Ведение беременности у пациенток, инфицированных хроническим гепатитом В
1. Сроки беременности.
Прежде чем женщина с хронической HBV-инфекцией планирует беременность, лучше всего провести оценку функции печени у специалиста по инфекциям или гепатологии. Инфицированные пациентки, у которых функция печени всегда в норме, могут иметь нормальную беременность; пациентки с аномальной функцией печени могут иметь беременность, если показатели возвращаются к норме после лечения и повторно проверяются в норме в течение более чем 6 месяцев после прекращения приема препаратов.
Беременность во время противовирусной терапии должна проводиться с осторожностью. Интерферон может подавлять рост плода, поэтому во время его применения необходимо использовать контрацептивы. Среди аналогов нуклеозидов (кислот) адефовир и энтекавир оказывают неблагоприятное воздействие на развитие плода или тератогенное действие [2] и противопоказаны в первые 6 месяцев беременности и во время беременности. Тенофовир и телбивудин относятся к препаратам для беременных класса В [2] и не оказывают существенного влияния на плод при применении в середине и на поздних сроках беременности. Ламивудин относится к препаратам класса С, но не увеличивает количество неонатальных врожденных дефектов при использовании на ранних, средних и поздних сроках беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку [3]. Тем не менее, если беременность наступает во время применения любого противовирусного препарата, пациентка должна быть проинформирована о различных рисках, связанных с применением препарата, и необходимо проконсультироваться с соответствующим врачом для принятия решения о прерывании беременности или продолжении противовирусной терапии.
2. Наблюдение за беременными женщинами.
После наступления беременности пациентки с хронической HBV-инфекцией должны регулярно проверять функцию печени, особенно на ранних и поздних сроках беременности. Если при первом исследовании функция печени нормальная, если нет клинических симптомов гепатита, ее следует перепроверять раз в один-два месяца; если уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышен, но не более чем в два раза выше нормы (<80 Ед/л) и нет повышенного уровня билирубина, нет необходимости в медикаментозном лечении, но отдых все же необходим, и перепроверку следует проводить с интервалом в одну-две недели; если уровень АЛТ повышен более чем в два раза выше нормы (>80 Ед/л) или повышен уровень билирубина. Если уровень АЛТ повышается более чем в два раза по сравнению с нормой (>80 Ед/л) или повышается уровень билирубина, необходимо проконсультироваться с соответствующим профессиональным врачом, при необходимости — госпитализация, а в тяжелых случаях — прерывание беременности.
3. Применение HBIG на поздних сроках беременности не влияет на профилактику передачи вируса от матери к ребенку.
Было предложено, что применение HBIG у инфицированных HBV беременных женщин на поздних сроках беременности может предотвратить внутриутробное инфицирование плода, однако в соответствующих исследованиях существуют следующие проблемы.
(1) Уровень защиты новорожденных в контрольной группе после иммунопрофилактики составил всего 55%~85%, что значительно ниже принятого уровня защиты, что говорит об отсутствии формальной профилактики в контрольной группе;
(2) Диагностические критерии были неверными и преувеличивали частоту внутриутробной инфекции;
(3) Некоторые исследования имели противоречивые результаты до и после себя. Кроме того, после применения HBIG у беременных женщин не было выявлено анти-HBG у новорожденных [4]; эксперименты на гориллах и исследования по профилактике реинфекции после трансплантации печени у HBV-инфицированных пациентов показывают, что инъекции HBIG по 200-400 U каждые 4 недели во время поздней беременности вряд ли снизят вирусную нагрузку HBV [5]; в Китае также сообщалось, что этот режим не снижает передачу вируса от матери к ребенку [6-7]. Поэтому нет необходимости применять HBIG у HBV-инфицированных беременных женщин на поздних сроках беременности.
4, Проблемы противовирусной терапии во время беременности.
Высокий уровень HBV у беременных женщин является основным фактором риска передачи вируса от матери к ребенку, и снижение вирусной нагрузки может уменьшить передачу вируса от матери к ребенку. Если беременные женщины HBsAg положительны, но HBeAg отрицательны, их новорожденные достигают от 98% до 100% защиты после регулярной профилактики [7-9]. Поэтому нет необходимости использовать противовирусную терапию для профилактики передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-отрицательных инфицированных беременных женщин.
Хроническая HBV-инфекция все еще встречается у 5%-15% новорожденных от HBeAg-положительных беременных женщин после формальной профилактики [7-9]. Несмотря на то, что лечение ламивудином или телбивудином в середине и конце беременности, как сообщается, снижает передачу вируса от матери ребенку [10-12], некоторые из этих исследований имели небольшое количество случаев [IO], а некоторые контрольные новорожденные, возможно, не получали формальной профилактики [11], или передача вируса от матери ребенку все еще происходила после лечения [10-11,13]. Поэтому в настоящее время HBeAg-положительные беременные женщины не могут регулярно получать противовирусную терапию в качестве показания для снижения передачи вируса от матери ребенку.
Необходимость осторожности при проведении анти-HBV терапии у беременных женщин также обосновывается следующими факторами.
(1) Аналоги нуклеозидов (кислот) не очищают вирус, и после прекращения приема вирус возвращается к исходному уровню или даже выше, вызывая тяжелые нарушения функции печени;
(2) Длительное применение лекарств увеличивает финансовое бремя и заставляет вирус мутировать и вырабатывать устойчивость к лекарствам и другие побочные эффекты;
(3) 85%-95% HBeAg-положительных беременных женщин могут быть защищены регулярной профилактикой новорожденных даже без лечения анти-HBV;
(4) Анти-HBV терапия обычно начинается в середине и конце беременности и не эффективна при внутриутробной инфекции в начале и середине беременности.
