В недавней статье, опубликованной в журнале J Clin Oncol, рассматриваются варианты лечения пожилых пациентов с немелкоклеточным раком легкого, и в данной статье приводятся выдержки из разделов о таргетной терапии и адъювантной химиотерапии. Целевая терапия у пожилых пациентов с метастатическим немелкоклеточным раком легкого При сочетании с паклитакселом и карбоплатином бевацизумаб улучшил общую выживаемость пациентов с метастатическим несквамозным немелкоклеточным раком легкого с 10,3 до 12,3 месяцев (HR для смерти, 0,79, P = .003). Однако четыре анализа подгрупп у пожилых пациентов не смогли окончательно подтвердить эффективность. Во-первых, в post hoc подгрупповом анализе пациентов в возрасте 70 лет и старше (224; 26%) Рамалингам и др. сообщили о тенденции к увеличению частоты ответа на бевацизумаб (29% против 17%, P = .067) и улучшению выживаемости без прогрессирования (5,9 против 4,9 месяцев; P = .063). Общая выживаемость была одинаковой у пожилых пациентов (11,3 месяца против 12,1 месяца, P = .4). Однако нежелательные явления 3-го или более высокого класса, включая смерть, произошли у 87% пациентов, получавших бевацизумаб, по сравнению с 61% пациентов, не получавших бевацизумаб (P = .001). Во-вторых, в исследовании AVAIL (Avastin Lung Cancer Study) был проведен аналогичный анализ подгрупп пациентов в возрасте 65 лет и старше (304 пациента). AVAIL — это клиническое исследование III фазы, в котором бевацизумаб сравнивался с цисплатином и гемцитабином, с обычной химиотерапией и плацебо. Низкие дозы бевацизумаба (7,5 мг/кг каждые 3 недели) улучшили выживаемость без прогрессирования (HR, 0,71, P = .023), а более высокие дозы (15 мг/кг каждые 3 недели) — нет (HR, 0,84; P = 0,26). Частота побочных явлений бевацизумаба была одинаковой среди пожилых и молодых пациентов. Однако этот анализ подгрупп не показал улучшения выживаемости при использовании бевацизумаба у пожилых пациентов. В-третьих, в исследовании Avastin Lung Cancer Safety Study было проанализировано 2 212 пациентов, получавших бевацизумаб в первой линии, и проведен анализ его безопасности. В подгрупповом анализе у 623 пациентов, все в возрасте 65 лет и старше, частота побочных реакций была аналогична более молодым пациентам, но у пожилых пациентов чаще встречались серьезные побочные явления (45,3%: 34,7%). Наконец, Socinski et al. провели анализ возрастных подгрупп исследования III фазы (в котором анализировались различные препараты в комбинации с бевацизумабом). Если у более молодых пациентов, получавших бевацизумаб, наблюдалось продление выживаемости без прогрессирования, то у пожилых пациентов, получавших бевацизумаб, оно не было очевидным. В заключение, эти анализы не выявили явного преимущества бевацизумаба для выживания у пожилых пациентов. Хотя нежелательные явления не были стабильно хуже у пожилых пациентов, сомнительная эффективность этого препарата у пациентов среднего и пожилого возраста предполагает, что медицинские работники должны быть более осторожны при назначении этого препарата пожилым пациентам с НСКЛК. Напротив, ингибитор рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) эрлотиниб улучшает выживаемость у пожилых пациентов, но с большим количеством неблагоприятных событий. Насколько нам известно, проспективных исследований среди пожилых пациентов не проводилось, однако в некоторых исследованиях, таких как EURTAC (European Tarceva versus Chemotherapy Comparative Randomised Trial), изучались когорты пожилых пациентов (средний возраст 65 лет). В этом исследовании рассматривались пациенты с мутировавшими опухолями EGFR, и оно показало, что выживаемость без прогрессирования была выше при использовании эрлотиниба