α (TNF-α), абциксимаб, ритуксимаб и толимумаб (1A); перейдите на другой bDMARD, если ремиссия сохраняется в течение 6 месяцев (3C); рассмотрите возможность снижения дозы при достижении ремиссии (1A); рассмотрите возможность прекращения приема bDMARD, если ремиссия длится более 12 месяцев (2B). Применение bDMARD в особых обстоятельствах Рекомендуется проведение обследования на туберкулез до начала лечения туберкулеза bDMARD (2B); все потенциально инфицированные туберкулезом пациенты должны получать профилактическое противотуберкулезное лечение (2B); активный туберкулез следует рассматривать только после адекватного лечения bDMARD (3C). Перед началом лечения вирусного гепатита bDMARD следует провести скрининг на гепатиты В и С (4D); следует избегать применения bDMARD у пациентов с активным или нелеченным хроническим гепатитом В и активным гепатитом С. Другие активные инфекции являются противопоказанием к лечению bDMARD (1A); при клиническом подозрении на коинфекцию лечение bDMARD следует прекратить и провести соответствующую консультацию (1A). При подозрении на сопутствующую опухоль решение должно быть индивидуальным для каждого пациента и обсуждаться с онкологом и пациентом (4D); при необходимости проведения плановой серьезной операции следует прекратить прием bDMARD на 2-4 полупериода до операции (2B). Во время лечения bDMARD следует избегать беременности и грудного вскармливания, а женщинам детородного возраста настоятельно рекомендуется использовать контрацептивы (4D). Вакцинация должна проводиться не менее чем за 4 недели до начала лечения bDMARD, а живые или аттенуированные вакцины абсолютно противопоказаны во время лечения.