Острый аппендицит — наиболее распространенная неотложная хирургическая помощь в брюшной полости. По статистике, это наиболее распространенный острый живот в больницах общего профиля, на который приходится 10-15% хирургических госпитализаций. Причина, по которой аппендицит встречается часто и чаще всего требует хирургического вмешательства, тесно связана с анатомическими особенностями аппендикса.
Расположение и форма аппендикса
Аппендикс — это длинная, тонкая, слепая трубка, прикрепленная к внутренней задней стенке прямой кишки, длиной около 5-8 см и диаметром 0,5-0,8 см, основание которой находится на задней стороне прямой кишки, примерно на 2,5 см ниже илеоцекального клапана. Основание аппендикса относительно фиксировано, а тело и верхушка относительно свободны (иногда тело и верхушка могут быть частично зафиксированы за брюшиной) и могут быть направлены во все стороны.
Строение аппендикса, кровоснабжение и нервы
Структура аппендикса аналогична структуре толстой кишки: слизистый слой, подслизистый слой, циркулярный мышечный слой, продольный мышечный слой, субплазматический слой и плазматический слой. Слизистая и подслизистая богаты лимфоидной тканью, которая распределена продольно (именно по этой причине инфекция легко распространяется по подслизистой).
Артерии аппендикса в основном берут начало от илеоцекальной ветви илеоколической артерии, которая проходит после конца подвздошной кишки через свободный край брыжейки аппендикса к аппендиксу, по пути посылая 3-5 ветвей для кровоснабжения стенки аппендикса. Аппендиксальная артерия в основном представляет собой одиночную артерию, не имеющую анастомозов с другими артериями, и поэтому является терминальной артерией. Аппендициальная вена проходит вместе с одноименной артерией и соединяется с воротной веной через илеоколическую и верхнюю брыжеечную вены.
Изменения и пороки развития аппендикса
1. Изменения в положении
Аппендикс больше, чем любой другой орган, варьирует в своем положении в брюшной полости в зависимости от положения и морфологии прямой кишки.
Заднее положение прямой кишки включает три условия.
(1) забрюшинная инвагинация прямой кишки.
(2) забрюшинное эктопическое расположение прямой кишки.
(3) кишка находится внутрибрюшинно, аппендикс прилегает к забрюшинной плазматической мембране.
Как передние, так и задние отростки прямой кишки преимущественно находятся внутрибрюшинно, лишь немногие — внебрюшинно и очень немногие — субплазматически. Однако длинные аппендиксы могут выходить за пределы восходящей ободочной кишки, вблизи правой почки или нисходящей двенадцатиперстной кишки, в этом случае дистальный конец аппендикса может лежать вне брюшины.
Существует восемь клинических состояний, известных как «эктопический аппендикс».
(1) левосторонний аппендикс, когда аппендикс находится в любом месте слева от средней линии живота.
(2) Высокий аппендикс, когда аппендикс находится выше уровня пупка.
(3) Низкий аппендикс, когда аппендикс находится в тазу ниже уровня переднего верхнего подвздошного позвоночника
(4) интрагерпетический аппендикс, когда аппендикс расположен внутри внебрюшного грыжевого мешка.
(5) Экстраперитонеальный аппендикс, при котором аппендикс расположен вне слоя стенки брюшины
(6) интрамуральный аппендикс, когда аппендикс расположен в тканях в пределах стенки илеоцекальной ободочной кишки
(7) интралюминальный аппендикс, когда аппендикс расположен в просвете просвета прямой кишки
(8) Смещенный аппендикс, когда корень аппендикса расположен в любом из кишечных коллатералей за точкой схождения толстокишечной ленты у нижнего полюса прямой кишки.
2. Аномальное развитие аппендикса
(1) сегментарный аппендикс, который фактически является множественной атрезией аппендикса
(2) Аппендикулярный дивертикул.
(3) Чрезмерная длина аппендикса, >20 см.
(4) Чрезмерная толщина аппендикса, >2 см в диаметре, до 5 см.
(5) короткий аппендикс, <1 см.
(6) Агенезия аппендикса, которая встречается очень редко и не должна рассматриваться как таковая, если аппендикс не обнаружен во время операции.
3. аномалия развития аппендикса
(1) Частичное дублирование приложения.
(2) Полное дублирование приложения.
(3) коллатерально сформированный аппендикс.
