Мелкие узелки в легких являются распространенным и трудно диагностируемым заболеванием в торакальной хирургии. С развитием и ростом популярности визуализации, особенно спиральной компьютерной томографии, частота обнаружения мелких узелковых поражений в легких значительно возросла.
Однако качественная диагностика микронодулярных поражений легких по-прежнему затруднена, и вопрос о необходимости хирургического вмешательства остается актуальным для клинического лечения. Такие микроскопические легочные микронодулярные поражения в 73% случаев являются злокачественными, в основном это аденокарцинома легких, за которой следует мелкая бронхоальвеолярная карцинома; в то время как доброкачественные поражения составляют 27%, в основном это гемангиомы, абсцессы, гранулемы и туберкулемы. Трудно сделать вывод о природе узелков на основании клинических симптомов из-за малого диаметра микроскопических поражений в легком, которые мало влияют на структуру и функцию легочных тканей.
Для диагностики изолированных легочных узелков в настоящее время основным методом является визуализация. Важным инструментом для раннего выявления легочных узелков являются фронтальные и боковые стоячие рентгенограммы грудной клетки, которые являются простыми и неинвазивными и легко воспринимаются пациентами. КТ-исследование легких является хорошим методом для дальнейшей дифференциальной диагностики, но хотя КТ-исследование помогает обнаружить поражение и локализовать его, существует большая ошибка в качественной диагностике.
Фиброоптическая бронхоскопия и эксфолиативная цитология мокроты очень важны при исследовании опухолей легких, особенно когда опухоль проникает в бронхи, и позволяют поставить качественный диагноз с высоким процентом положительных результатов. Однако она ограничена в диагностике небольших изолированных узелков в легком, с низкой частотой положительных результатов и малой ценностью в дифференциальной диагностике небольших узелков в легком.
В последние годы развитие визуализации все более ускоряется. В частности, внедрение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) привело к значительным изменениям в визуализационной диагностике в области онкологии. ПЭТ выявляет опухоли с точки зрения метаболизма опухолевых клеток по физиологическим, а не анатомическим признакам, и поэтому обладает большей чувствительностью и точностью, чем КТ. Он стал наиболее эффективным неинвазивным диагностическим инструментом для выявления злокачественной опухоли. Однако, поскольку ПЭТ-исследование стоит дорого, а оборудование есть только в нескольких крупных больницах, его трудно внедрить повсеместно. Кроме того, ложноположительные результаты могут возникать при некоторых заболеваниях с высоким метаболизмом глюкозы, таких как активный туберкулез и острое воспаление.
Чрескожная аспирационная биопсия массы легкого, проводимая с помощью КТ, является важным инструментом для подтверждения диагноза изолированных легочных узелков и имеет высокую точность при диагностике периферического типа рака легкого. Однако, несмотря на высокий показатель диагностического соответствия КТ-направленной чрескожной аспирационной биопсии легких, все еще существует определенная частота ошибочных и пропущенных диагнозов. Некоторые ученые считают, что значительная часть пациентов имеет подозрительные результаты и предполагают, что тонкоигольная аспирация может быть причиной имплантации опухоли или метастазирования.
Авторы также считают, что при сравнении клиновидной резекции микроскопических поражений легких с КТ-направленной аспирацией, первая имеет 100% диагностическую точность, а вторая — ложноотрицательные результаты; первая играет основательную терапевтическую роль, а вторая — только диагностическую, при этом существует риск гемоторакса, пневмоторакса, кровохарканья, имплантации рака и ложноположительных результатов, поэтому в реальной клинической работе следует с осторожностью относиться к результатам чрескожной аспирационной биопсии легких.
Поскольку большинство микроскопических раков легких являются ранними стадиями рака легких с хорошим эффектом хирургического лечения, небольшим хирургическим объемом и меньшим повреждением тканей, поэтому ранняя и своевременная диагностика микроскопических раков легких становится ключом к улучшению выживаемости пациентов. Если диагностика задерживается, то с увеличением диаметра опухоли могут возникнуть метастазы в лимфатические узлы и метастазы в ткани отдаленных органов, что приведет к плохому прогнозу. При небольших узловых поражениях в первую очередь следует рассмотреть наличие рака легкого периферического типа и дифференцировать его от туберкулеза легких, воспалительных узлов и доброкачественных опухолей.
