A. Различают два разных типа поражений (a) Исторические особенности 1. Влияние повышенного брюшного давления на боль Интраспинальные поражения вызывают прямое давление на нервные корешки или твердую мозговую оболочку из-за повышенного давления спинномозговой жидкости. Когда нерв возбужден, напряжение, кашель, чихание и т.д. могут усилить боль. Если носить поясничный корсет для уменьшения осевого давления на поясничный отдел позвоночника, это компенсирует часть повышенного давления в брюшной полости, тем самым облегчая боль. Боль, вызванная повреждением мягких тканей вне спинномозгового канала, с меньшей вероятностью будет зависеть от изменения давления в брюшной полости. Чжан Хунцзинь, отделение боли, Вторая народная больница Ляньюньгана, Ляньюньган, Китай 2. Изменения боли в течение дня Боль в спине и ногах очевидна утром, и даже ранним утром, когда вы не можете лежать из-за боли и вынуждены вставать и двигаться, чтобы облегчить боль, в то время как работа и деятельность в течение дня обычно не затруднены. Это характерно для повреждения мягких тканей вне поясничного спинномозгового канала. Напротив, у пациентов с поражением поясничного отдела позвоночного канала боль в пояснице и ногах лучше всего ощущается утром, боли нет или она слабая, но боль наиболее выражена во второй половине дня или вечером, когда они встают с постели, и боль быстрее усиливается при сидячем положении. Это явно связано с изменением осевого давления на поясничные межпозвоночные диски. 3. Характер боли в нижних конечностях Боль в нижних конечностях может быть вызвана стимуляцией твердой мозговой оболочки, задней продольной связки и связки Флавум, иннервируемых синусовым нервом в позвоночном канале, или корешковой болью, вызванной вовлечением нервного корешка, или раздражением ветвей нервного ствола из-за повреждения мышц и связок вне позвоночного канала, или самим местом повреждения. Однако в случае лучевой боли в нижних конечностях внутрипозвоночные поражения обычно присутствуют в одном сегменте или только в одном сегменте и часто вовлекают дистальное нейросенсорное распределение нижней конечности, с высокой частотой сопутствующей боли и онемения. В отличие от этого, хотя иррадиирующая боль в нижней конечности также часто встречается при экстравертебральном повреждении мягких тканей, потеря чувствительности в дистальном отделе нижней конечности (стопе) встречается реже. Локализация боли в нижней конечности нечеткая, и проводимость к стопе нечасто, обычно от нижней части спины или ягодиц к задней конечности нижней конечности до N-образной ямки. 4. Эффект подъема или поддержки тяжелых предметов вызван механической стимуляцией нервных окончаний в стенках вен поясничного позвоночного канала, и эта стимуляция вызвана повышением венозного давления. Анатомические исследования показывают, что венозная система позвоночника находится в сообщении с торакоабдоминальными и тазовыми венами. Когда давление в брюшной полости повышается, особенно при удержании веса на талии, торакоабдоминальные мышцы сильно сокращаются, что почти всегда может вызвать экстремальное повышение венозного давления в позвоночном сплетении, а если существует предшествующее раздражение синусов или дорсальных корешковых ветвей эпидуральных вен в поясничном позвоночном канале (например, внутрипозвоночная опухоль, грыжа диска, смещение перелома позвонка), это может увеличить давление на пораженную твердую мозговую оболочку и нервные корешки и усилить боль в пояснице и нижних конечностях. В значительном числе случаев боль усиливается при нагрузке на спину и не проходит самостоятельно. Хотя внепозвоночное повреждение мягких тканей также трудно удержать, оно менее выражено, и боль обычно спонтанно исчезает после отдыха и торможения. 