Более 50 лет клинических результатов показали, что операция шунтирования коронарных артерий является наиболее долговечным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) с наиболее полным устранением поражения. Вторичная профилактика риска после шунтирования необходима для обеспечения проходимости коронарных сосудов и сосудов трансплантата и предотвращения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
В настоящее время считается, что существует два основных компонента вторичной профилактики риска:
антитромбоцитарная терапия и липидоснижающая терапия.
Другие аспекты включают хороший контроль гипертонии и диабета, прекращение курения, снижение веса и кардиологическую реабилитацию.
Рекомендуется антитромбоцитарная терапия:
Аспирин следует начинать принимать до операции и в течение 6 часов после шунтирования в дозе 81-325 мг в день и продолжать пожизненно для снижения окклюзии трансплантата и неблагоприятных сердечных событий (I;A).
В течение 1 года после безостановочного шунтирования следует одновременно принимать два антитромбоцитарных препарата, обычно комбинацию аспирин 81-162 мг + клопидогрель 75 мг в сутки для снижения окклюзии сосудов трансплантата (I;A).
Для пациентов, которые не переносят аспирин или имеют аллергию на аспирин, рекомендуется переход на клопидогрель 75 мг в сутки, который рекомендуется продолжать пожизненно (IIa;C).
У пациентов, перенесших операцию шунтирования коронарных артерий по поводу развития острого коронарного синдрома, рекомендуется послеоперационная комбинированная антитромбоцитарная терапия аспирин + прасугрел или аспирин + тегретол, до подтверждения вышеуказанных рекомендаций в соответствующих проспективных исследованиях (IIa;B).
У пациентов после шунтирования, получающих только одну антитромбоцитарную терапию, средняя доза (325 мг/день) более эффективна, чем малая доза (81 мг/день), если пациент устойчив к аспирину, что требует дальнейшего подтверждения (IIa;A).
Одно исследование рекомендовало рутинную комбинированную терапию аспирином и клопидогрелем также в течение одного года после экстракорпорального шунтирования, хотя выводы противоречивы (IIb;A).
Рекомендуется антитромботическая терапия
Терапия варфарином не улучшает проходимость трансплантата. Поэтому антитромботическая терапия не рекомендуется в плановом порядке после шунтирования, если у пациента нет фибрилляции предсердий, венозной тромбоэмболии или имплантата механического клапана (III;A).
Рутинный прием других антитромботических средств, таких как дабигатран, апиксабан, ривароксабан и т.д., также не рекомендуется после шунтирования (III;C).
Рекомендации по липид-модифицирующей терапии
Все пациенты, которым проводится шунтирование, должны получать статины, причем лечение должно начинаться до операции и возобновляться как можно скорее после нее, за исключением пациентов с противопоказаниями (I;A).
Высокоинтенсивная терапия статинами (40-80 мг для альвастатина и 20-40 мг для резолвастатина) рекомендуется всем пациентам после шунтирования моложе 75 лет (I;A).
Для пациентов, которые не переносят высокоинтенсивную терапию статинами и имеют высокий риск лекарственных взаимодействий, рекомендуется режим умеренной интенсивности (I;A).
Прекращение терапии статинами не рекомендуется до или после операции шунтирования, если нет побочных реакций на лечение (III;B).
Рекомендуется терапия бета-блокаторами
Предоперационное начало приема бетаблокаторов рекомендуется для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий у всех пациентов, подвергающихся шунтированию, за исключением пациентов с противопоказаниями, такими как брадикардия или тяжелая реактивная болезнь дыхательных путей (I;A).
У пациентов с историей инфаркта миокарда рекомендуется послеоперационное лечение бетаблокаторами, за исключением пациентов с противопоказаниями (I;A).
У пациентов после шунтирования с сердечной недостаточностью рекомендуется лечение бетаблокаторами (бисопролол, беталактам, карведилол), за исключением пациентов с противопоказаниями (I;B).
Бетаблокаторы также могут использоваться для лечения гипертонии у пациентов после шунтирования (без инфаркта в анамнезе и сердечной недостаточности), но они менее эффективны и более приемлемы, чем другие виды антигипертензивной терапии, (IIb;B).
Рекомендации по лечению гипертонии
Для пациентов без противопоказаний раннее применение бетаблокаторов после шунтирования снижает риск послеоперационной фибрилляции предсердий и облегчает контроль послеоперационного артериального давления (I;A).
Для пациентов с недавно перенесенным инфарктом, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и хронической болезнью почек после шунтирования рекомендуется терапия блокаторами АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), причем время и дозировка определяются контролем функции почек пациента (I;B).
Артериальное давление у пациентов после шунтирования рекомендуется контролировать с помощью лекарств до 140/85 мм рт. ст. или менее (IIa;B).
Пациенты, у которых артериальное давление не контролируется в пределах целевого артериального давления только терапией бетаблокаторами и блокаторами АПФ, могут получать дополнительное лечение блокаторами кальциевых каналов и диуретиками (IIa;B).