Общие КТ-проявления рака легкого.
(1) Лобулярный признак: существуют глубокие и поверхностные доли. Глубокие доли хорошо видны при обычной КТ, а мелкие и поверхностные доли лучше видны при тонкослойной КТ высокого разрешения и целевом сканировании. Глубокая дольчатость имеет большое диагностическое значение для периферического рака легких, в то время как поверхностная дольчатость наблюдается и при доброкачественных опухолях, таких как туберкулез или воспалительная псевдотумора. В нашей группе было 12 случаев, когда у пациентов с раком легких наблюдались лобарные признаки.
(2) Признак заусенца: с наибольшей вероятностью проявляется на дистальной илеарной стороне легкого. На обычных сканах короткие заусенцы выглядят как ореолы или кисточки, в то время как на тонкослойных сканах высокого разрешения они четко видны. Некоторые ученые называют солидные узелки с лобарными или заусенцами «признаком заусенца». Этот признак имеет большое значение для диагностики периферического типа малого рака легкого с помощью КТ.
(3) Признак концентрации сосудов: Он проявляется вблизи илеарной стороны легкого, и скорость усиления тонкого слоя и целевого сканирования выше, что в два раза выше, чем при обычной компьютерной томографии. Поскольку некоторые признаки концентрации сосудов существуют только на уровне от 2 до 75 px, их легко пропустить при обычной КТ. Признак концентрации сосудов может также встречаться при других изолированных заболеваниях легких, но реже. Наличие этого признака пропорционально размеру опухоли.
(4) Признак плевральной депрессии: Типичный вид — треугольная или трубчатая форма, а верхушки легких и диафрагма могут иметь балочную форму. Основная межлобулярная щель иногда показывает только межлобулярную щель плевры, наклоненную или ригидную по отношению к опухоли, близко к опухоли. Этот признак также выявляется при тонкослойном исследовании высокого разрешения.
(5) Признак вакуолизации: Частота встречаемости этого признака невелика. В литературе сообщается, что она составляет около 30%. В основном он встречается в злокачественных узлах и редко в доброкачественных. Частота его появления значительно снижается с увеличением опухоли. Поэтому появление этого признака имеет важное диагностическое значение для раннего периферического типа малого рака легкого. Этот признак часто не определяется на обычных компьютерных томограммах и точно отображается на тонкослойных томограммах высокого разрешения и целевых томограммах.
(6) Признак «земляного стекла»: встречается только при мелкоочаговой бронхоальвеолярной карциноме. С широким распространением МСКТ обнаруживается все больше субсолидных узелков с тенями земляного стекла, которые тесно связаны с аденокарциномой или предраковыми поражениями. Тени земляного стекла могут быть связаны со сквамозным характером роста опухоли (растет вокруг альвеолярной стенки, не нарушая ретикулярную структуру легкого) или выработкой муцина. Исследование Aoki et al. показало, что при периферическом типе мелкоочаговой бронхоальвеолярной карциномы (бронхиоло-альвеоляркарцинома (БАК)) увеличение солидного компонента в субсолидных узелках свидетельствует о повышенной злокачественности. В нашей группе 10 из 13 субсолидных узелков с тенью грунтового стекла были бронхиоло-альвеолярной карциномой, а 3 субсолидных узелка с увеличенным твердым компонентом были умеренно или высокодифференцированной аденокарциномой, что позволяет предположить, что соотношение тени грунтового стекла и твердого компонента связано со злокачественностью опухоли. Атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ) является предраковым поражением и предшественником аденокарциномы, и типичным проявлением ААГ были узлы размером <10 мм< span=""> земляного стекла при патологоанатомическом исследовании и КТ. При дифференциальном исследовании ААГ и БАК Takeshima et al. обнаружили прогрессирующий процесс от ААГ к ограниченному БАК (типы А и В) и далее к аденокарциноме (тип С), и при КТ не удалось отличить ААГ от раннего ограниченного БАК по размеру поражения, доле тени земляного стекла, лобарному признаку, признаку заусенца, воздушной фазе бронхов, вакуолям, признаку плеврального хвоста и доле солидной части. Тем не менее, обнаружение простых узелков из молотого стекла размером <10 мм< span=""> наводит на мысль об ААГ или более ранней форме ограниченного БАК. Более глубокие исследования позволили бы получить больше информации для идентификации этих двух поражений.
