Пациенты с черепно-мозговой травмой находятся в состоянии повышенного катаболизма и высокого метаболизма, частично или полностью утратив способность к активному приему питательных веществ. Ранняя, разумная и достаточная нутритивная поддержка является основой успешного восстановления пациентов с черепно-мозговой травмой. Однако многие клиницисты не уделяют этому должного внимания. До сих пор многие пациенты с черепно-мозговой травмой длительное время находятся на голодании и поддерживаются лишь небольшим объемом внутривенного питания. Поэтому мы призываем нейрохирургов обратить внимание на проблемы питания пациентов с черепно-мозговой травмой. «Пища — бог народа» (Ханьская книга — биография Ли Едока) отражает, что питание является основой для поддержания здоровья. Здоровые люди должны ежедневно потреблять определенные виды и количество питательных веществ для удовлетворения потребностей человеческого метаболизма. К питательным веществам, необходимым человеческому организму, относятся белки, жиры, углеводы, витамины, неорганические соли, вода и клетчатка. При изменении условий окружающей среды и состояния организма необходимо соответствующим образом корректировать поступление питательных веществ, чтобы избежать их недостаточного или избыточного поступления. После черепно-мозговой травмы ранняя стрессовая реакция пациента приводит к повышению температуры тела, учащению дыхания и сердечных сокращений, восстановлению и регенерации травмированных тканей, что увеличивает потребность организма в энергии. Однако снижение или даже невозможность приема пищи из-за нарушения сознания пациента, тошнота и рвота вследствие повышения внутричерепного давления, периоперационное голодание, а также недостаточное и/или несвоевременное поступление энергии могут привести к значительному снижению экзогенного потребления энергии организмом. Противоречие между потребностью в энергии и ее получением заставляет организм полагаться на мобилизацию эндогенных питательных веществ для удовлетворения потребностей организма, что проявляется в массивном истощении запасов глюкозы в крови и ускоренном распаде печеночного гликогена и миогликогена. В связи с ограниченностью запасов гликогена в организме дальнейшая потребность в энергии возникает в основном за счет глюконеогенеза белков и жиров. Длительный глюконеогенез приводит к потере жира и распаду мышц, что в свою очередь вызывает истощение и утомление. Длительный отрицательный азотистый баланс приводит к гипопротеинемии, что усугубляет отек головного мозга, замедляет восстановление мозговой ткани и заживление ран, снижает выработку антител в организме, снижает иммунную функцию организма и увеличивает частоту инфекций, влияет на функцию легких и на функцию всех органов тела. Поэтому нутритивная поддержка пациентов с черепно-мозговой травмой очень важна. После черепно-мозговой травмы необходимо обеспечить раннюю нутритивную поддержку. После черепно-мозговой травмы сроки проведения нутритивной поддержки оказывают большое влияние на прогноз. Исследования показали, что смертность пациентов, не получающих нутритивную поддержку через 5 дней после травмы, увеличивается в 2 раза, а смертность пациентов, не получающих нутритивную поддержку через 7 дней после травмы, увеличивается в 4 раза. Поэтому в Клинических рекомендациях по лечению черепно-мозговой травмы четко указано, что пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой рекомендуется ранняя нутритивная поддержка. Лечение нутритивной поддержки обычно начинают в течение 24-72 часов после травмы. Маршрут и подготовка к проведению нутритивной поддержки после черепно-мозговой травмы должны быть обоснованными. После черепно-мозговой травмы изменяются структура и функция желудочно-кишечного тракта. После черепно-мозговой травмы в результате стрессовой реакции организма приоритет крови отдается обеспечению сердца и мозга, а желудочно-кишечный тракт оказывается в состоянии гипоперфузии, что приводит к ишемии слизистой оболочки желудка, отеку и некрозу эпителия слизистой оболочки. Таким образом, после черепно-мозговой травмы снижается переваривающая и всасывающая функция желудочно-кишечного тракта, нарушается динамика желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся в виде задержки желудка, абдоминальной дистензии, стрессовых язв, нарушается барьерная функция слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Вышеперечисленные патофизиологические изменения в желудочно-кишечном тракте после черепно-мозговой травмы, казалось бы, свидетельствуют в пользу раннего парентерального питания (ПП). Однако при длительном ПН может наблюдаться ухудшение функции желудочно-кишечного тракта, например атрофия слизистой оболочки кишечника и снижение перистальтики кишечника, а также риск развития таких осложнений, как водные и