У пациентов без инфаркта в анамнезе и сердечной недостаточности послеоперационное антигипертензивное лечение следует рассматривать в дополнение к бетаблокаторам для долгосрочного управления хронической гипертензией (IIb;B).
У пациентов без недавнего инфаркта, сердечной недостаточности, сахарного диабета и хронической болезни почек рутинное лечение блокаторами АПФ не рекомендуется, поскольку оно может привести к побочным эффектам, которые могут перевесить пользу, наряду с непредсказуемой реакцией артериального давления (III;B).
Рекомендации по лечению пациентов с перенесенным инфарктом и сердечной недостаточностью
Всем пациентам с ФВ левого желудочка после шунтирования <40%, особенно с симптомами сердечной недостаточности или перенесенным инфарктом, рекомендуются бетаблокаторы (бисопролол, беталактам, карведилол), за исключением пациентов с противопоказаниями (I;A).
Всем пациентам с недостаточностью левого сердца после шунтирования (ФВ <40%) или перенесенным инфарктом в анамнезе рекомендуется лечение блокаторами АПФ или АРБ, за исключением пациентов с противопоказаниями (I;B).
Для пациентов с симптомами сердечной недостаточности после операции шунтирования и недостаточностью левых отделов сердца (EF<35%) при классе функции сердца II-IV рекомендуется лечение блокатором альдостерона в дополнение к бетаблокаторам и блокаторам АПФ, если нет соответствующих противопоказаний (IIa;B).
У пациентов с недостаточностью левых отделов сердца (ФВ<35%) не рекомендуется немедленная послеоперационная установка ИКД для предотвращения внезапной сердечной смерти. Рекомендуется адекватная фармакологическая терапия в течение 3 месяцев, и если сохраняется стойкая недостаточность левых отделов сердца, то следует рассмотреть вопрос об установке ИКД (III;A).
Рекомендации по лечению диабета
Большие групповые исследования показали, что смертность и осложнения наименьшие у пациентов с умеренным гликемическим контролем (127-179 мг/дл) после шунтирования.
Усилия по контролю гликозилированного гемоглобина до 7% или менее являются разумной целью гликемического контроля для большинства пациентов после шунтирования и могут уменьшить диабетические микрососудистые осложнения и сердечно-сосудистые заболевания (IIa;B).
Рекомендации по отказу от курения
Отказ от курения необходим для улучшения ближайших и долгосрочных результатов после операции, поэтому пациентам необходимо последовательно рекомендовать отказаться от курения во время госпитализации и после выписки (I;A).
Для пациентов, бросивших курить после выписки, при необходимости можно использовать никотинозаместительную терапию, например, применение таких препаратов, как бупропион и варениклин (IIa;B) Пациенты, бросившие курить во время госпитализации, возможно, будут получать никотинозаместительную терапию, например, применение таких препаратов, как бупропион и варениклин, но протокол лечения должен быть тщательно продуман с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента (IIb; B)
Рекомендации по кардиологической реабилитации
Послеоперационная реабилитационная терапия рекомендуется всем пациентам, перенесшим шунтирование, на ранних этапах их пребывания в больнице (I;A).
Кардиологическая реабилитация для пациентов после выписки включает два аспекта
Медицинские рекомендации: некоторые программы реабилитации основаны на физических упражнениях
Конкретные основные компоненты кардиологической реабилитации включают:
Оценку состояния пациента, консультирование по питанию, управление факторами риска, липиды, артериальное давление, вес, диабет, курение, психосоциальные вмешательства, консультирование по физической активности и обучение физическим упражнениям
. Лечение метаболического синдрома включает:
Улучшение привычек образа жизни, повышение физической активности, улучшение структуры питания, снижение веса, аспекты диеты, низкий уровень углеводов, высокий уровень белка, больше фруктов и овощей, обезжиренные молочные продукты, бариатрическая хирургия может снизить частоту метаболического синдрома
Ожирение и лечение метаболического синдрома
Рекомендуется, чтобы пациенты после шунтирования, даже если их ИМТ находится в нормальном диапазоне, часто измеряли Окружности талии и бедер следует измерять часто, даже если ИМТ находится в пределах нормы, поскольку наблюдение за соотношением талия/бедра является лучшим показателем неблагоприятного ожирения (IIa;C).
Если вес пациентов после шунтирования плохо контролируется только с помощью модификации образа жизни, при ИМТ >35 кг/м2 следует рассмотреть возможность проведения бариатрической операции (IIb;C).
Питание
Суточная калорийность должна составлять 30 ккал/кг/день с 15%-20% белков, 30% жиров и 50%-55% углеводов из фруктов и овощей
Рекомендации по вакцинации
При отсутствии противопоказаний всем пациентам после шунтирования рекомендуется Ежегодная вакцинация против гриппа (I;B).