5, эволюция процесса заболевания характеристики экстрадурального повреждения ткани боль может быть внезапным началом, но, как правило, в течение короткого периода времени может быть облегчена, а длительные интервалы, самоограничиваясь очевидным, не нуждаются в специальном лечении. Внутрипозвоночные повреждения вызывают внезапные и частые приступы боли в пояснице, причем интервал становится все короче по мере увеличения числа приступов, а период приступа длительный, обычно для облегчения требуется 2-6 недель специализированного лечения. Если симптомы боли в пояснице и ногах слабые или сильные и повторяющиеся. Частота приступов увеличивается, а интервал между ними сокращается. Если приступы начинают разрешаться самостоятельно, а затем не проходят, следует рассмотреть смешанную картину поражения внутри и вне поясничного спинномозгового канала. Известно, что два различных типа повреждений приводят к дестабилизации поясничного отдела позвоночника, что также является признаком тяжелого заболевания. Повреждение хвостатой кости является характерной чертой интраспинальных поражений. Стеноз поясничного отдела позвоночника, массивная грыжа диска или интраспинальные опухоли могут привести к сдавлению хвостатой кости. Начало заболевания — ишемический ограниченный арахноидит, который приводит к функциональному повреждению. Клиническими проявлениями являются атипичное онемение и покалывание в нижних конечностях или загрудинная боль. При тяжелом повреждении cauda equina пораженная нижняя конечность или обе нижние конечности могут опускаться, и пациент может испытывать выворачивание стопы при шагах или подъеме и спуске по лестнице. Дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки — от слабости при мочеиспускании и запорах, прогрессирующей до недержания мочи, и потери или утраты чувствительности в промежности и перианальной области. Если боль в спине или пояснице продолжает развиваться и прогрессивно ухудшаться, и любое нехирургическое лечение не помогает, а также наблюдается слабость, тяжесть или атрофия нижних конечностей, то следует сильно подозревать наличие внутрипозвоночной опухоли и не допускать паллиативного лечения. Если в течение болезни внезапно появляются генерализованные судороги или судороги нижних конечностей, или даже потеря сознания, тяжесть в шее или сильные боли в пояснице, субарахноидальное кровоизлияние в поясничном спинномозговом канале следует рассматривать как признак риска при болях в пояснице. 8. вовлеченная боль в пояснице Первичные поражения органов брюшной полости или малого таза, сопровождающиеся одной или несколькими поверхностными болями в пояснице или пояснично-крестцовой области, а также сегментарными рефлекторными спазмами поясничных мышц, так что пациент может ощущать и глубокую боль. Пациентам с так называемой вовлеченной болью в пояснице часто ставят неправильный диагноз и неправильно лечат первичную боль в пояснице, и это должно насторожить. У таких пациентов повреждение происходит не в тканях в месте боли и не в афферентных волокнах, иннервирующих эти ткани, а в какой-то другой висцеральной ткани, иннервация которой сегментарно связана с тканями пояснично-крестцового отдела. Афферентные волокна от рецепторов травмы этой висцеральной ткани, которые проецируются на функциональные клетки в слое V заднего рога спинного мозга, являются такими же, как и функциональные клетки сегментарно связанной области коры, на которую проецируются афферентные волокна спинного мозга. Таким образом, висцеральная и корковая системы сенсорной передачи при травме могут сходиться в функциональных клетках слоя V заднего рога спинного мозга, т.е. висцеральная боль при травме может восприниматься в корковой области. В клинической практике гинекологические заболевания (например, дисменорея, поражения яичников, опущение матки, рак шейки матки и т.д.), поражения верхних мочевых путей (например, пиелонефрит, камни в почках и т.д.), задний аппендицит, воспаление предстательной железы могут сопровождаться болью в пояснице или крестцово-копчиковой области. (ii) Физикальное обследование «Три клинических теста поясничного отдела позвоночника», предложенные и рекомендованные Hsuan, Hsien, являются высокоспецифичными для поражений в пределах поясничного позвоночного канала и могут точно дифференцировать диагноз от повреждений мягких тканей вне поясничного позвоночного канала. Эти три теста можно проводить в сочетании с положительными признаками грыжи поясничного диска, поясничного спинального стеноза, воспалительной реакции тканей нервного корешка и эпидурального мешка, а также опухоли нерва. Тест является клинически специфичным и чувствительным, с высокой частотой обнаружения. 