Частота и тяжесть осложнений при бронхоскопических вмешательствах значительно отличаются от таковых при диагностической бронхоскопии [1]. Авторы работают в этой области более 10 лет и пережили множество серьезных осложнений, одним из которых является кровотечение. Кровотечение объемом более 100 мл в дыхательных путях или легком за один раз или более 200 мл в течение одного часа, связанное с бронхоскопией, считается большим кровотечением. В этой статье мы обобщаем опыт лечения 38 случаев кровотечений, связанных с трахеоскопическими вмешательствами, и надеемся, что это послужит предостережением.
I. Клинические данные
Мы ретроспективно проанализировали 4698 случаев трахеоскопических вмешательств, выполненных в нашей больнице с августа 2004 по март 2011 года, и выявили 38 случаев и 40 случаев кровотечений, связанных с трахеоскопическими вмешательствами, 26 мужчин и 11 женщин, в возрасте от 9 до 78 лет (в среднем 54,2±2,6 года).
II. Операции трахеоскопических вмешательств
Среди 38 пациентов 18 случаев были прооперированы под общим наркозом ригидоскопией, 2 случая — под общим наркозом интубацией трахеи, и 8 случаев — под местной анестезией с применением электронной бронхоскопии.
(1) Аргоноплазменная коагуляция (APC) [2].
Использовалось оборудование немецкого производства CESEL 3000. Зонд APC выводился через электронное бронхоскопическое биопсийное отверстие на вводимом конце бронхоскопа (была видна метка зонда), и прижигание начиналось в пределах 0,5 см от очага поражения. Выходная мощность APC составляла 30~50 Вт, а скорость потока газа аргона — 0,8~1,6 л/мин.
(2) Замораживание CO2 [2]
Аппарат для замораживания был произведен Beijing Kulan Medical Equipment Co., Ltd. с мягким изгибающимся замораживающим зондом диаметром 1,9~2,3 мм и длиной конца зонда 5 мм. источником холода служил жидкий углекислый газ. Металлическую головку замораживающего зонда помещали на поверхность опухоли или вводили в опухоль и замораживали в течение 5-10 секунд для получения наибольшего объема ледяного шарика вокруг него.
III. Результаты
1. Заболевания, которыми страдали 38 пациентов с кровоизлияниями
Доброкачественные заболевания были обнаружены в 6 случаях (по 1 случаю липомы, аденомы слюнной железы, саркоидоза, установки трахеального стента, варикоцеле и сосудистой мальформации).
A B C
Рисунок 1 Сквамозная карцинома правой средней доли (мужчина, 50 лет)
A Расширенная компьютерная томография легких показала огромное образование в правой нижней части средней доли с обильным кровотоком
B Правый бронх среднего сегмента был полностью окклюзирован неопластическими организмами, а его поверхность была покрыта некротическим материалом с центральным кровяным пузырем
C Большая часть внутрипросветной опухоли была удалена методом замораживания CO2 в сочетании с APC, а смерть наступила от кровотечения, когда замораживание было проведено вблизи отверстия правой средней доли
A B C
Рисунок 2 Сквамозная карцинома левого легкого с полным ателектазом легкого (мужчина, 53 года)
A КТ легких показывает заполнение левого главного бронха с тотальным ателектазом левого легкого
B Трахеоскопия показала полную окклюзию левого главного бронха новообразованием с опухолевой инфильтрацией в стенке и поверхностью, покрытой некротическим материалом
C Большая часть внутрипросветной опухоли была удалена методом замораживания CO2 в сочетании с APC, и во время операции не возникло серьезного кровотечения. Через 10 дней после операции было видно, что просвет левой верхней доли все еще перекрыт, а просвет левой нижней доли был открыт. Через 20 дней произошло кровохарканье и наступила смерть.
2. Место кровоизлияния
Кровотечение произошло в трахее 17 раз, в правом бронхе 15 раз (включая правый главный бронх 9 раз, правый бронх среднего сегмента 2 раза, правый бронх верхней доли, правый бронх средней доли и правый бронх нижней доли по 1 разу) и в левом бронхе 9 раз (включая левый главный бронх 2 раза и левый бронх нижней доли 7 раз). В одном из случаев были затронуты оба бронха.
3. Сроки и причинные факторы кровотечения
Было 27 случаев кровотечения во время трахеоскопии, 6 случаев в периоперационном периоде (в течение 1 месяца), 7 случаев отсроченного кровотечения и 2 случая повторного кровотечения в течение 1 месяца после успешного купирования интраоперационного кровотечения. Трахеоскопические вмешательства, связанные с кровотечением, были связаны с аргоноплазменной коагуляцией (APC) 30 раз (75,0%), экстракцией CO2 замораживанием 20 раз (50,0%), установкой стента 7 раз (17,5%) и биопсией слизистой 1 раз (2,5%).
