С развитием экономики Китая стремительно развивается и стареющее общество, а в клинике значительно увеличивается число пациентов с остеопорозом и серьезными осложнениями межтрохантерных переломов бедренной кости высокой степени.
Хотя клиническое использование материалов внутренней фиксации, таких как силовые винты для бедра и гамма-гвозди для межтрохантерных переломов, достигло значительной эффективности, оно не идеально для пожилых пациентов с межтрохантерными переломами, и они не могут двигаться в ранние сроки после внутренней фиксации, а некоторые пациенты все еще умирают от осложнений после операции.
Поэтому с октября 2006 года авторы применяют искусственную артропластику тазобедренного сустава у большего числа пожилых пациентов старше 70 лет, и в настоящее время следят за 179 пожилыми пациентами старше 70 лет после 2000 года, которые перенесли обе процедуры, о чем сообщается и обобщается следующим образом.
1. Клинические данные
1.1 Общие данные этой группы: мужчины — 43 случая, женщины — 136 случаев; возраст 70~95 лет. 89 случаев были внутренне зафиксированы до 2000 года до октября 2006 года, а после 2006 года 90 случаев, за исключением 9 пациентов, не имели явных осложнений, пациенты отказались от искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава и провели внутреннюю фиксацию, всем им было проведено эндопротезирование тазобедренного сустава, из них 15 случаев — тотальное эндопротезирование, а 66 пациентам было проведено искусственное эндопротезирование головки бедренной кости.
Время между травмой и операцией варьировалось от 1 до 18 дней. Типы переломов были классифицированы по классификации Эванса: 8 случаев I типа, 10 случаев II типа, 79 случаев III типа и 82 случая IV типа. Все эти 179 случаев имели различную степень остеопороза, причем 156 случаев были тяжелыми.
Сопутствующими заболеваниями были: 98 случаев гипертонии, 35 случаев респираторных заболеваний, 15 случаев почечной недостаточности, 68 случаев последствий цереброваскулярной аварии, 58 случаев коронарной атеросклеротической болезни сердца, 5 случаев старческого слабоумия, 32 случая сахарного диабета и 55 случаев более двух заболеваний, сочетающихся одновременно. До перелома 15 пациентов не могли нормально ходить из-за последствий цереброваскулярных заболеваний и нуждались в посторонней помощи. У всех пациентов были свежие переломы.
1.2 Хирургические методы Предоперационная подготовка проводилась в обычном порядке после поступления, но она была более комплексной, чем общая предоперационная подготовка, и после 08 мая было проведено ультразвуковое исследование обеих нижних конечностей; предоперационная консультация в обычном порядке запрашивалась в соответствующих отделениях для лечения сопутствующих заболеваний, проводилась предоперационная оценка, и хирургическое лечение проводилось как можно быстрее при отсутствии абсолютных противопоказаний. Всем пациентам проводилась поясничная анестезия, эпидуральная анестезия и комбинированная поясничная и жесткая анестезия.
В группе лечения искусственного тотального тазобедренного сустава 62 из 81 пациентам был применен заднелатеральный хирургический подход, при котором отсекался латеральный бугорок, капсула сустава надрезалась у шейки бедра, делалась обычная остеотомия у шейки бедра для сохранения бедренной шпоры, и удалялась головка бедра, Затем нижнюю конечность полностью ротировали кнутри, плантарный аспект пораженной стопы прикладывали к потолку, устанавливали большой и малый трохантер с бедренной костью, затем расширяли костномозговую полость костномозговым напильником и перекрещивали провода в соответствующей части каждого перелома. После полного промывания, высушивания марлей и установки соответствующего протеза.
Затем провода крепко завязывали. В переднелатеральной группе 19 случаев были прооперированы таким же образом, но отличался только хирургический подход. 15 случаев тотального эндопротезирования тазобедренного сустава считались более здоровыми и имели более длительный период выживания, поэтому их вертлужная впадина была восстановлена и установлена соответствующая искусственная вертлужная впадина. В 75 случаях применялся тип костного цемента, а в 6 случаях — биологический тип. В группе внутренней фиксации в 72 случаях использовались гвозди DHS, а в 26 случаях — гвозди GAMMA. Все операции проводились в операционной под флюороскопической тракцией рентгеновского аппарата C-arm.
2. Результаты
2.1 Сравнение общих условий: Оперативное время в группе замены суставов составило 58~135 минут, в среднем 75 минут. Интраоперационная кровопотеря составила 350 мл~680 мл, в среднем 480 мл. Переливание крови составило 0 мл~600 мл, в среднем 250 мл. В 81 случае имелись сопутствующие заболевания. В противоположность этому, оперативное время в фиксированной группе составило 63-130 минут, в среднем 80 минут.