1.Подушечный тест для груди и живота (1)Метод исследования: Пациент находится в положении лежа, обе верхние конечности вытянуты рядом с телом, все тело расслаблено. Эксперт прощупывает пальцами глубокие поясничные мышцы в межпозвоночном пространстве от поясничного позвонка 3 до крестцового позвонка 1 на больной стороне, чтобы найти точки глубокого давления. ① Боль при надавливании измеряется в положении разгибания поясницы (лежа). Пациента спрашивают, есть ли боль, иррадиирующая боль или покалывание в нижних конечностях. (ii) Измерение давящей боли при поясничной гиперэкстензии. Подушка диаметром 20-30 см кладется на переднюю часть грудной клетки пациента, чтобы поясничный отдел позвоночника находился в гиперэкстензионном положении. Затем эксперт с помощью большого пальца оказывает такое же давление на исходную точку давления и спрашивает пациента, наблюдается ли увеличение или уменьшение боли, иррадиирующая боль или ощущение покалывания в ягодицах или нижних конечностях. (iii) Измерение боли при надавливании на поясничную область. Круглую подушку кладут вниз на живот, примерно на уровне пупка, так, чтобы поясничный отдел позвоночника находился в положении гиперпереднего сгибания. Затем эксперт с помощью кончика большого пальца оказывает глубокое давление на исходную болевую точку и спрашивает пациента, усиливается или ослабевает ли боль, возникает ли иррадиирующая боль или ощущение покалывания в ягодицах или нижних конечностях. (2) Клиническое значение: ① Если боль при глубоком надавливании, проводниковая боль или онемение в нижних конечностях, вызванные положением гиперэкстензии, полностью исчезают или значительно уменьшаются при измерении в положении гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника, то это можно расценивать как положительный признак патогенеза поясничного позвоночного канала или боли в ногах, вызванной в основном патологией поясничного позвоночного канала. Если наблюдается лишь незначительное уменьшение первоначальной боли и других симптомов, то следует считать, что пациент страдает от боли в поясничной области ног, вызванной смешанными поражениями внутри и вне поясничного позвоночного канала. (3) Отсутствие изменений или усиление имеющейся боли и других симптомов. Возможность внутрипоясничного патогенеза позвоночного канала в основном исключена, и можно рассматривать боль в пояснице как внепозвоночное поражение мягких тканей. 2. Тест на поясничный сколиоз (1) Метод обследования: Пациент находится в положении стоя, руки естественно свисают вниз. Нижние конечности находятся в вертикальном положении, пятки близко друг к другу, туловище пациента удерживается в умеренно откинутом положении. Эксперт стоит позади пациента и надавливает одной рукой на верхнее наружное плечо здоровой стороны пациента, а другой рукой — на латеральное бедро пораженного таза. Другая рука кладется на латеральную часть бедра на пораженной стороне таза. Затем таз удерживается под тормозом одной рукой, а другая рука толкает здоровое плечо в сторону пораженной стороны, заставляя туловище и голову медленно сгибаться в сторону пораженной стороны. Когда сгибание становится крайним, пациента спрашивают, есть ли пояснично-крестцовая боль на пораженной стороне или она осложнена проводниковой болью и онемением в нижних конечностях, и просят указать область боли. Затем эксперт меняет руки и таким же образом постепенно сгибает поясничный отдел позвоночника в сторону здоровой стороны, спрашивая, есть ли боль на пораженной стороне спины, когда она достигает крайней точки. (2) Клиническое значение: ① Если изгиб позвоночника в больную сторону вызывает глубокую пояснично-крестцовую боль или сопровождается иррадиирующей болью или