Радиодерматит — это неблагоприятная кожная реакция после радиотерапии. С одной стороны, ионизирующие лучи могут разрушать клеточные хромосомы, убивая раковые клетки и влияя на деление клеток в базальном слое кожи; с другой стороны, местное ионизирующее воздействие радиотерапии может привести к образованию окислительных свободных радикалов, вызывающих местное воспаление кожи, проявляющееся в виде выделений, дерматита, шелушения и изъязвлений, и даже фиброза, некроза и вторичных опухолей при длительном лечении. Хотя кожные побочные реакции на радиотерапию встречаются очень часто, до сих пор не существует единых критериев оценки и стратегии контроля кожных побочных реакций после радиотерапии. В различных радиотерапевтических центрах в стране и за рубежом широко используются различные стратегии ухода. Проведя обзор стратегий оценки и лечения побочных реакций кожи после радиотерапии, мы стремимся обобщить лучшие лечебные меры для улучшения внешнего вида кожи пациентов, уменьшения боли и повышения безопасности радиотерапии. Время и факторы, определяющие возникновение кожных побочных реакций после радиотерапии, обычно начинают проявляться через 1-4 недели после радиотерапии и продолжаются до 2-4 недель, в то время как подострые кожные побочные реакции появляются через 16 недель, а хронические побочные реакции — позже. Время и продолжительность различных побочных реакций связаны с энергией, скоростью проникновения, источником излучения, дозой и мощностью дозы, временем воздействия, распределением дозы и размером области. Оценка неблагоприятных кожных реакций после радиотерапии основана на системе оценок Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) и различных модифицированных версиях системы оценок RTOG, которые обычно классифицируются на 4-6 уровней. Предыдущие критерии оценки учитывали только одну принципиальную оценку, которая была относительно простой и обычно включала следующие объективные симптомы: эритема, сухая десквамация, влажная десквамация и экссудация, и не учитывала субъективные реакции пациентов, проходящих радиотерапию, такие как жжение, зуд, нежность и тянущие ощущения. Последующие исследования показали, что в большинстве случаев выраженность объективных и субъективных симптомов совпадает, однако в случае кожной эритемы субъективные ощущения значительно различаются у разных пациентов, а выраженность зуда и тянущих ощущений не всегда соответствует объективным реакциям. По этой причине была разработана новая шкала оценок путем интеграции субъективных кожных ощущений и объективных реакций после радиотерапии. Лечебные мероприятия при постлучевых кожных реакциях 1. Лечебные мероприятия при острых постлучевых кожных реакциях: Время наблюдения постлучевых кожных реакций должно наступить через 2 недели, но уход за кожей должен осуществляться с самого начала лечения, а не до появления кожных реакций. Помимо обычных принципов ухода, таких как поддержание чистоты, ношение мягкой, чистой одежды и уменьшение трения, основные меры по лечению побочных реакций кожи включают следующие 4 направления: (1) Поддержание содержания воды в коже: применение комплекса из масла алоэ вера и витамина Е уменьшает субъективные побочные реакции; мазь тиогликолят алюминия и увлажняющие кремы, содержащие гиалуронидазу, и гормональные мази уменьшают потерю воды и уменьшают эритему и сухое шелушение. (2) Уменьшение субъективных ощущений и подавление воспаления: антигистаминные препараты, пантенол и кортикостероиды могут уменьшить зуд, а метиловый фиолетовый может быть использован для уменьшения боли при мокнущем шелушении и уменьшения размера ран. (3) Снижение накопления свободных радикалов: снижение накопления свободных радикалов в коже после радиотерапии посредством реакций восстановления антиоксидантов: например, витамина А, витамина С, витамина Е, супероксиддисмутазы. Доктор Ноэль разработал гель Raygel специально для лечения кожных реакций после радиотерапии и изучил комплексную оценку девяти участков после радиотерапии и обнаружил, что Raygel уменьшил количество кожных реакций после радиотерапии с 123 до 93,7, что на 24% лучше. Raygel представляет собой водный матричный комплекс, содержащий умеренное количество глутатиона и антоцианов, которые являются эндогенными низкомолекулярными небелковыми сульфгидрильными соединениями, являющимися ключевыми внутриклеточными антиоксидантами и препятствующими образованию кислородных радикалов. Литература показывает, что сульфгидрильные соединения в целом обладают высокой проницаемостью и могут всасываться через кожу. Глютамин оказывает защитное действие на клетки только в уменьшенном виде, а уменьшенный глютамин стимулирует начало иммунных реакций и действует как противоопухолевый агент. Антоцианы относятся к семейству биофлавоноидов и обычно содержатся в красных или фиолетовых фруктах, таких как черника, фиолетовый сладкий картофель и фиолетовая капуста. Антоцианы ингибируют окислительно-восстановительные реакции и образование опухолей, а также могут вызывать апоптоз в опухолевых