Обзор
Ревматический митральный стеноз — это заболевание клапанов сердца, остающееся после воспаления сердца, вызванного острой ревматической лихорадкой, ревматический митральный стеноз является наиболее распространенным ревматическим заболеванием сердца. По мере улучшения медицинских условий и повышения уровня жизни населения в Китае частота ревматического митрального стеноза с каждым годом снижается. Формирование митрального стеноза после острой ревматической лихорадки обычно занимает более 5 лет. Ревматический митральный стеноз обычно развивается в возрасте 40-50 лет и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Основными проявлениями ревматического митрального стеноза являются одышка, кашель и кровохарканье. Основными методами лечения ревматического митрального стеноза являются общая терапия, интервенционная терапия и хирургическое вмешательство.
Вопросы, которые могут вас волновать
Каковы наиболее частые осложнения ревматического митрального стеноза?
Наиболее частым осложнением ревматического митрального стеноза является фибрилляция предсердий.
Митральный клапан — это клапан между левым предсердием и левым желудочком. При митральном стенозе перекрывается поток крови из левого предсердия в левый желудочек, и часть крови скапливается в левом предсердии, что приводит к повышению давления в левом предсердии, последующему увеличению его размеров, фиброзу стенки предсердия и другим поражениям.
Эти патологические изменения лежат в основе стойкой фибрилляции предсердий, которая является наиболее частым осложнением ревматического митрального стеноза и первым симптомом у некоторых пациентов.
Другими частыми осложнениями ревматического митрального стеноза являются острый отек легких, тромбоэмболия, правосердечная недостаточность, инфекционный эндокардит. Во избежание дальнейшего прогрессирования заболевания пациентов рекомендуется госпитализировать для проведения активного лечения.
Причины
Основной причиной ревматического митрального стеноза является острая ревматическая лихорадка. У некоторых пациентов в анамнезе нет острой ревматической лихорадки, но в анамнезе имеются рецидивирующие стрептококковые инфекции верхних дыхательных путей.
Симптомы
Ревматический митральный стеноз обычно проявляется при умеренном стенозе митрального клапана (площадь митрального отверстия <1,5 см2).
1. Симптомы
(1) Одышка
Одышка — самый ранний и наиболее распространенный симптом, который может быть спровоцирован физической нагрузкой или эмоциональным стрессом. По мере прогрессирования заболевания одышка усугубляется и может возникать как в покое, так и в виде ночных пароксизмов или даже при дыхании сидя.
(2) Кашель
Кашель также является распространенным симптомом, в основном после сна или работы, он может быть сухим без мокроты или с пенистой мокротой. При инфекции может откашливаться слизистая или гнойная мокрота.
(3) Кровохарканье
Кровохарканье при легочном застое проявляется в основном в виде крови в мокроте. При сочетании с острым отеком легких может откашливаться розовая пенистая мокрота. В тяжелых случаях на ранних стадиях из-за разрыва бронхиальных варикозных вен может выделяться большое количество крови, что называется кровохарканьем.
(4) Другие симптомы
При увеличении левого предсердия или расширении левой легочной артерии могут возникать симптомы периферической компрессии, такие как охриплость голоса при сдавлении возвратного гортанного нерва, дисфагия при сдавлении пищевода и т.д. При правосторонней сердечной недостаточности может наблюдаться дистензия брюшной полости. При правосторонней сердечной недостаточности могут возникать такие желудочно-кишечные симптомы, как вздутие живота, тошнота и потеря аппетита.
2. Физикальные признаки
(1) Фасции митрального клапана
Когда ревматический митральный стеноз переходит в позднюю стадию, у пациента появляются митральные черты лица: темный цвет кожи, пурпурно-красные щеки, легкая синюшность губ и рта.
(2) Шум в сердце
Характерным шумом при ревматическом митральном стенозе является диастолический урчащий шум в верхушечной части сердца, отчетливый в левостороннем положении и часто сопровождающийся диастолическим дрожанием. При дилатации легочной артерии, приводящей к относительной недостаточности легочного клапана, во 2-4-м межреберье у левой границы грудины выслушивается уменьшающийся ветродуйный ранний диастолический шум. При дилатации правого желудочка с недостаточностью трехстворчатого клапана в 4-м и 5-м межреберных промежутках у левой границы грудины выслушивается голосистолический ветродуйный шум.