электролитные нарушения, дисбаланс кислотно-основного равновесия. Раннее энтеральное питание (ЭП), особенно с использованием назоэнтерального зонда, не только оказывает сходный с ПН эффект нутритивной поддержки, но и помогает восстановить и поддержать структуру и функцию желудочно-кишечного тракта, избегая осложнений, связанных с ПН. Поэтому для пациентов с черепно-мозговой травмой предпочтительнее использовать ПН при условии, что функция желудочно-кишечного тракта разрешена, а если функция желудочно-кишечного тракта не подходит для ПН, то сначала можно выбрать ПН; после восстановления функции желудочно-кишечного тракта переход от ПН к ПН будет осуществлен своевременно. Формула ПН включает глюкозу и жир для обеспечения энергией и аминокислоты для обеспечения азотом. Также присутствуют основные витамины и микроэлементы. Формула ПН учитывает не только поступление энергии и азота, но и абсорбционную способность желудочно-кишечного тракта. В раннем периоде после травмы сначала можно давать короткие пептидные формулы, которые легко перевариваются и всасываются, а после восстановления функции желудочно-кишечного тракта можно применять формулу цельного белка. То есть «последовательное лечение ЭН». Кроме того, для пациентов со стрессовой гипергликемией можно использовать составы с низким содержанием сахара или препараты, содержащие крахмал с замедленным высвобождением. Для пациентов с ограниченным потреблением жидкости предпочтительнее использовать высококалорийные и высокобелковые смеси. Калорийность и азотистое питание для нутритивной поддержки после черепно-мозговой травмы должны быть адекватными. У пациентов с черепно-мозговой травмой значительно возрастает потребность в калориях и азоте. В связи с этим формула для расчета потребности в калориях выглядит следующим образом: потребность в калориях = метаболические расходы в состоянии покоя (RME) × скорость метаболизма в состоянии покоя (%RME). Где: РМЭ (кДж) у мужчин = 4,18 × [66 + 13,7 × масса тела (кг) + 5 × рост (см) — 6,8 × возраст в годах]; РМЭ (кДж) у женщин = 4,18 × [65 + 9,6 × масса тела (кг) + 1,8 × рост (см) — 4,7 × возраст в годах]; скорость метаболизма в покое (%РМП) рассчитывалась следующим образом: среднее значение для амбулаторных пациентов составило 140%, а для амбулаторных пациентов — в среднем 100%. Скорость метаболизма в покое у неседитированных пациентов с черепно-мозговой травмой может достигать 140-200% от нормального значения. При седации скорость метаболизма в покое снижается со 160% до 100-120%. Простой расчет: общая потребность в калориях у амбулаторных пациентов составляет около 30 ккал/кг массы тела в сутки; общая потребность в калориях у амбулаторных пациентов составляет около 25 ккал/кг массы тела в сутки. Организм пациентов после черепно-мозговой травмы находится в состоянии отрицательного азотистого баланса, поэтому очень важна белковая подпитка. Суточная экскреция азота мочевины при черепно-мозговой травме средней тяжести составляет 10~15 г, что эквивалентно 50~100 г белка. Суточная экскреция азота мочевины при тяжелой черепно-мозговой травме составляет 20~30 г, что эквивалентно 150~200 г белка. Пик экскреции азота мочевины после черепно-мозговой травмы приходится на 10-14 день после травмы, а отрицательный азотистый баланс сохраняется в течение 2~3 недель. Обычно белок должен поступать в организм в количестве 1,25~2,0 г/кг массы тела в сутки. Если у пациента наблюдается лихорадка, травмы других частей тела и т.д., то потребность в калориях и белке должна быть увеличена по мере необходимости. Диетологическое лечение черепно-мозговой травмы. В китайской медицине с древних времен считается, что «диетическое питание лучше лекарственного». Нутритивная поддержка — это восполнение потребностей в питании пациентов с черепно-мозговой травмой. Нутритивная терапия — это применение питательных формул для лечения черепно-мозговой травмы и ее осложнений. Кетогенная диета (кетогенная диета) — это диета с высоким содержанием жиров, низким содержанием углеводов и соответствующим количеством белка. Эта терапия уже несколько десятилетий используется для лечения рефрактерной эпилепсии у детей, и хотя механизм ее противоэпилептического действия в настоящее время неизвестен, ее эффективность и безопасность признаны. Недавно в нашем экспериментальном исследовании было показано, что кетогенная диета оказывает защитное действие против черепно-мозговой травмы у молодых крыс, что позволяет предположить, что кетогенная диета может быть использована в лечении черепно-мозговой травмы у детей. В заключение следует отметить, что нутритивная поддержка после черепно-мозговой травмы должна быть ранней по времени, разумной по способу и подготовке, а также адекватной по дозе. Нутритивная терапия при черепно-мозговой травме имеет широкие перспективы.