Острый панкреатит при беременности, включая острый панкреатит, возникающий на всех стадиях беременности и в послеродовом периоде, встречается от 1 на 4 000 до 1 на 1 000; его быстрое начало, быстрое прогрессирование и многие осложнения могут быть неправильно диагностированы из-за атипичных клинических проявлений и могут угрожать жизни матери и ребенка. По данным современной литературы, она может возникать на всех стадиях беременности и послеродового периода, причем наиболее часто встречается на поздних сроках беременности, а с повышением уровня жизни и изменением структуры питания в последние годы заболеваемость увеличилась. Этиология острого панкреатита во время беременности разнообразна и в основном такая же, как и у панкреатита в общей популяции, обычно билиарная, гиперлипидемическая, также сообщалось о других случаях, таких как гиперпаратиреоз, приводящий к гиперкальциемии, индуцированной острым панкреатитом, и гипертензивный синдром беременности, приводящий к длительному вазоспазму поджелудочной железы и ишемическому некрозу поджелудочной железы. Выявление причины острого панкреатита может стать основой для разработки плана лечения. Билиарный панкреатит при беременности чаще всего связан с метаболическими изменениями в материнском организме во время беременности. На средних и поздних сроках беременности содержание холестерина в желчи, выделяемой печенью, увеличивается, а количество желчных кислот и фосфолипидов уменьшается, что приводит к образованию перенасыщенной холестерином желчи; высокий уровень эстрогенов у беременных женщин снижает тонус гладкой мускулатуры желчного пузыря, влияя на сокращение желчного пузыря и вызывая скопление желчи; увеличение размеров матки повышает внутрибрюшное давление и соответствующие внематочные органы, сдавливая двенадцатиперстную кишку и билиарную систему и влияя на выделение желчи. Эти факторы делают желчнокаменную болезнь более частой во время беременности, а обструкция общего панкреатикобилиарного канала в яремной ямке Ватера вызывает рефлюкс желчи, активизирует панкреатические ферменты и провоцирует панкреатит. Секреция пролактина, эстрогена, глюкокортикоидов и других антиинсулиновых гормонов постепенно увеличивается с увеличением недель беременности, достигая пика на поздних сроках беременности, при снижении активности липопротеинлипазы и инсулинорезистентности. Однако в таких случаях, как ожирение, быстрый рост массы тела, пожилой возраст, сочетание желчнокаменной болезни, диабета, преэклампсии и нарушений обмена триацилглицерина, концентрация триацилглицерина, холестерина, свободных жирных кислот и липопротеинов в материнской плазме значительно увеличивается по сравнению с периодом до беременности, что приводит к повышению вязкости крови и сопротивления кровотоку, облегчает образование микротромбов и вызывает серьезную обструкцию микроциркуляции поджелудочной железы, что может непосредственно вызвать панкреатит. Если некротизирующий панкреатит осложнился, то сочетание гипертриглицеридемии, повышения уровня жирных кислот и холестерина во время беременности и уникальные гормональные изменения во время беременности сделают состояние более опасным, а последствия — более серьезными. Клиническими проявлениями острого панкреатита при беременности являются тошнота, рвота и боль в эпигастральной области — три основных симптома острого панкреатита при беременности. Боль чаще всего носит постоянный дистензионный характер в верхней средней части живота или боль, иррадиирующая в спину в левой верхней части живота, которая не снимается рвотой. Возможность острого панкреатита следует рассматривать при любой эпигастральной боли во время беременности, так как боль в животе может быть слабой или даже нетипичной, в то время как тошнота и рвота на ранних сроках беременности более сильные и частые. На поздних сроках беременности, особенно во время родов, внезапно возникающую дистензию верхней части живота при остром панкреатите часто можно спутать со схваткообразной болью. Во время беременности брюшная стенка становится менее эластичной и расслабленной, а поджелудочная железа, расположенная за брюшиной, во время беременности прикрыта обнажающимися желудочно-кишечной и сальниковой оболочками, поэтому такие признаки панкреатита, как давление в брюшной полости, боль в животе и образования при физикальном обследовании не характерны. На