онемением в ягодицах и нижних конечностях, тест является положительным и может быть использован для определения наличия внутриспинального патогенеза. Тест также является положительным, если искривление позвоночника экстремально в здоровую сторону, так что глубокая пояснично-крестцовая боль и симптомы нижних конечностей, вызванные первоначальным тестом на боковое искривление, полностью исчезают. Если позвоночник искривлен в здоровую сторону, а боль присутствует на пораженной стороне спины, это может быть интерпретировано как повреждение мягких тканей за пределами поясничного позвоночного канала. Если позвоночник сгибается либо в пораженную, либо в здоровую сторону, а боль присутствует в поясничной или пояснично-крестцовой области, тест оценивается как смешанное поражение поясничного спинномозгового канала и за пределами поясницы. (3) Особенности визуализации 1. Рентгенограмма Следующие изменения носят справочный характер. (1) Изменения в межпозвоночном диске. Высота межпозвоночного диска становится более узкой. Задний край тела позвонка становится изношенным (тупой угол) или гиперпластическим, суставная поверхность межпозвоночного диска твердеет, задняя продольная связка кальцифицируется и окостеневает, межпозвоночный псевдослип и диск отсутствует и другие морфологические изменения. (2) Измененная последовательность/кривая межпозвоночных дисков во фронтальном и боковом положении. Поясничные интрадискальные поражения (грыжа поясничного диска) могут возникать при поясничном сколиозе и поясничном кифозе, а также при тяжелых повреждениях мягких тканей поясницы или бедер, и часто клинически проявляются как тяжелые смешанные поражения внутри и вне поясничного позвоночного канала. Это может быть вызвано односторонним повреждением крестцово-подвздошной мышцы, повреждением многораздельной мышцы и мышцы rotator spinae от поясницы 4 до крестца 1, а также односторонним повреждением ягодичной мышцы. Чрезмерная передняя поясничная выпуклость, вызванная тяжелым повреждением глубоких поясничных мышц, в основном задней поясничной дорсальной фасции и крестцово-подвздошной мышцы. Уменьшенный, выпрямленный или ретровертированный физиологический поясничный лордоз: тяжелое повреждение в основном многораздельной мышцы, rotator spinae и передней доли поясничной фасции. Чрезмерная передняя выпуклость связана с ограничением сгибания вперед и усилением боли и уменьшением боли при заднем разгибании, тогда как чрезмерный кифоз связан с уменьшением боли при сгибании вперед и ограничением и усилением боли при заднем разгибании. 2. КТ или МРТ Измерение размеров позвоночного канала, т.е. наличие или отсутствие стеноза (центрального позвоночного канала, бокового позвоночного канала, межпозвоночного отверстия), а также изменения в структуре и морфологии содержимого могут быть использованы в качестве подсказки. Диагноз грыжи диска может быть поставлен более четко с учетом ее формы, размера, расположения, сегментарной протяженности и отношения к дуральному мешку и нервным корешкам. Частота обнаружения опухолей в позвоночном канале также очень высока и является важным контрольным показателем. (iv) Электромиография позволяет провести различие между нейрогенным и миогенным повреждением, оба из которых свидетельствуют о внутрипозвоночных поражениях. Если в передней большеберцовой (L4-5) и длинной малоберцовой (L5-S1) мышцах обнаружено большое количество потенциалов фибрилляции и положительных фазовых потенциалов, при снижении потенциалов действия и отсутствии значительного изменения амплитуды или ширины волны, это указывает на возможное вовлечение спинномозгового нерва L5. Если потенциалы потери иннервации также обнаруживаются в крестцово-копчиковой мышце, иннервируемой L5, то можно подтвердить вовлечение сегмента корешка нерва L5. Если аномальных потенциалов в сакроспинальных мышцах, иннервируемых L5, не обнаружено, следует подумать о периферическом поражении. На этом основании можно определить локализацию корешковой боли в большинстве конечностей. Если в атрофических группах мышц