(3) Сердечные шумы
На ранней стадии заболевания первый сердечный звук выслушивается в верхушечной области сердца, при этом выслушивается звук открытого клапана. На поздней стадии заболевания из-за кальцификации и ригидности митрального клапана первый сердечный звук ослабевает, а открытый сердечный звук исчезает.
Обследование
1. рентгенография грудной клетки
На рентгенограмме грудной клетки обычно выявляются признаки легочного стаза, обусловленного повышением легочного венозного давления, такие как увеличение легочных холмиков и повышение текстуры верхних отделов легких. При интерстициальном отеке легких в нижней части легочных полей видны поперечные линейные тени. Тень сердца свидетельствует об увеличении левого предсердия, например на заднепередней рентгенограмме грудной клетки видна двойная тень предсердия, на правой передней косой рентгенограмме грудной клетки — сдавление левого предсердия нижней частью пищевода и т.д.
2. Электрокардиограмма
В легких случаях электрокардиограмма может не выявлять каких-либо явных отклонений. У пациентов с выраженным митральным стенозом может наблюдаться «митральная Р-волна» с шириной Р-волны >0,12 секунды, сопровождающаяся тангенциальными признаками, что свидетельствует об увеличении левого предсердия.
3. Эхокардиография
Эхокардиография является наиболее чувствительным и надежным средством подтверждения диагноза данного заболевания. М-режимная эхокардиография показывает, что передняя створка митрального клапана имеет «стеноподобные» изменения (уменьшается наклон КВ, исчезает пик А), а передняя и задняя створки демонстрируют изотропное движение. Двухмерная или поперечная эхокардиография позволяет непосредственно увидеть утолщение и деформацию створок митрального клапана, аномальную активность, стеноз, увеличение левого предсердия и другие поражения, которые можно четко диагностировать.
Диагноз
В сочетании с острой ревматической лихорадкой или рецидивирующими стрептококковыми инфекциями верхних дыхательных путей в анамнезе у пациента появляются такие основные симптомы, как одышка, кашель и кровохарканье, а при физикальном обследовании выявляются характерный диастолический урчащий шум в верхушечной области, изменения сердечных шумов, гиперактивный первый сердечный звук и гиперактивный второй сердечный звук в области клапана легочной артерии. При вспомогательном обследовании выявляется легочный стаз и признаки увеличения левого предсердия, на ЭКГ — митральная Р-волна, гипертрофия правого желудочка с деформацией, а при эхокардиографии — утолщение створок митрального клапана, деформация, аномальная активность, сужение клапанного отверстия и т.д., что позволяет окончательно диагностировать ревматический стеноз митрального клапана.
Лечение
1. общее лечение
Пациенты с легким ревматическим митральным стенозом не нуждаются в специальном лечении, они могут заниматься соответствующей деятельностью, но им следует избегать чрезмерного физического труда и напряженных физических нагрузок. Пациенты с ревматическим митральным стенозом нуждаются в длительном лечении бензилпенициллином против ревматической лихорадки. Поскольку ревматический митральный стеноз может осложниться острым отеком легких, больным необходимо стараться избегать провоцирующих факторов, вызывающих острый отек легких, таких как полноценный прием пищи, стул, эмоциональные колебания, перенапряжение, острые инфекции. Для пациентов с сопутствующей фибрилляцией предсердий необходимо проводить антикоагуляционную терапию. Пациенты с легкой и средней степенью тяжести могут наблюдаться каждые 2-3 года, в то время как тяжелые пациенты нуждаются в ежегодном наблюдении и проведении эхокардиографии.
2. Интервенционная терапия
Перкутанная баллонная дилатация митрального клапана (ПБМК) является методом выбора при простом ревматическом митральном стенозе. После процедуры у пациентов наблюдается значительное улучшение симптоматики и гемодинамики, реже возникают осложнения. Краткосрочные и долгосрочные исходы у тех, кто подходит для вмешательства, аналогичны таковым при хирургическом лечении.
Показаниями к чрескожной баллонной дилатации митрального клапана являются: умеренный или тяжелый простой митральный стеноз (площадь митрального отверстия ≤1,5 см2); ультразвуковая оценка по шкале Уилкинса <8; отсутствие тромбов в сердце; отсутствие сочетания недостаточности митрального клапана с другими заболеваниями клапанов сердца.