Интраоперационная кровопотеря составила от 380 мл до 820 мл, в среднем 500 мл. Объем трансфузии составил от 0 мл до 600 мл, в среднем 240 мл. 79 из 98 случаев имели различную степень коморбидности, а в 19 случаях коморбидность не была выявлена. Один случай умер интраоперационно из-за формирования тромбоэмболии легочной артерии, вызванной венозным тромбозом нижней конечности.
2.2 Послеоперационные осложнения и сравнение эффективности Группа замены сустава начала выполнять функциональные упражнения через 1 день после операции. Через 5 дней после операции, пребывание в стационаре составило от 15 дней до 28 дней, в среднем 18 дней, в 15 случаях наблюдался венозный тромбоз нижних конечностей. После раннего выявления и своевременного лечения и восстановления, рецидивов не наблюдалось; в 5 случаях были сочетанные послеоперационные психические отклонения, в 4 случаях они восстановились после лечения, а в 1 случае пациент умер после того, как произошло два вывиха и семья пациента отказалась от лечения.
В одном случае семья пациента отказалась от лечения и умерла после двух вывихов. Время вставания с постели для занятий с отягощением составляло от 2,5 месяцев до 24 месяцев после операции. Продолжительность госпитализации составляла от 18 до 35 дней, в среднем 25 дней. Было 32 случая венозного тромбоза нижних конечностей, 12 случаев внезапной легочной эмболии, 7 случаев смерти и 6 случаев смерти в течение 2 лет из-за длительного послеоперационного постельного режима. Было 6 случаев послеоперационной легочной инфекции и 8 случаев цереброваскулярной катастрофы с психическими отклонениями.
В одном случае тазобедренный сустав не мог двигаться после операции, и рентген показал, что основной гвоздь, фиксирующий головку бедра, был слишком длинным и вошел в тазобедренный сустав, и тазобедренный сустав был заменен после одного месяца консервативного лечения. Через три месяца рентген показал, что угол наклона ножки шейки бедра стал больше и перелом зажил ненормально в 15 случаях, а в 15 случаях перелом не зажил и угол наклона ножки шейки бедра стал больше, что привело к срезанию головки бедра.
В 6 случаях была проведена повторная замена искусственного тазобедренного сустава, а остальные 8 случаев умерли в течение 2 лет после длительного постельного режима. Согласно методу Хуан Гуньи и др., отличный показатель в группе замены сустава составил 97,5%, а плохой — 2,5%; в 35 случаях с более чем трехлетним сроком наблюдения не наблюдалось явного расшатывания и дискомфорта. В отличие от этого, отличный показатель в группе с внутренней фиксацией составил всего 65,3%, а плохой — 34,7%, и между ними была значительная разница.
3. Обсуждение
3.1 Анатомические характеристики трохантера бедренной кости и требования к фиксирующим материалам В нормальных условиях проксимальный отдел бедренной кости человека представляет собой механический материал с оптимальной структурой, приспособленной к определенному функциональному состоянию. Проксимальный отдел бедренной кости имеет форму подвесной балки благодаря наличию угла шейки стержня. Однако из-за особого строения бедренного позвоночника к нижней стороне балки прикреплен косой опорный стержень, образуя таким образом фермоподобную верхнюю и нижнюю хорду; бедренный позвоночник и параллельная ему основная прижимная балка эквивалентны косым стержням фермы.
Эта конструкция, несомненно, более разумна, чем подвесная балка, а напряжения изгиба и сдвига на проксимальном отделе бедренной кости будут значительно снижены благодаря поддержке «диагонального стержня» во время ношения груза.
Клинически разработанная внутренняя фиксация не может полностью достичь нормальной механической формы межвертельной части бедренной кости, и не может полностью устранить напряжение сдвига на верхнем конце бедренной кости, что приведет к феномену среза головки бедренной кости после фиксации перелома, и винт внутренней фиксации не может нормально выйти из ложа после контакта с вертлужной впадиной, или происходит деформированное заживление с большим углом шейки стержня, хотя феномен среза головки бедренной кости не возникает.
3.2 Трудности в лечении искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава при межтрохантериальных переломах в основном связаны с разрушением бедренной кости и большого трохантера, потерей нормальных анатомических отметок и отсутствием эффективной опорной структуры для проксимального отдела бедренной кости, поэтому в конструкции тазобедренного сустава используется удлиненный тип ножки искусственной бедренной кости. Для повышения стабильности имплантированного протеза. Кроме того, сломанную кость большого трохантера, прикрепленного к ягодичной мышце, и малого трохантера, прикрепленного к подвздошной мышце, можно перевязать стальной проволокой для поддержания нормальной силы каждой мышцы и стабильности тазобедренного сустава.
Если репозиция и фиксация перелома большого трохантера и бедренной кости затруднена, сначала можно определить центр костномозговой полости бедренной кости, а после расширения костномозговой полости провести через нее проволоку, а после в костномозговую полость заливается костный цемент и вбивается ножка бедренной кости, таким образом, каждый костный блок может быть стабилизирован костным цементом и одновременно блок перелома может быть временно зафиксирован, а проволока может быть туго перевязана, и перелом может зажить через три месяца.