обнаруживается большое количество потерянных спонтанных нервных потенциалов наряду с уменьшением количества двигательных единиц и нормальной скоростью проведения и высокой амплитудой и шириной потенциалов действия, это указывает на возможность патологии спинного мозга. Средняя продолжительность моторных потенциалов в крестцово-копчиковой мышце, измеренная с помощью ЭМГ, значительно короче, чем в норме, и отсутствуют или редко (изредка) встречаются аномальные формы волн денервации, такие как потенциалы с положительной фазой и потенциалы фибрилляции. Если также отсутствует снижение потенциала действия, а амплитуда волны низкая, ширина узкая и скорость нервной проводимости нормальная, то состояние, скорее всего, является миопатией. Простое укорочение среднего времени потенциала действия указывает на дисфункцию мышечной ткани в ответ на асептическую воспалительную стимуляцию нервного корешка. (a) Поражения поясничного отдела позвоночного канала 1. Сгибание и разгибание поясничного отдела позвоночника Сгибание вперед поясничной области сначала завершается сгибанием бедра на 50%, а затем сам поясничный отдел позвоночника на 50%. Около 75% активности сгибания поясничного отдела вперед в основном зависит от функции межпозвоночного сегмента L5-S1 (оставшиеся 25% функции выполняет L2-5). При грыже межпозвоночного диска L5-S1 или повреждении пояснично-крестцовых и крестцово-подвздошных мышц это значительно ограничивает сгибание вперед. При заднем разгибании поясничного отдела объем поясничного позвоночного канала уменьшается, заднее фиброзное кольцо диска выдавливается назад, связка ligamentum flavum складывается вперед, а мелкие суставные отростки натягиваются, тем самым усиливая компрессию и раздражение дурального мешка или нервных корешков, что может привести к клиническим симптомам; с другой стороны, заднее разгибание в основном осуществляется поясничными 2-5 сегментами. Если вышеуказанные состояния затрагивают сегмент L5-S1 в меньшей степени, но заднее разгибание поясничной области ограничено и вызывает неврологические симптомы, следует рассматривать поражение сегмента L3-4/L4-5. Аналогично, двигательный сегмент, влияющий на сидячую работу, должен быть L5-S1. 2. Параспинальная или срединная давящая боль в поясничном отделе позвоночника может указывать на сегментарное повреждение в позвоночном канале. Межлопаточная давящая боль вместе с параспинальной давящей болью в межпозвоночной пластинке и иррадиирующей болью в нижние конечности указывает на центрально-латеральную грыжу диска; если присутствует только межлопаточная давящая боль или параспинальная давящая боль в межпозвоночной пластинке и иррадиирующая боль в нижние конечности, то следует рассматривать центральную или латеральную грыжу диска. Конечно, место возникновения боли при надавливании имеет большое значение для дифференциации повреждений различных сегментов позвоночника, и в частности, перкуссионная боль в области остистых отростков имеет большое значение для выявления профессиональных поражений внутрипозвоночного канала и может быть использована в качестве скринингового метода до проведения визуализации. (1) Сенсорная потеря или потеря чувствительности: Распределение сенсорных нервов в поясничном отделе иннервируется в основном задней ветвью спинного нерва; распределение сенсорных волокон в позвоночном канале иннервируется синусовым нервом, выходящим из его задней ветви, а конечности иннервируются сенсорными ветвями, выходящими из сплетения, образованного передней ветвью спинного нерва. Поэтому сенсорный дефицит в коре пораженных нервных корешков может быть использован в качестве ориентира для диагностики и локализации поражений в поясничном спинномозговом канале (например, грыжа поясничного диска, стеноз поясничного отдела позвоночника). Однако это возможно только при выявлении как внутренних, так и внешних поражений. Это связано с тем, что сдавление ствола седалищного нерва и его ветвей спазмом или дегенеративной контрактурой мягких тканей поясницы и бедра может вызвать такую же гипестезию или