Беременность является стрессовым фактором для щитовидной железы: объем щитовидной железы увеличивается на 10-40%, суточная потребность в тироксине и йоде возрастает на 50%, что может привести к гипотиреозу во втором триместре при дефиците йода или ограниченном его количестве, а также к послеродовому тиреоидиту у женщин из группы риска по болезни Хашимото, у которых до беременности щитовидная железа была в норме. В первом триместре беременности 10-20% беременных женщин с нормальной функцией щитовидной железы и положительным TgAb или TPOAb имеют высокий риск развития ППТ. В настоящее время хорошо известно, что клинический гипотиреоз и клинический гипертиреоз могут оказывать неблагоприятное воздействие на беременность, а новые исследования начинают уделять внимание потенциальному влиянию субклинического гипотиреоза и субклинического гипертиреоза на здоровье матери и ребенка, связи между выкидышем и преждевременными родами у женщин с нормальной функцией щитовидной железы и положительным TPOAb и/или TgAb, распространенности и долгосрочным последствиям ППТ, а также влиянию лечения тиреоидных нарушений на интеллект матери, плода и потомства. Заболевания щитовидной железы часто встречаются у беременных женщин и могут быть связаны примерно с 12/1000 беременностей. Понимание особенностей физиологических изменений в щитовидной железе матери во время беременности важно для правильного суждения и лечения тиреоидных нарушений при беременности. I. Физиологические изменения в щитовидной железе матери во время беременности Во время беременности в щитовидной железе матери происходят четыре важных физиологических изменения, влияющих на деятельность щитовидной железы. (i) Повышение уровня тироксинсвязывающего глобулина (ТБГ): менее 1% тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) находятся в крови человека в свободном состоянии. Остальная часть в основном связана с ТБГ. В начале беременности повышается уровень эстрогенов, усиливается способность печени синтезировать ТБГ, одновременно увеличивается слюнная кислотная модификация ТБГ, период полураспада ТБГ увеличивается с 15 минут до 3 дней.ТБГ начинает увеличиваться с 6-8 недели беременности, достигает пика на 20 неделе беременности (более чем в 1,5 раза) и сохраняется до родов, обычно увеличиваясь в 2-3 раза от базального значения.Увеличение ТБГ неизбежно приводит к повышению концентрации Т3 и Т4, и в большинстве случаев в крови увеличиваются свободные Т3 и Т4, и в большинстве случаев в крови увеличиваются свободные Т3 и Т4. Повышение уровня ТБГ неизбежно приводит к увеличению концентрации ТТ3 и ТТ4, при этом в большинстве случаев не происходит изменения содержания в крови свободного Т3 (FT3) и свободного Т4 (FT4), поэтому ТТ4 не отражает истинного уровня тиреоидных гормонов в кровообращении во время беременности. Для поддержания достаточного уровня FT3 и FT4, необходимого для метаболизма матери и развития плода, мать должна синтезировать большее количество T3 и T4. Уровень FT4 в сыворотке крови на ранних сроках беременности на 10-15% выше, чем в небеременном состоянии. (ii) Дефицит йода: существует динамическое равновесие между щитовидной железой и почками в отношении экстратиреоидного резерва йода. Увеличение функции почек во время беременности повышает скорость гломерулярной фильтрации и почечный клиренс йода. В йододефицитных регионах мира это может привести к снижению концентрации циркулирующего йода, что может увеличить долю поглощения йода в циркуляции и привести к развитию зоба. Даже в таких йодсодержащих регионах, как США, объем щитовидной железы у женщин во время беременности увеличивается на 15% (10-20%). Дефицит йода усугубляется переносом йода к эмбриону уже в середине беременности, когда, несмотря на недостаточное поступление йода к эмбриону, материнский насосный механизм щитовидной железы превалирует над потребностями плода. Потребность плода в йоде возрастает во второй половине гестации по мере увеличения синтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе плода. Йод транспортируется через плаценту, и по мере увеличения плаценты деиодирование йодированного тиротропина в плаценте увеличивает количество йода, транспортируемого к плоду для удовлетворения его потребностей в йоде. Однако избыток йодид-ионов может подавлять функцию щитовидной железы по синтезу гормонов у плода. (iii) Повышение уровня хорионического гонадотропина человека: Плацентарная секреция хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) увеличивается на ранних стадиях беременности и обычно достигает пика в 8-10 недель, концентрация составляет 30 000-100 000 МЕ/л. ХГЧ имеет ту же α-субъединицу и аналогичные β-субъединицу и рецептор, что и