клетках. Антоцианы хелатируют железо, уничтожают свободные радикалы, противостоят перекисному окислению липидов и, в сочетании с глутатионом, способствуют переходу глутатиона в восстановленное состояние, что приводит к его переработке. Еще одним преимуществом Raygel является то, что он может впитываться через кожу и таким образом проникать в эпидермальную дерму для обеспечения защиты. (4) Увеличение содержания кислорода в коже: Увеличение содержания кислорода в коже после местной радиотерапии с помощью гипербарического кислорода или продувания кислородом способствует формированию местного коллагенового матрикса и образованию кровеносных сосудов, а также повышает устойчивость к инфекции. В настоящее время все препараты, используемые для облегчения побочных реакций кожи после радиотерапии, направлены на улучшение состояния эпидермиса и дермы кожи, что не повлияет на убивающий эффект радиотерапии на опухолевые клетки, так как они не проникнут в опухоль. 2. лечебные мероприятия при хронических побочных реакциях кожи после радиотерапии: после возникновения хронических побочных реакций, таких как изъязвление кожи, фиброз, кератоз и некроз, необходимы другие лечебные мероприятия. Например, ретиноиды используются для лечения несовершенного кератоза до его полного завершения, а при язвах используется фактор роста тромбоцитов для стимулирования роста местных грануляций, антибиотики применяются местно или системно для борьбы с инфекцией, а этакриновая кислота, витамин Е и y-интерферон используются для подавления местного фиброза. Использование этакриновой кислоты усиливает местную микроциркуляцию и способствует местной регенерации и восстановлению. Если консервативное лечение неэффективно, для восстановления поврежденной кожи требуется даже пересадка лоскута, причем в качестве донорской области следует выбирать ткани, богатые кровообращением, чтобы обеспечить местную жизнеспособность кожи. Недавние исследования показали, что МСК человека также могут способствовать заживлению местных кожных реакций после радиотерапии, и что мультипотентные стволовые клетки из костного мозга могут дифференцироваться в мезенхимальные клетки, остеобласты, хондроциты и адипоциты, а МСК могут дифференцировать различные ткани, включая кожу, при определенных условиях культивирования. Пересадка стволовых клеток, полученных из костного мозга, в кожу позволяет регенерировать кожные структуры в месте повреждения. В мышиной модели повреждения кожи было обнаружено, что клетки, полученные из костного мозга, дифференцируются в миофибробласты, тем самым ускоряя процесс заживления. Инъекция стволовых клеток, полученных из костного мозга, мышам после радиотерапии привела к регенерации функциональной кожной ткани. Было установлено, что трансплантированные МСК способствуют заживлению местных повреждений, полученных в результате радиотерапии, за счет тромбоцитарного фактора роста альфа и человеческого бета-дефенсина-2. Эти два фактора способствуют митозу и устойчивости к бактериальной инфекции, соответственно, и лучше способствуют росту грануляционной ткани, созреванию и регенерации кожных прикреплений. В модели трансплантации на голой мыши человеческие МСК в сочетании с основным фактором роста фибробластов способствовали дифференцировке местных МСК в эпителиальную ткань. Радиотерапия иммунодефицитных мышей с последующим внутривенным введением человеческих МСК улучшила неблагоприятные кожные эффекты. В 2007 году впервые было обнаружено, что лечение МСК у пациента, прошедшего радиотерапию, также улучшило неблагоприятную реакцию на ожог кожи после радиотерапии. Было установлено, что основной механизм заключается в том, что β-трансформирующий фактор роста (TGF-β) способствует росту и дифференцировке стволовых клеток и синтезу внеклеточного матрикса. Кожа демонстрирует лучшую полярность выравнивания клеток и более организованную структуру коллагена. Хотя терапевтический эффект МСК весьма положительный, прежде чем включать их в стандартную стратегию лечения дискератозов кожи после радиотерапии, необходимо исключить риск возникновения вторичных опухолей, основываясь на последующих последствиях их генетической нестабильности после трансплантации. В заключение следует отметить, что постлучевые кожные побочные реакции не только серьезно влияют на местную эстетику кожи пациента, но и ограничивают завершение дозы радиотерапии по мере продвижения курса лечения, а различные кожные симптомы причиняют пациенту страдания. В последние годы, по мере совершенствования мер защиты кожи, были разработаны новые методы лечения постлучевых кожных реакций, однако стандартного протокола лечения до сих пор не существует. С созданием системы наблюдения за пациентами после лучевой терапии и накоплением опыта лечения, целью является создание научно обоснованных диагностических и терапевтических протоколов для подготовки пациентов, прошедших лучевую терапию, к лучшему возвращению к нормальной работе и жизни путем наблюдения за улучшающим эффектом различных комбинаций лечебных мероприятий.