4. Эффект лечения
В 40 случаях кровотечение было успешно ликвидировано в 22 случаях (55%), смерть наступила в 18 случаях (45%), включая 14 случаев смерти в момент кровотечения (77,8%) и 4 случая смерти от дыхательной недостаточности в течение 1 недели после операции (22,2%). Было 3 случая интраоперационной смерти (3/40, 7. 5%), включая 1 случай сквамозной карциномы правой средней доли, замороженной в конце лечения, 1 случай трепонемы правой средней доли, замороженной в конце лечения, и 1 случай аденоидно-кистозной карциномы с рецидивирующим образованием гранулемы APC), 2 случая интраоперационного геморрагического шока, успешно реанимированного (лечение местными гемостатическими препаратами + интервенционная эмболизация бронхиальной артерии) с последующей повторной геморрагической смертью в течение 1 месяца, 2 случая без интраоперационного кровотечения, но у шести из семи пациентов со стентами были трахеоэзофагеальные фистулы, у пяти пациентов стенты были установлены с обеих сторон трахеи и пищевода и они умерли от кровотечения в течение от 1 недели до 10 месяцев, и один пациент с трахеальным стентом, установленным при трахеотомии по поводу травматического повреждения мозга, умер от кровохарканья через 2 месяца (этиология неизвестна).
Последующее наблюдение: 20 выживших пациентов наблюдались от 1 месяца до 2 лет, среднее время выживания пациентов составило 8,0 месяцев, как было рассчитано по кривой выживания Каплана-Мирера. Среди них 13 пациентов (65,0%) выжили в течение >6 м и 9 пациентов (45,0%) в течение >12 м.
n
Рисунок 3 Кривые выживаемости Каплана-Миерера
Обсуждение
В последние годы частота серьезных осложнений (7,39‰) и смертность (0,13‰) (Сиань и Чунцин, 2004) значительно возросли по сравнению с предыдущими годами в связи с широким применением трахеоскопических методов лечения, таких как микроскопическое замораживание, микроволновая печь, высокочастотный электронож, лазер, аргоновый нож, баллонная дилатация и установка эндопротеза [1]. За последние 7 лет (с июля 2004 года по март 2011 года) авторы выполнили 4698 бронхоскопических вмешательств, при этом произошло 4 интраоперационных смерти (0,8‰), из которых 3 (0,6‰) были связаны с кровотечением и 1 — с асфиксией. Кровотечение, связанное с трахеоскопическими вмешательствами, произошло у 38 пациентов 40 раз (0,85%).
Злокачественные опухоли составили большинство из 38 пациентов (84,8%), причем метастатических опухолей дыхательных путей было значительно больше, чем первичных (62,5% против 37,5%, P<0,01). Среди первичных злокачественных опухолей наиболее часто встречалась трахеобронхиальная аденоидно-кистозная карцинома, за которой следовала сквамозная карцинома легких. Аденоидно-кистозная карцинома трахеи - это местно-инвазивная злокачественная опухоль низкой степени злокачественности. 1/3 опухолей возникает в начале крупных бронхов, при этом поверхностная слизистая оболочка обычно не повреждена. Опухоль полипоидная, твердая и богата кровотоком, поэтому очень легко кровоточит во время операции. Все пять случаев аденоидно-кистозной карциномы в этой группе произошли в средней и нижней части трахеи, при трахеоскопическом вмешательстве перекрытие дыхательных путей составляло более 50%, а длина поражения превышала 4 см. Поэтому при лечении этого заболевания необходимо быть готовым к кровотечению.
Среди метастатических опухолей наиболее часто встречается сквамозный рак легких, за ним следует рак почки. Особо следует отметить, что рак почки и рак пищевода чрезвычайно богаты кровотоком метастазов в дыхательных путях, а также имеют потенциал кровотечения, поэтому перед операцией следует быть полностью готовым. Доброкачественные заболевания наблюдаются при гигантской липоме, аденоме слюнной железы, саркоидозе, аспергиллезе и сосудистой мальформации и т.д. У пациента с ателектазом правой средней и нижней доли легкого до операции в легком наблюдались полостеподобные изменения (этиология на тот момент была неизвестна), во время операции была удалена грануляционная ткань бронхов правой средней и нижней доли, просвет был открыт, но было видно, что из легкого вытекает большое количество некротического материала. 3000 мл, после лечения с помощью эмболизации бронхиальной артерии и системного и местного гемостаза кровотечение на время остановилось, но смерть от кровохарканья все равно наступила на следующий день после операции, и патология после этого была трепонемной.
Возникновение кровотечения связано с местом поражения, в основном в центральных дыхательных путях, таких как главная трахея наиболее часто (42,5%), затем правый бронх 37,5% (правый главный бронх наиболее часто, затем правый бронх среднего сегмента), и левый бронх нижней доли наиболее часто (77,8%) среди 9 случаев левого бронха, особенно 3 случая произошли в отверстии дорсального сегмента левой нижней доли. Следует отметить, что у двух из трех пациентов, умерших от кровотечения, кровотечение произошло в правом бронхе среднего сегмента и у одного - в главном трахее.