тиреоид-стимулирующий гормон (ТСГ), и ХГЧ оказывает слабое стимулирующее действие на рецептор ТСГ клеток щитовидной железы, вызывая повышение секреции тиреоидного гормона. ХГЧ оказывает мягкое стимулирующее действие на рецептор TSH клеток щитовидной железы, что приводит к увеличению секреции тиреоидных гормонов, а увеличенное количество тиреоидных гормонов частично подавляет секрецию TSH, что снижает уровень TSH в сыворотке крови на 20-30%, а также снижает нижнюю границу уровня TSH в среднем на 0,4 мМЕ/л по сравнению с небеременными женщинами и может быть снижен до 0,1 мМЕ/л или менее у 20% беременных женщин. Снижение уровня TSH происходит на 8-14-й неделе беременности, а на 10-12-й неделе беременности наблюдается минимум снижения. Высокие уровни ХГЧ в ранние сроки беременности стимулируют синдром гормонального «перелива» рецептора TSH, особенно при беременности, связанной с высоким уровнем ХГЧ или увеличением доли вариантного ХГЧ (повышенной тиреостимулирующей активности), например, при hyperemesis gravidarum или связанной с тяжелой рвотой беременных. Это может вызвать преходящие биохимические изменения, сходные с гипертиреозом на ранних сроках беременности. Уровни ХГЧ и ТСГ в крови матери во время беременности имеют зеркальную зависимость. На каждые 10 000 МЕ/л увеличения концентрации ХГЧ в сыворотке крови концентрация Т4 в сыворотке крови увеличивается на 0,6 пмоль/л, а концентрация ТТГ в сыворотке крови снижается на 0,1 млU/л. Примерно у 15% нормально развивающихся беременных женщин на ранних сроках беременности уровень ТТГ в сыворотке крови ниже нормы; на средних сроках беременности (апрель-июнь) уровень ТТГ в сыворотке крови ниже нормы у 10%; на поздних сроках беременности (июль-октябрь) уровень ТТГ в сыворотке крови ниже нормы у 5%. На поздних сроках беременности (7-10 месяцев) 5% уровня TSH в сыворотке крови ниже нормы. Однако уровень ХГЧ в сыворотке крови достигает 50 000-70 000 МЕ/л и должен сохраняться в течение определенного времени, чтобы вызвать клинический гипертиреоз. У большинства беременных женщин пик уровня ХГЧ в сыворотке крови длится всего несколько дней и не приводит к развитию гипертиреоза. Только у 1,5% беременных женщин развивается транзиторный гипертиреоз беременности, обусловленный стимулирующим действием ХГЧ на щитовидную железу. (iv) Дейодиназа тиреоидных гормонов: Т3 в крови более активен, чем Т4, с более коротким периодом полураспада, особенно для внутриклеточной функции, и является более важным гормоном в биологии. Выявлены три типа дейодиназ, которые активируют и инактивируют Т4 и Т3 в тканях-мишенях, тем самым обеспечивая стабильное поступление Т3 в критические места. Дейодиназы II типа способствуют превращению Т4 в Т3, особенно внутриклеточно и при недостаточном поступлении тиреоидных гормонов, и обнаруживаются в плаценте. Дейодиназа III типа, инактивирующая Т4 и Т3 (путем дейодирования), также находится в плаценте и увеличивается с ростом срока беременности, что может объяснить снижение уровня гормонов на поздних сроках беременности и уменьшение транспорта Т4 к плоду, но усиливает транспорт йода из плаценты к плоду. Во-вторых, изменение тиреоидных антител во время беременности В связи с иммунологической толерантностью матери к плоду тиреоидные аутоантитела после беременности постепенно снижаются в титре и падают до самого низкого титра в 20-30 недель беременности, причем снижение составляет около 50%. После родов титр тиреоидных антител восстанавливается и к 6 месяцам послеродового периода возвращается к уровню до беременности. В заключение следует отметить, что повышение уровня ТБГ у матери во время беременности приводит к увеличению общего Т4 и Т3, повышение уровня ХГЧ — к транзиторному снижению уровня ТТГ, увеличение почечного клиренса йода и плацентарного транспорта йода — к снижению концентрации йода в сыворотке крови, что является характерным для изменений в щитовидной железе матери во время беременности. В-третьих, при оценке сывороточных тиреоидных показателей во время беременности вышеуказанные изменения в щитовидной железе во время беременности неизбежно отразятся на изменении референсных значений сывороточных тиреоидных показателей, поэтому каждый регион и больница должны устанавливать свои референсные значения ТТГ у беременных, при отсутствии собственных референсных значений у регионов и больниц, китайское «Руководство по диагностике и лечению беременности и послеродовых нарушений щитовидной железы» предлагает считать референсным значением ТТГ для ранних сроков беременности (стадия Т1, от 1 до 12 недель) 0,1-2,5; в середине беременности (стадия Т2, 13-27 недель) — 0,2-3,0; в конце беременности (стадия Т3, 28-40 недель) — 0,3-3,0.