по сравнению с химиотерапией. Исследование BR.21, в котором пациенты не отбирались по статусу мутации, показало, что эрлотиниб улучшает выживаемость без прогрессирования в качестве препарата второй или третьей линии, но является более дорогостоящим у пожилых пациентов. В этой когорте пожилых пациентов 112 человек получали эрлотиниб, а 51 — плацебо. Хотя выживаемость без прогрессирования, общая выживаемость и показатели ответа опухоли были одинаковыми у пожилых и молодых пациентов, токсические эффекты, такие как сыпь, недомогание и обезвоживание, чаще встречались у пожилых пациентов. Более того, нежелательные явления встречались чаще и были более серьезными (3 и 4 степени) у пожилых пациентов (35%:18%; P=.001). Вышеупомянутые токсические реакции привели к досрочному прекращению приема эрлотиниба. Поэтому эрлотиниб играет важную роль в лечении пожилых пациентов с NSCLC, особенно с опухолями, мутировавшими в EGFR. Однако перед назначением эрлотиниба следует обсудить его реалистичные побочные эффекты. Адъювантная химиотерапия Стандартное лечение пациентов с немелкоклеточным раком легкого стадии IB-IIIA (высокого риска) неизвестного возраста включает четыре курса послеоперационной комбинированной химиотерапии на основе цисплатина. Ряд крупных рандомизированных клинических исследований III фазы продемонстрировали улучшение общей выживаемости. Насколько нам известно, не существует проспективных исследований, специально изучающих применение адъювантной химиотерапии у пожилых пациентов. Цисплатин очищается почками и иногда хуже переносится пожилыми пациентами, но он может быть ключевым агентом. повторный анализ, проведенный Pepe и др. В исследовании JBR.10 рассматривались адъювантные цисплатин и винкристин. В исследовании приняли участие 482 пациента с хирургической резекцией немелкоклеточного рака легкого. 155 пациентов были 65 лет и старше, и химиотерапия продлила их общую выживаемость (HR = 0,61, 95% CI, 0,38 — 0,98; P = .04). Неблагоприятные события, включая госпитализацию и смерть от химиотерапии, не отличались между группами. Пожилые пациенты получали меньшее количество цисплатина, чем молодые: 49% получили менее 5 доз, 19% — 5-7 доз и 32% — 8 доз. Эти результаты позволяют предположить, что адъювантная химиотерапия на основе цисплатина полезна для пожилых пациентов, хотя вопросы дозы могут быть проигнорированы или может потребоваться корректировка дозы. В мета-анализе LACE (оценка адъювантного цисплатина при раке легких) были рассмотрены все пять испытаний цисплатина с общим количеством пациентов 4584 человека; в исследовании сообщалось об увеличении 5,4% 5-летней общей выживаемости. Двадцать процентов пациентов в этом комплексном анализе были в возрасте 65 лет и старше, а 9 процентов — в возрасте 70 лет и старше. Хотя число пожилых пациентов было ограничено, был проведен анализ данных LACE по возрасту. В ходе исследования пациенты были разделены на три возрастные группы: менее 65 лет, 65-70 лет и более 70 лет. Не было значительных возрастных различий в показателях HR для смерти (Ptrend= .29). Показатели серьезных токсических реакций были схожи между группами. Пожилые пациенты получали меньшие дозы цисплатина. Наконец, смертность была выше у пожилых пациентов по причинам, не связанным с раком. Эти данные позволяют предположить, что адъювантная химиотерапия цисплатином полезна для отдельных пожилых пациентов, даже при более низких суммарных дозах. Кроме того, несколько исследователей использовали базы данных для изучения эффектов адъювантной химиотерапии на основе цисплатина у пожилых людей. Используя базу данных Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), Wisnivesky et al. сообщили