(4) Дублирование аппендикса.
Эктопическая ткань аппендикса
(1) Эндометриоз аппендикса.
2, аппендикулярная эктопия поджелудочной железы.
3, эктопия слизистой оболочки аппендикса желудка
4, эктопия слизистой оболочки аппендикса пищевода.
Ключевые клинические моменты
1. анатомические факторы, связанные с легкостью воспаления аппендикса и быстрым развитием воспаления
(1) Большое количество лимфоидной ткани в стенке аппендикса, в которую легко попадают инфекционные агенты из крови и кишечного тракта, вызывая воспалительную реакцию.
(2) Просвет аппендикса узкий и подвержен инфекции из-за плохого дренажа, а воспаленная стенка аппендикса отекает, и просвет еще больше сужается, что приводит к обструкции просвета аппендикса.
(3) Слизистая оболочка аппендикса впитывает воду и может легко образовывать фекальные камни, обтурирующие просвет аппендикса.
(4) Аппендикс является слепым протоком, и его тонкий просвет легко блокируется инородными телами, такими как паразиты и остатки пищи.
(5) Аппендикс свободен на конце и очень подвижен, что может легко привести к травме и возникновению очагов инфекции в окружающих тканях.
(6) Сам аппендикс изогнут и изменчив, и при дисфункции желудочно-кишечного тракта это может вызвать рефлекторный спазм аппендиксальной мышцы, способствуя скручиванию и опрокидыванию аппендикса.
(7) Аппендиксальная артерия является терминальной артерией. При спазме сосудов нарушается кровоток к аппендиксу или даже образуется внутрисосудистая эмболия, что может легко привести к гангрене аппендикса и перфорации.
2. Интраоперационный поиск аппендикса
При хирургическом лечении острого аппендицита ключевой шаг часто заключается в поиске аппендикса, что можно сделать с помощью.
(1) На основании предоперационного обследования делается разрез по центру точки наибольшей давящей боли, часто принимаемый за разрез Мак-Кинси.
(2) Поскольку все три ободочные кишки сходятся у корня аппендикса, прослеживание аппендикса вдоль ободочной кишки является более надежным маршрутом.
(3) Поиск аппендикса в обычном месте аппендикса, т.е. примерно на 2,5 см ниже илеоцекального клапана, и следуйте "правилу правой руки" (Zhang Jinzhe: в правой руке в ротированном переднем положении конец подвздошной кишки - большой палец, средний, безымянный и мизинец в кулаке - ободочная кишка, а положение указательного пальца - аппендикс), чтобы найти аппендикс, представленный указательным пальцем, тело и кончик которого обычно находятся в передней части ободочной кишки, передней части подвздошной кишки, задней части ободочной кишки и нижней части ободочной кишки.
(4) Прослеживание вдоль илеоцекальной брыжейки или илеоцекальной складки.
(5) При смещении большого сальника.
(6) Концентрация экссудата и скопление гноя.
(7) Воспаленный аппендикс представляет собой жесткую полоску, которую можно прощупать пальцами интраоперационно. Эта техника часто предпочитается хирургами, но не рекомендуется в качестве основного метода поиска аппендикса из-за тенденции усугублять кишечные спайки чрезмерным нарушением брюшинной полости. С другой стороны, при пальпации рукой следует быть осторожным, чтобы определить фаллопиевы трубы у женщин, чтобы не перепутать их с аппендиксом.
(8) Общие места расположения вариантов, например, тазовые, подпеченочные.
(9) Отсутствие аппендикса в илеоцекальной области; аппендикс может быть расположен в особом месте, например, в забрюшинном пространстве, в подплазматической стенке ободочной кишки или даже в просвете ободочной кишки.
3. Специальные интраоперационные соображения
(1) Интраоперационное выдавливание аппендикса противопоказано. Когда аппендикс септичен, бактериальные эмболы могут попасть вместе с кровью в воротную вену и печень, вызывая опасный септический портальный венит и абсцесс печени. Интраоперационная компрессия может способствовать развитию этого состояния.
(2) Извлекать аппендикс следует осторожно. В аппендиксе имеется распределение волокон блуждающего нерва, которые проходят внутри тракта и распространяются на стенку аппендикса. Интраоперационное растяжение аппендикса может вызвать гиперрефлексию блуждающего нерва, нейрогенный шок и привести к остановке сердца и дыхания.