В заключение следует отметить, что вопрос о том, нужна ли анти-ВГВ терапия для снижения передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-положительных беременных женщин, еще предстоит изучить в более тщательно разработанных, строго контролируемых, многоцентровых исследованиях с большой выборкой.
Кроме того, аномальная функция печени во время беременности у HBV-инфицированных пациенток не повышает риск передачи HBV от матери ребенку [8-9], и у большинства беременных женщин после родов функция печени приходит в норму. Поэтому рутинная анти-ВГВ терапия не может быть назначена тем, у кого нарушена функция печени, а показания к анти-ВГВ терапии должны строго контролироваться.
Кесарево сечение не может снизить передачу вируса от матери к ребенку
Ранее считалось, что сокращение матки во время естественных родов «сдавливает» плаценту, в результате чего вирус матери попадает в плод и вызывает внутриутробную инфекцию, поэтому теоретически кесарево сечение может снизить передачу ВГВ от матери к ребенку [14]. Однако последние исследования показали, что нет статистически значимой разницы между частотой инфицирования HBV новорожденных, рожденных путем кюретажа, и новорожденных, рожденных спонтанно после формальной профилактики у хронически инфицированных беременных женщин (P>0,05) [15], что указывает на то, что кюретаж не снижает передачу HBV от матери к ребенку. Поэтому кесарево сечение не может быть выбрано с целью прерывания передачи ВГВ от матери к ребенку [16].
IV. Профилактика передачи ВГВ от матери ребенку
Вакцинация против гепатита В является наиболее эффективной мерой профилактики инфекции HBV, а активным ингредиентом вакцины против гепатита В является HBsAg, который действует, побуждая организм активно вырабатывать анти-HBs. После первой вакцинации большинство анти-HBs остаются отрицательными или находятся ниже нижнего предела обнаружения; анти-HBs становятся положительными только примерно через неделю после второй вакцинации [17], то есть иммунитет к HBV формируется через 35-40 дней после начала вакцинации; нажатие третьей вакцинации может привести к значительному повышению уровня анти-HBs и продлить годы защиты. Коэффициент положительной конверсии анти-HBs после полной вакцинации новорожденных достигает 95%-100% [8,18], а период защиты может составлять более 22 лет [19]. После того, как организм активно вырабатывает анти-HBs, он обладает иммунной памятью, и даже если анти-HBs становятся отрицательными, организм может выработать анти-HBs в течение короткого периода времени при повторном контакте с HBV [19]; поэтому бустерная вакцинация против гепатита B не требуется для групп риска.
Ключевые моменты иммунопрофилактики неонатального гепатита В
1, все беременные женщины должны быть протестированы на серологические маркеры гепатита В до родов: HBsAg положительный — указывает на наличие HBV-инфекции и заразность; HBeAg положительный — высокая заразность; анти-он HBs положительный — иммунитет к гепатиту В.
2, беременные женщины с отрицательным HBsAg: новорожденные прививаются вакциной против гепатита В по 3-дозовой программе в 0, 1 и 6 месяцев, т.е. 1 доза в 1 месяц и 6 месяцев соответственно в течение 24 часов после рождения; нет необходимости повторно вводить HBIG.
3. Беременные женщины с положительным HBsAg: новорожденным делают одну внутримышечную инъекцию HBIG в течение 12 часов после рождения; в то же время они вакцинируются вакциной против гепатита В по 3-дозовой программе в 0, 1 и 6 месяцев.
4, грудное вскармливание HBsAg-положительных беременных женщин: после официальной профилактики новорожденных, независимо от того, является ли беременная женщина HBeAg отрицательной или положительной, грудное вскармливание возможно.
5, способ родов и передача вируса от матери ребенку: кесарево сечение не может снизить частоту передачи вируса гепатита В от матери ребенку.
6, недоношенные дети: если масса тела при рождении ≥ 2000 г, специального лечения не требуется. Когда масса тела <2000 г, первая вакцинация проводится после того, как масса тела достигнет 2000 г, а затем через интервал в 1-2 месяца проводится 3-дозовая программа в соответствии с 0, 1 и 6 месяцами. Если беременная женщина отрицательна по HBsAg, а недоношенный ребенок здоров, поступайте, как указано выше; если состояние здоровья не очень хорошее, сначала лечите сопутствующее заболевание и дождитесь выздоровления перед вакцинацией. Если у беременной женщины HBsAg положительный, независимо от состояния здоровья недоношенного ребенка, вакцина вводится внутримышечно в течение 12 часов. 7, другие члены семьи HBsAg положительные: Если новорожденный находится в тесном контакте с HBsAg-положительными членами семьи, необходимо ввести HBIG; при отсутствии тесного контакта инъекция не требуется. 8, наблюдение за новорожденными от HBsAg-положительных беременных женщин: в 7-12 месяцев провести тест на серологические маркеры гепатита В. Если HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, профилактика успешна и устойчива; если HBsAg отрицательный, анти-HBs отрицательный, профилактика успешна, но необходимо еще 3 дозы программы вакцинации; если HBsAg положительный, профилактика не удается и возникает хроническая инфекция. 9, другие меры предосторожности: перед любой операцией, которая повреждает слизистую оболочку кожи, она должна быть полностью очищена и продезинфицирована перед началом операции. 10.Проводить ли анти-HBV лечение HBsAg-положительных беременных женщин для снижения частоты передачи вируса от матери ребенку: при HBeAg-отрицательном результате противовирусное лечение не требуется; при HBeAg-положительном результате лечение анти-HBV не является окончательным и требует тщательного многоцентрового контролируемого исследования.