3.3 Анализ особенностей межлопаточного перелома бедренной кости у пожилых людей в основном сопровождается различными хроническими заболеваниями, такими как гипертония, диабет, цереброваскулярная болезнь, венозная эмболия нижних конечностей, легочная болезнь сердца и так далее. И активность пораженной конечности и всего тела после перелома явно снижена или даже неактивна. Жизнь заключается в движении, и осложнения перелома чаще возникают у пожилых людей, если они не занимаются спортом и прикованы к постели более трех месяцев. Наиболее очевидным из них является образование тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при этом может образоваться венозный тромбоз нижних конечностей от тромбоэмболии легочной артерии.
При неправильном уходе возникают пролежни, легочные инфекции и инфекции мочевыводящих путей; все они могут быть достаточно серьезными, чтобы привести к смерти. Длительный постельный режим с пониженной активностью может привести к замедлению кровотока и тромбозу сосудов головного мозга. Поэтому в прошлом большинство пациентов с такими переломами имели высокий уровень смертности при консервативном лечении. Современная внутренняя фиксация также имеет относительно высокий процент осложнений;
Современная технология замены тазобедренного сустава и удлиненные специальные материалы искусственных бедренных ножек различных производителей являются более зрелыми. Для пожилых людей старше 70 лет, особенно с множественными заболеваниями и тех, кто, как ожидается, не проживет долго, для предотвращения возникновения осложнений после перелома можно проводить раннюю постельную активность и различные функциональные упражнения. Всем им может быть проведено искусственное замещение сустава для лечения переломов в этой области.
3.4 Меры предосторожности при искусственном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов Пожилые пациенты чрезвычайно рискованны, часто сочетаются с различными сопутствующими заболеваниями, включенными в противопоказания к операции, поэтому они очень склонны к медицинским спорам; однако для пожилых пациентов, чьи хирургические риски одинаковы как для хирургической внутренней фиксации, так и для замены сустава, основным риском для этого пациента является анестезия во время операции.
Оценка хирургического риска пациента и факторы риска, которые могут привести к смерти в периоперационном периоде, должны быть полностью понятны. Перед операцией необходимо провести адекватное предоперационное обследование, чтобы своевременно оказать пациенту помощь и предотвратить несчастные случаи.
Основные меры включают.
1. Перед операцией необходимо провести адекватное предоперационное обследование. В дополнение к обычным тестам внутренних функций следует добавить ультразвуковое исследование двух нижних конечностей, чтобы проверить наличие тромбоза и смещения вен в двух нижних конечностях и принять соответствующие меры.
2. Интраоперационная анестезия должна уделять внимание усилению профилактики и контроля легочной инфекции, общая анестезия должна использоваться по мере возможности, целесообразно использовать поясничную эпидуральную анестезию или комбинированную поясничную и жесткую анестезию, так как основная общая анестезия оказывает значительное влияние на дыхательные пути и есть пожилые пациенты, которые не должны просыпаться после операции, происходит естественная смерть.
3. У пожилых пациентов плохие компенсаторные возможности, и большинство из них имеют низкий гемоглобин перед операцией, а гемоглобин не только играет роль транспортировки кислорода и выведения углекислого газа, но и может производить оксид азота, который помогает транспортировать кислород к тканям человека и играет роль вазодилатации и поддержания артериального давления. Поэтому перед операцией важно повысить гемоглобин до уровня выше 90 г/л. Интраоперационная процедура должна проводиться в соответствии с принципом, согласно которому объем пополнения крови соответствует объему кровотечения.
4. Интраоперационное применение удлиненного протеза ствола, насколько это возможно, а биотип должен быть удлиненной моделью колонного типа.
5. Применение стальной проволоки для временной стабилизации больших и малых выпуклостей во время операции может сыграть роль в поддержании мышечного тонуса, и боль пациента значительно уменьшается при раннем постельном режиме, а функциональные упражнения можно выполнять раньше.
6. Необходимо повысить осведомленность о послеоперационном психическом расстройстве при переломе бедра и проводить своевременное лечение. Ранние послеоперационные осложнения встречаются чаще и имеют высокую частоту при межтрохантерных переломах бедра старшего возраста, которые в тяжелых случаях могут быть опасны для жизни и требуют серьезного лечения.
Резюме: Для пожилых пациентов с межтрохантериальными переломами бедренной кости в области тазобедренного сустава, чтобы рано поднять пациента с постели и уменьшить возникновение осложнений, снижается смертность. Замену искусственного сустава следует проводить пациентам с плохим состоянием здоровья, у которых не ожидается длительная продолжительность жизни и у которых явно имеется остеопороз.