потерю чувствительности в иннервируемых областях коры головного мозга, как и сдавление нижележащих поясничных нервов. Ишиас и гипералгезия или гипералгезия латеральной икры, наблюдаемые клинически, являются признаками, характерными как для интрадурального, так и для экстрадурального повреждения. (1) Латеральные дерматомы бедра. Нервные ветви от поясничного сплетения (L2, 3). (ii) Передняя медиальная кора икры. От нервной ветви поясничного сплетения (L.4). (iii) Задняя латеральная часть бедра, латеральная кора икроножной мышцы, латеральная лодыжка, дорсальная часть стопы и медиальная кора трех пальцев ноги. Нервные ветви от крестцового сплетения (L5 — S1). ④ Задняя часть бедра, задняя часть икры, подошвенный или латеральный край стопы и латеральные участки кожи двух пальцев. Нервные ветви от крестцового сплетения (L5 — S1 и 2). (2) Мышечная слабость: мышечная слабость в различных областях отражает пораженный сегмент нерва. Например, слабость четырехглавой мышцы отражает сегментарное поражение L2, 3 и 4 (разгибание колена ↓); слабость передней большеберцовой мышцы отражает сегментарное поражение L4 (дорсифлексия ↓); слабость длинной мышцы разгибателя отражает сегментарное поражение L5 (бурсит ↓); слабость подошвенного сгибателя и длинной мышцы сгибателя отражает сегментарное поражение S1 (подошвенная флексия ↓); однако следует отметить, что слабость или атрофия мышц также является общим признаком поражения внутри и вне позвоночного канала. Клинически, движение с опорой на одну ногу (независимость золотой курицы) может указывать на поражение сегмента S1 или нет. (3) Рефлекторные нарушения: сухожильные рефлексы нижних конечностей имеют более точную локализацию. При внутрипозвоночных поражениях можно определить пораженный сегмент нерва. Снижение или отсутствие коленных сухожильных рефлексов отражает поражение сегментов L3 и 4. Снижение или отсутствие ахиллова рефлекса отражает поражение сегмента S1. Если присутствуют патологические рефлексы, такие как признак Бабинского, интрадуральное поражение следует рассматривать как признак позвоночного фасцикула в шейно-грудном отделе, чаще всего обусловленный повреждающим поражением спинного мозга. 4. тест на сгибание колена и бедра: этот тест изначально был признаком натяжения бедренного нерва, но из-за анатомических изменений в спинном нерве может возникнуть боль в нижней части спины или ишиас. Причиной боли в пояснице является афферентная ветвь второго поясничного нерва, которая проходит ниже, зарывается в заднюю продольную связку и проходит по задней границе тела позвонка до плоскости пятого поясничного позвонка, поэтому сгибание и разгибание бедра может вовлекать дорсальный корешок нерва L2 и его нижние ветви, что может вызвать боль при раздражении. Причиной ишиаса в значительном числе случаев является наличие транспортной ветви между четвертым поясничным и пятым поясничным нервом. При сгибании колена и разгибании бедра дорсальный корешок нерва L4 и его транспортная ветвь натягиваются, вызывая раздражение нервного корешка L5. Этот тест может быть положительным, если нервный корешок L5 сдавлен грыжей диска между L4 и 5. Однако если грыжа диска L5-S1 раздражает и сдавливает нервный корешок S1, этот тест не вызовет иррадиирующей боли в нижних конечностях, поэтому можно отличить повреждение нерва в сегменте L4-5 от повреждения в сегменте L5-S1. (2) Повреждение мягких тканей вне поясничного позвоночного канала 1. Точки давления и боль при вовлечении (1) Точки давления в поясничном отделе бедра и нижних конечностей: точки давления на межлопаточную, параспинальную и среднюю часть крестцового гребня (надлопаточная и межлопаточная связки) в нижнегрудном или поясничном отделе; точки давления на внутренний край задней верхней ости подвздошной кости и заднюю 1/3 подвздошного гребня (крестцово-подвздошная мышца); точки давления на верхний край лобкового симфиза (прямая мышца живота и пронарная мышца); точки давления на подвздошном гребне (квадратная, наружная и внутренняя косые мышцы поясницы); точки давления на пластинки