Результаты этой группы случаев еще раз подтверждают шесть общих КТ-проявлений, упомянутых выше, только частота встречаемости варьирует от признака к признаку, с более высокой частотой изменений, похожих на шлифованное стекло, лобарных признаков и признаков заусенцев, несколько более низкой частотой признаков концентрации сосудов и плевральной депрессии, и относительно низкой частотой признаков вакуолизации. Лобарный признак массы обусловлен непостоянной скоростью роста опухоли и сокращением внутриопухолевой фиброзной ткани; инфильтрация опухоли в окружающую паренхиму легкого может образовывать короткие заусенцы; признак концентрации сосудов обусловлен коллапсом альвеол внутри опухоли и сокращением разрастания соединительной ткани, что вызывает скопление окружающих легочных сосудов в массе. Признак плевральной депрессии представляет собой мертвую полость, содержащую жидкость между грязным и пристеночным слоями плевры, вызванную сокращением плевры вследствие гиперплазии пери-опухолевой фиброзной реакции, которая редко сопровождается опухолевой инфильтрацией.
Чем меньше размер легочного узелка, тем труднее охарактеризовать доброкачественные и злокачественные поражения. Обычно рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ могут лишь предположить диагноз, но не охарактеризовать его. Диагноз должен основываться на признаках КТ, сочетаться с другими данными, всесторонним анализом и последующим наблюдением. Дифференциальные признаки.
(1) Рак легкого: возраст >40 лет, несколько чаще в обоих верхних отделах легкого; короткие края заусенцев и тенденция к распространению на дистальную сторону с лобулированными краями, редко с кальцификацией; бронхиальная обструкция и плевральная депрессия, немногие с увеличенными хилярными и медиастинальными лимфатическими узлами; увеличение при КТ в основном от 20 до 60 Hu, тогда как доброкачественные узелки в основном <15hu;< span="">умеренная или медленная скорость роста с прогрессирующим увеличением при последующем наблюдении. Однако следует отметить, что чем меньше поражение, тем менее очевидна лобуляция и тем легче и неоднороднее плотность.
(2) Туберкулезные узелки: в основном возникают в заднем сегменте верхней верхушки легкого или в дорсальном сегменте нижней доли, а также в других легочных полях; туберкулезные шары четко очерчены, с ровными краями и двусторонними тонкими тенями при наличии оболочки, тогда как шаровидный казеозный туберкулез имеет размытые, волосатые неровные края, несколько лобулированных, но также неглубоких лобуляций; плотность равномерная или неоднородная, с некоторым пятнистым кальцинозом и кальцинозом по окружности; имеется бронхиальный дренаж и дилатация, экстраплевральные спайки вблизи поражения. В соседних легочных полях имеются сателлитные поражения, а туберкулезные узелки могут иметь тень в виде тонких фиброзных полосок в направлении легочных холмиков; при последующем наблюдении обычно не меняется в течение примерно шести месяцев, а после противотуберкулезного лечения может стать меньше и кальцифицироваться или оставаться неизменным в течение многих лет.
(3) Воспалительная псевдотумора: в основном располагается в поверхностных отделах легкого, с различной морфологией, которая может быть круглой, овальной или округлой, горбовидной или неправильной формы. Большинство из них имеют умеренную однородную плотность, а некоторые из них имеют небольшие кальцификаты или небольшие полости; края в основном четкие и ровные, а некоторые из них грубые; большинство из них имеют значительное однородное усиление при сканировании с усилением, а некоторые имеют периферическое усиление или не имеют усиления.