средних и поздних сроках беременности давление в брюшной полости повышается, диафрагма приподнимается из-за увеличения матки, объем крови беременной женщины увеличивается на 40-45%, а сердечный выброс возрастает. Диагностика и оценка острого панкреатита при беременности включает следующие четыре вопроса: (1) как подтвердить диагноз острого панкреатита (как диагностировать и исключить другие заболевания); (2) насколько серьезен острый панкреатит; (3) какова причина; и (4) на какой стадии беременности находится пациентка. Диагноз острого панкреатита устанавливается на основании совокупности анамнеза, клинической картины, лабораторных и визуализационных исследований. У пациенток, имеющих в анамнезе заболевания желчевыводящих путей, панкреатит, сахарный диабет или семейную гиперлипидемию до беременности, при возникновении острых болей в животе во время беременности следует рассматривать эпизод острого панкреатита. Как упоминалось ранее, наличие трех основных симптомов — тошноты, рвоты и боли в эпигастральной области — убедительно свидетельствует об остром панкреатите при беременности, но поскольку признаки и симптомы боли в животе во время приступа нетипичны, их необходимо дифференцировать от острой пневмонии, проникающей язвы двенадцатиперстной кишки, разрыва селезенки, острого аппендицита, разрыва внематочной беременности, сильной рвоты при беременности и преэклампсии. Среди лабораторных тестов обычным показателем является амилаза крови и мочи. Амилаза сыворотки крови обычно превышает в три раза верхнюю границу нормы в течение 24 часов после начала заболевания, с пиком снижения через 48 часов и увеличением амилазы в моче. Липаза крови повышается позже, чем амилаза сыворотки, обычно начинаясь через 24-72 ч после начала заболевания и продолжаясь 7-10 дней. Этот метод ценен для пациентов с поздним началом заболевания, минимально подвержен влиянию беременности и обладает высокой специфичностью. Кратковременное повышение амилазы с последующим быстрым снижением также может быть вызвано массивным некрозом ткани поджелудочной железы и должно оцениваться в контексте меняющегося состояния пациента. Аномальные печеночные ферменты и повышенный билирубин указывают на возможность билиарного панкреатита. У некоторых пациентов с гиперлипидемией могут наблюдаться изменения в образцах плазмы крови, напоминающие целиакию. Оперативное определение уровня липидов может помочь выявить причину заболевания. Тяжелая гиперкальциемия свидетельствует о гиперпаратиреозе, а постоянное повышение уровня глюкозы в крови и гипокальциемия — о серьезном заболевании. Надежная визуализация важна для диагностики. УЗИ брюшной полости предпочтительно при беременности. Оно может показать отек поджелудочной железы и скопление перипанкреатической жидкости, а также камни в желчном пузыре и расширение желчных протоков, но легко нарушается газом в желудочно-кишечном тракте и особенно трудно визуализируется у людей с ожирением. УЗИ также необходимо для оценки срока беременности и роста плода во время беременности, а также для выявления ранних акушерских аномалий, таких как внутриутробный дистресс и внутриутробная смерть. Наиболее точным визуализационным тестом для оценки панкреатита в настоящее время является усиленная компьютерная томография, использование которой ограничено во время беременности из-за воздействия радиации на плод. Международное общество радиологической защиты считает, что тератогенный риск излучения ниже 0,05 Гр ничтожно мал по сравнению с другими факторами риска во время беременности. На поздних сроках беременности, когда симптомы тяжелые и результаты КТ необходимы для оценки состояния внутрибрюшной поджелудочной железы и принятия решения о прерывании беременности, КТ брюшной полости, по общему мнению, все же может быть вариантом. Тяжесть острого панкреатита классифицируется как острый тяжелый панкреатит с местными осложнениями, такими как некроз, абсцессы или псевдокисты, или и то, и другое, при оценке по шкале APACHE II 8 или более баллов; те, у кого развивается дисфункция органа, несмотря на адекватную жидкостную реанимацию в течение 72 часов после начала заболевания, классифицируются как фульминантный острый панкреатит. Лечение тяжелого панкреатита и фульминантного панкреатита имеет свои особенности, а ранняя диагностика способствует своевременному вмешательству при хирургическом лечении.