грудных позвонков и небольшие точки давления (глубокие поясничные мышцы); точки давления на подвздошные кости (глубокие поясничные мышцы); точки давления на подвздошные кости (глубокие поясничные мышцы). pressure points (deep lumbar muscles of the spinous process, multifidus, small joint capsule); pressure points of the transverse process of the lumbar vertebrae and the lower border of the 12th rib (lumbaris square and lumbar dorsalis fascia); pressure points of the posterior superior iliac spine and the lower outer border of the sacrococcyx and the gluteus maximus (gluteus maximus); pressure points of the sacroiliac joint (long and short ligaments, joint capsule); pressure points of the iliac pterygoid and the inner superior border of the greater sciatic foramen and the inter-rotor fossa of the femur (gluteus medius and minimus); pressure points of the posterior superior iliac spine and the lateral femur (anterior superior iliac spine) и латеральные бедренные точки давления (широкая фасциальная фасция, подвздошно-большеберцовый пучок); латеральная точка давления седалищного бугра (квадрат бедра); верхнемедиальная точка давления седалищного бугра (крестцовобугорная связка); верхушечная точка давления большого трохантера бедра (грушевидная мышца); точка давления прикрепления малой трохантерной мышцы (подвздошная мышца); точка давления прикрепления верхней и нижней ветви лобковой мышцы (внутренняя группа мышц отводящей мышцы бедра); точка давления верхнего кожного нерва ягодицы; точка давления выхода грушевидной мышцы нижнего седалищного нерва; точка давления у верхнего выхода грушевидной мышцы верхнего ягодичного нерва; точка давления у нижнего выхода грушевидной мышцы нижнего ягодичного нерва; точка давления у шлепковой ямки большеберцового нерва; точка давления у субментальной жировой подушки; точка давления ниже медиальной лодыжки (заднее большеберцовое сухожилие и оболочка сухожилия); точка давления ниже латеральной лодыжки (длинное и короткое малоберцовые сухожилия и оболочка сухожилия). Тарзальный синус (extensor digitorum, подушечка лодыжки), пяточный отдел позвоночника (мембрана сухожилия плюсневой кости, длинная связка плюсневой кости) (2) Боль при вовлечении: повреждение мягких тканей в области, иннервируемой синусовым нервом или задней ветвью спинномозгового нерва, может вызвать разряжающую боль в нижней конечности, подобную боли при вовлечении корешка спинномозгового нерва. Путь распространения обычно нечеткий и не всегда отдаленный, но в редких случаях он может достигать конца конечности. (1) Воспалительные спайки, гиперплазия и контрактуры мягких тканей поясничной или пояснично-крестцовой области → боль в ягодицах, задней части бедра, латеральной икре, под наружной лодыжкой, латеральной пятке, переднебоковом дорсуме стопы. (ii) Воспалительные спайки, гиперпластическая дегенерация и контрактуры между мягкими тканями бедра и его мышечными промежутками → задняя или латеральная поверхность бедра, латеральная икроножная, верхняя часть колена, пятка или дорсальная часть стопы. (iii) Воспалительные спайки, гиперплазия и контрактуры напрягателя широкой фасции в месте прикрепления передней верхней подвздошной мышцы → боль снаружи колена, боль перед коленом, перед голенью, в дорсальной части стопы или в пятке; боль ниже наружной лодыжки, боль в латеральном аспекте пятки, боль в латеральном аспекте передней части стопы. ④ Хроническое воспалительное повреждение лобковой кости, прикрепляющей приводящие мышцы → бедро, латеральная икра, стопа; боль в медиальном бедре, медиальном колене, медиальной икре, медиальной пятке, медиальной стопе. ⑤ Хроническое воспалительное повреждение наружной и внутренней косых мышц, поперечной мышцы живота и других прикреплений подвздошной кости → боль в боковой части грудной клетки, брюшной стенке, внезапное подергивание пораженной нижней конечности. (6) Хроническое воспалительное повреждение верхней границы лобкового симфиза прямой мышцы живота и пронатора → боль внизу живота или боль в уретре. (vii) Воспалительное повреждение подвздошно-поясничной связки → боль в поясничном паху, подвздошной кости и медиальном корне бедра. (viii) Воспалительное повреждение крестцово-подвздошной связки → боль в латеральной части бедра (короткая крестцово-подвздошная связка), задней поверхности бедра и голени, а также латеральном крае стопы (длинная крестцово-подвздошная связка). Воспалительное повреждение крестцово-подвздошной связки → боль в медиальной задней части бедра, медиальной задней части икры, боль в пятке. 