(4) Склерозирующая гемангиома: Большинство из них проявляются как изолированные легочные узелки или образования, и лишь немногие — как множественные. Нижняя доля больше верхней доли, а правое легкое больше левого (1,5:1,0). КТ грудной клетки имеет характеристики доброкачественных поражений легких в целом, показывая четкие границы, гладкие и четкие, равномерную плотность, и рассеянные точки кальцификации, видимые внутри, а некоторые поражения могут иметь большие нерегулярные кальцификации внутри, которые трудно отличить от злокачественных опухолей.
Из-за медленного роста злокачественной опухоли в легком, для определения ее характеристики ненадежно наблюдать за ее ростом ежемесячно, а наблюдать за изменением ее размеров ежегодно. В соответствии с обычной практикой, если узелки в легком не увеличиваются значительно в течение 3, 6 или 12 месяцев, то в основном рассматриваются доброкачественные узелки. Сообщается, что среднее время размножения клеток злокачественной опухоли составляет 120 дней, и требуется 10 лет, чтобы опухоль выросла до 10 мм в диаметре, 8 лет для сквамозной карциномы, чтобы вырасти до 20 мм в диаметре, и 6 лет для аденокарциномы, и она будет быстро расти и метастазировать, если опухоль >20 мм.
Доброкачественные узелки в легком являются причиной того, что и врачам, и пациентам трудно принять решение о необходимости операции на открытом сердце, а предоперационный диагноз неясен, операция травматична и т.д. приносит психологический стресс пациентам. Развитие минимально инвазивной хирургии в последние годы предоставило лучший вариант для хирургии небольших легочных узелков. В частности, быстрое развитие телевизионной торакоскопической (VATS) технологии обеспечило лучший хирургический путь для пациентов с небольшими легочными узелками, а VATS является очень идеальным методом для лечения таких заболеваний благодаря таким преимуществам, как меньшее повреждение, полный обзор поля зрения, четкое изображение и меньшее количество послеоперационных осложнений. При небольших доброкачественных узелках легких минимально инвазивная хирургия используется для получения патологического диагноза и удаления образований с минимальной травмой, особенно для того, чтобы снять с пациента тяжелое психологическое бремя и значительно улучшить качество жизни пациента. В случае небольшого рака легкого VATS может достичь уровня обычной операции на открытом сердце, избегая при этом ненужной травмы открытого сердца. По данным литературы, 5-летняя выживаемость пациентов с малым раком легкого без метастазов в лимфатические узлы составляет >80%, особенно чем меньше первичный малый рак легкого, тем ниже частота метастазов в малые лимфатические узлы.
Большинство ученых не поддерживают послеоперационную химиотерапию при ранней стадии рака легкого, особенно при альвеолярно-клеточной карциноме, некоторые ученые считают, что прогноз хороший и химиотерапия не нужна, целесообразно это или нет, нужно еще обсудить. Рак легкого I стадии является чрезвычайно ранним, с низкой частотой отдаленных метастазов, и операция является радикальной. Те, у кого нет метастазов в лимфатических узлах, могут не лечиться химиотерапией или радиотерапией. Это говорит о том, что сверхраннее лечение опухолей не только оказывает радикальный эффект, но и устраняет необходимость в химиотерапии для лечения пациентов. Для больных с метастазами в лимфатических узлах химиотерапия необходима. Один случай аденокарциномы легкого с метастазами в лимфатические узлы и один случай сквамозной карциномы с метастазами в лимфатические узлы под холмиком и аугментацией прошли 4 курса химиотерапии. Вопрос о том, влияет ли послеоперационная химиотерапия при раннем мелкоузловом раке легкого на прогноз пациентов, требует дальнейшего изучения.
В заключение, для пациентов с небольшими узелковыми поражениями легких ранняя и своевременная диагностика микроскопического рака легких становится ключом к улучшению выживаемости пациентов из-за возможности злокачественного поражения, а быстрое развитие технологии VATS обеспечивает лучший хирургический путь для пациентов с небольшими узелками легких. Ранняя диагностика (ранняя диагностика) и хирургическое лечение малого рака легкого могут улучшить выживаемость и прогноз пациентов. Однако малый рак легкого — это не совсем ранний рак легкого, и у некоторых пациентов к моменту хирургического лечения после обнаружения уже имеются микроскопические метастазы в лимфатических узлах, и таким пациентам после операции должна быть назначена соответствующая химиотерапия.