о 3324 пациентах старше 65 лет. Все пациенты перенесли операцию по поводу немелкоклеточного рака легкого II или IIIA стадии. Только 21% пациентов получали химиотерапию на основе платины. Стоит отметить, что эта цифра не отражает текущие показатели лечения, поскольку данное исследование охватывало длительный период, когда адъювантная химиотерапия не была стандартом лечения. Общая выживаемость улучшилась у пациентов, получавших химиотерапию на стадии II или IIIA (HR, 0,78). Улучшение выживаемости наблюдалось в основном у пациентов моложе 70 лет (HR, 0,74, 95% ДИ, 0,62-0,88) и у пациентов в возрасте 70-79 лет (HR, 0,82; 95% ДИ, 0,71-0,94). У пациентов старше 80 лет улучшения выживаемости не наблюдалось (HR, 1,33; 95% ДИ, 0,86-2,06). Как и ожидалось, адъювантная химиотерапия повысила вероятность серьезных нежелательных явлений (ОР, 2,0; 95% ДИ, 1,5-2,6). Это исследование предполагает, что адъювантная химиотерапия должна рассматриваться у пожилых пациентов с раком легких (но не обязательно в возрасте 80 лет). Аналогичным образом, Cuffe et al. сообщили о 6304 пациентах с хирургическим лечением NSCLC, сравнивая химиотерапию в каждой возрастной группе (до 70, 70-74, 75-79 и старше 80 лет). Предполагалось, что показатели госпитализации в течение 6-24 недель после операции будут отражать токсичность, связанную с химиотерапией. В целом, 2763 (44%) из 6304 хирургических пациентов были старше 70 лет. Доля адъювантной химиотерапии в этой возрастной группе увеличилась с 3,3% (2001-2003 гг.) до 16,2% (2004-2006 гг.). Среди пожилых пациентов 70% получали цисплатин, а 28% — схемы на основе карбоплатина. Частота корректировки дозы или замены препарата была одинаковой во всех возрастных группах. Показатели госпитализации в течение 6-24 недель после операции также были одинаковыми (28% пациентов моложе 70 лет и 27,8% пациентов 70 лет и старше; p=0,54). Важно отметить, что 4-летняя выживаемость увеличивалась со временем у пациентов старшего возраста (47,1% пациентов в 2001-2003 гг. и 49,9% в 2004-2006 гг., P=.01;). Выживаемость улучшилась у всех пациентов старше 80 лет, кроме пожилых. Это исследование также поддерживает проведение адъювантной химиотерапии у пожилых пациентов в возрасте до 80 лет. И, наконец, онкологический регистр Администрации ветеранов сообщил о 10 036 хирургически резецированных пациентах, из которых 3 958 (39,4%) были пожилыми пациентами старше 70 лет, 11,2% пожилых пациентов и 22,3% молодых пациентов получали адъювантную химиотерапию. Небольшая часть пациентов старшего возраста получала химиотерапию на основе цисплатина (86,4%: 91,8%, P = .001). 3-летняя общая выживаемость была лучше у пожилых пациентов со II и III стадией заболевания, получавших адъювантную химиотерапию на основе цисплатина, чем у пациентов, получавших адъювантную химиотерапию на основе карбоплатина или без адъювантной химиотерапии (55% против 42% против 35%, соответственно; P = .01). Аналогичным образом, адъювантная химиотерапия на основе цисплатина оказывается полезной для пожилых пациентов с немелкоклеточным раком легкого. В заключение 1. Адъювантная химиотерапия на основе цисплатина подходит для относительно здоровых пожилых пациентов с немелкоклеточным раком легкого. 2. Адъювантная химиотерапия не принесла пользы пациентам старше 80 лет. Его следует применять с особой осторожностью.3. Хотя предполагается, что химиотерапия на основе карбоплатина уступает адъювантной химиотерапии на основе цисплатина, химиотерапия на основе карбоплатина все же приносит определенную пользу. Однако отсутствие проспективных данных, подтверждающих последний пункт, говорит о том, что врачам следует использовать его с крайней осторожностью.