2. функциональное обследование, которое позволяет локализовать точки давления. (1) тест на поднятие прямых ног; (2) тест на сгибание колена и разведение бедер; (3) тест на абдукцию бедра: gluteus medius; (4) тест на растяжение подвздошной кости; (5) тест на внутреннюю ротацию бедра: грушевидная мышца; (6) тест на крестцово-подвздошный сустав: тест «4»; (7) знак сдавления жировой подушечки инфраспинатуса; (8) тест на выдвижение; (9) тест на натяжение бедренного нерва. тест. Природа поражения может быть уточнена на основании клинических признаков, визуализации и лабораторной диагностики. (1) Опухоли: нейрофиброма, опухоль оболочки нерва, киста нервного корешка, дерматомная киста, менингиома желудочка, метастатическая карцинома (печени, почек, простаты, яичников), глиобластома спинного мозга, нейробластома и др. (2) Ангиомы и их варианты: артериовенозные опухоли, спинальные выпуклости. (3) Спинальная кавернозная болезнь, рассеянный склероз. 2. Общие заболевания (1) Грыжа поясничного диска (центральная, парацентральная, латеральная, крайне латеральная, передняя). (2) Тораколюмбальный спинальный стеноз (врожденный, развивающийся, дегенеративный, травматический, медицинский, смешанный). (3) Соскальзывание поясничного отдела позвоночника (приводит к вторичному спинальному стенозу). (4) Повреждение мягких тканей (гипертрофия ligamentum flavum, кальцификация задней продольной связки, дегенеративная контрактура жировой соединительной ткани и т.д.). (ii) Экстравертебральные поражения 1. Экстремальные или атопические поражения (1) Опухоли позвоночника, туберкулез, эозинофильная гранулема. (2) Последствия травм позвоночника: переломы с раздавливанием, оскольчатые переломы, вывихи при переломах. (2) Ревматоидные артропатии. Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, синдром Лита, системная красная волчанка, подагрический артрит, дерматомиозит и реактивный артрит, заболевания крестцово-подвздошных суставов, ишемический некроз головки бедренной кости и др. 3. заболевания органов и системные заболевания. Гепатобилиарные и пищеварительные расстройства, мочеполовые расстройства, гинекологические расстройства, эндокринные расстройства (гипотиреоз, сахарный диабет, альдостеронизм). 4. Сосудистые заболевания. Тромбо-окклюзивный васкулит, тромбофлебит, тромбоз общей или наружной подвздошной артерии. 5. повреждение мягких тканей (включая синдром фибромиалгии). Приблизительно классифицируется как травматическая асептическая воспалительная реакция в группе поясничных мышц, группе ягодичных мышц, группе внутренних отводящих мышц бедра, группе брюшных мышц, группе мышц шлепающего шнура, медиальной и латеральной головках гастроцнемиуса, субментальной жировой подушке, длинной и короткой малоберцовых мышцах, задней группе большеберцовых мышц, мягких тканях тарзального синуса, мембране метатарзального сухожилия и связках различных суставов нижних конечностей. 6. Инфекционные. Опоясывающий герпес, лимфангит. Приведенные выше идеи диагностических процедур были проверены клиническими случаями, имеют высокую степень точности и их нелегко пропустить. Авторы считают, что четкий диагноз может быть поставлен при тщательном сборе анамнеза, тщательном физикальном обследовании и рутинной рентгенографии или необходимых лабораторных исследованиях, а МРТ и электромиография должны проводиться только при подозрении на экстремальные или идиосинкразические поражения внутри или вне позвоночного канала. Диагностические идеи, представленные в этой статье, облегчат выбор правильного клинического лечения.