В 27 случаях (67,5%) кровотечение произошло во время трахеоскопической процедуры (3 из них умерли), затем последовал периоперационный период. 2 случая смерти от кровотечения произошли повторно в течение 1 месяца после успешного интраоперационного спасения от кровотечения, что может быть связано с неспособностью полного заживления после повреждения сосудов. В 2 других случаях, хотя интраоперационного кровотечения не произошло, послеоперационное кровотечение возникло через 1 неделю и 4 недели после операции. Это объясняется тем, что в это время лечение было более тщательным, и кровеносные сосуды были неглубоко обнажены, что привело к вторичному разрыву сосудов. Если вы предполагаете возможность кровотечения до операции, обязательно сделайте анализ и подготовьте кровь, чтобы вас не застали врасплох.
Наиболее распространенной трахеоскопической интервенционной операцией, связанной с кровотечением в данном исследовании, была APC, составившая 75,0%. APC - это бесконтактный высокочастотный метод электрокоагуляции. APC может быстро удалить опухоли в дыхательных путях и облегчить симптомы обструкции [3]. APC должна быть эффективным гемостатическим инструментом, почему же APC стала виновницей кровотечения в данном исследовании? Это может быть связано с неглубоким обнажением и разрывом кровеносных сосудов после того, как APC нарушила слизистую на поверхности опухоли, с чем APC справилась слишком поздно. В этом исследовании также было 2 случая поверхностного обнажения кровеносных сосудов (1 случай сосудистой мальформации, 1 случай образования локальной гранулемы или поверхностного обнажения крупных кровеносных сосудов после 28 раз повторного лечения APC, кровеносные сосуды были ошибочно удалены во время лечения APC, в первом случае кровотечение остановилось после эмболизации бронхиальной артерии и продолжалось в течение 2 лет без дальнейшего кровохарканья, 1 случай умер от геморрагического шока в то время). Поэтому при опухолях с богатым кровотоком зонд APC во время лечения следует прижигать подальше от опухоли, чтобы избежать попадания обугливающегося материала иглы в опухоль и вторичного кровотечения. При необходимости сосуды опухоли следует эмболизировать до трахеоскопического вмешательства, и кровотечение во время лечения может быть значительно уменьшено.
Криотомия является одним из наиболее эффективных методов быстрого избавления от опухолей в дыхательных путях [2]. Зонд и прилежащие к нему опухолевые ткани удаляются в замороженном состоянии, причем замороженный зонд не может быть извлечен из зажатого канала гибкого зеркала, а может быть извлечен только вместе с гибким зеркалом и замороженными прилежащими тканями, и эта операция может быть многократно и быстро выполнена через жесткое зеркало. Из-за удаления больших кусков опухолевой ткани вероятность возникновения кровотечения выше [4]. В данном исследовании 20 случаев (52,6%) были прооперированы под общей анестезией (в 18 из них использовался жесткий прицел), а крупные кровотечения, вызванные экстракцией CO2 freeze, составили 50,0%. Как избежать или уменьшить кровотечение - вопрос, который необходимо учитывать во время криотомии. При опухолях с большим количеством кровеносных сосудов перед криотомией можно провести эмболизацию артерий, чтобы усечь крупные кровоснабжающие артерии или прижечь поверхностные открытые кровеносные сосуды для уменьшения кровотечения. В 7 случаях стентирования в 6 случаях были трахеоэзофагеальные свищи, а в 5 случаях стенты были установлены с обеих сторон трахеи и пищевода, что может вызвать некроз тканей между двумя стентами и расширить свищи, или развитие опухоли и эрозию кровеносных сосудов, вызывая кровотечение из-за разрыва кровеносных сосудов. Таким пациентам следует тщательно объяснить ситуацию перед операцией и быть готовыми к кровотечению в любой момент. К сожалению, все 7 пациентов умерли от геморрагического шока (объем кровотечения >3000 мл), и ни один из них не был успешно спасен.
Не паникуйте при кровотечении, не выходите легко из дыхательных путей с помощью трахеоскопа, измените положение на стороне поражения, при большом объеме кровотечения как можно быстрее заготовьте кровь и при необходимости перелейте ее. Если используется местная анестезия, интубацию трахеи следует проводить быстро, чтобы облегчить операцию. Продолжая отсасывание под отрицательным давлением, следует постоянно использовать местные и системные гемостатические препараты (при необходимости гормон задней доли гипофиза), а скопившуюся в дыхательных путях кровь своевременно аспирировать. Если фармакологический гемостаз все еще неэффективен, следует быстро ввести двухпросветный баллонный катетер для остановки кровотечения путем компрессии (успешно в одном случае в этой группе) или экстренной эмболизации бронхиальной артерии (успешно во всех трех случаях в этой группе). Смертность при кровотечениях, связанных с бронхоскопическими вмешательствами, чрезвычайно высока (45%), поэтому обязательно подпишите форму информированного согласия перед процедурой и хорошо проведите послеоперационный уход. К счастью, в этой группе случаев не было никаких медицинских инцидентов и споров, в основном потому, что все случаи в этой группе были в запущенном и тяжелом состоянии. Средняя продолжительность выживания выживших пациентов составила около 8 месяцев.