Противопоказаниями к чрескожной баллонной дилатации митрального клапана являются: плохое состояние клапана, непригодное для интервенционного лечения; тромбоз левого предсердия; активная стадия острой ревматической лихорадки; сочетание более чем умеренной недостаточности митрального клапана с другими заболеваниями клапанов сердца.
3.Хирургическое лечение
Хирургическое лечение в основном включает в себя разделение митрального клапана и протезирование клапана. Целью хирургического вмешательства является расширение площади отверстия митрального клапана, восстановление нормальной динамики кровотока, облегчение симптомов и улучшение сердечной деятельности. Существует два вида разделения митрального клапана: закрытое разделение митрального клапана и разделение митрального клапана с прямой визуализацией, при этом показания и терапевтический эффект закрытого разделения митрального клапана аналогичны интервенционной терапии, и в настоящее время он применяется редко. Митральная вальвотомия с прямой визуализацией подходит для пациентов с выраженной кальцификацией створок, тромбозом левого предсердия, поражением сухожильных связок и папиллярных мышц. Митральная вальвотомия с прямой визуализацией более эффективна для улучшения гемодинамики, а операционная смертность составляет менее 2%. Протезирование клапана показано пациентам с тяжелыми кальцифицированными деформациями створок, не подходящими для интервенционной терапии или митральной вальвотомии, а также в сочетании с более чем умеренной недостаточностью митрального клапана. Смертность (3%～8%) и осложнения при протезировании клапана выше, чем при митральной вальвулопластике, но у тех, кто успешно перенес операцию по протезированию, лучше восстанавливается сердечная функция.
4. Лечение острого отека легких
В соответствии с принципом лечения острой левосторонней сердечной недостаточности примите полулежачее или сидячее положение, дайте морфин или петидин, кислород под давлением, кислород с алкоголем и другими пеногасителями, чтобы уменьшить одышку, улучшить вентиляцию; дайте фуросемид и другие диуретики, нитропруссид натрия и т.д., чтобы уменьшить сердечную нагрузку, снизить давление легочного кровообращения; в то же время проведите гормональную терапию, которая поможет контролировать отек легких.
Вопросы, которые вас могут волновать
Можно ли применять бензилпенициллин при ревматическом митральном стенозе
Бензилпенициллин может применяться для лечения ревматического митрального стеноза и оказывает хороший эффект при активной ревматической лихорадке.
Бензилпенициллин относится к классу пенициллинов — противомикробных препаратов широкого спектра действия, силен в отношении грамположительных кокков, грамположительных бацилл, грамотрицательных кокков и т.д., из-за того что всасывание бензилпенициллина происходит особенно медленно, концентрация препарата в крови низкая, подходит для длительного применения пенициллиновых препаратов у пациентов с хроническими заболеваниями.
Бензилпенициллин нельзя применять в больших дозах, большие дозы вызывают психиатрические симптомы в виде вялости, бреда или даже потери сознания. Бензилпенициллин следует с осторожностью применять у пациентов, имеющих в анамнезе аллергию на пенициллин, и регулировать его применение под руководством врача.
Опасности
Пациенты с ревматическим митральным стенозом могут страдать от одышки, кашля, кровохарканья и других симптомов, что серьезно влияет на повседневную жизнь и работу. Ревматический митральный стеноз может вызывать различные осложнения, такие как фибрилляция предсердий, острый отек легких, тромбоэмболия, правосердечная недостаточность, легочная инфекция и т.д. Среди них наиболее распространенным осложнением на ранней стадии является фибрилляция предсердий, обусловленная увеличением левого предсердия и фиброзом его стенки. Фибрилляция предсердий может снизить объем сердечного выброса на 20-25%, что вызывает у пациента тяжелые дыхательные расстройства и даже острый отек легких. Острый отек легких — серьезное осложнение у больных с тяжелым ревматическим митральным клапаном, которое может быть спровоцировано сытостью, стулом, эмоциональными колебаниями, нагрузкой, острой инфекцией и т.д. При отсутствии своевременного лечения летальность высока. Ревматический митральный стеноз легко сочетается с легочной инфекцией из-за легочного стаза и повышения легочного венозного давления, а легочная инфекция еще больше усугубляет состояние.