Обзор
Хотя психические расстройства, связанные с лейкозом, могут различаться в зависимости от основного заболевания, психические симптомы различны, но все они имеют общую черту — неспецифичность психических симптомов. В целом в остром начале заболевания преобладают острые органические психические расстройства (синдром нарушения сознания), возникающие в основном на пике соматического заболевания; в хроническом начале и на ранней стадии заболевания и выздоровления часто преобладают церебральные истощающие синдромы; на поздних стадиях заболевания могут возникать хронические органические психические расстройства, характеризующиеся изменениями личности или умственной отсталостью. Психические расстройства и первичные физические заболевания часто параллельны по степени выраженности, а их клинические проявления меняются в зависимости от тяжести физических заболеваний, переходя из одного состояния в другое. Различные виды психических расстройств часто рецидивируют, переплетаются и носят комплексный характер. Симптомы характеризуются дневной слабостью и ночной тяжестью.
Этиология
Причина лейкоз-ассоциированных психических расстройств до сих пор остается неясной, при этом лейкоз является основным причинным фактором психических расстройств, но не единственной причиной. С развитием психических расстройств связаны такие биопсихосоциальные и качественные факторы, как личностные особенности, возраст, генетическая предрасположенность и различия в индивидуальной функции нервной системы и реактивности организма. Наличие психиатрических симптомов, связанных с лейкозом, не всегда пропорционально тяжести лейкоза. Возможными факторами лейкоза, вызывающими психические расстройства, являются:
1. кровоизлияние в центральную нервную систему
Лейкемическое кровоизлияние в головной мозг является наиболее частым видом неврологического повреждения, связанного с лейкозом, и в последние годы имеет тенденцию к увеличению, составляя, по некоторым статистическим данным, около 32% неврологических повреждений, вызванных лейкозом. Это может быть основной причиной психоневрологических расстройств.
2. Пролиферация и инфильтрация лейкозных клеток
Поскольку большинство противолейкозных препаратов не могут преодолеть гематоэнцефалический барьер, лейкозные клетки могут размножаться в центральной нервной системе, что приводит к возникновению психоневрологических расстройств.
3. Инфицирование ЦНС
У больных лейкозом из-за нормальной зрелости гранулоцитов происходит их уменьшение и качественные дефекты, а противолейкозные препараты могут способствовать уменьшению количества гранулоцитов, подавлению клеточного и гуморального иммунитета, одновременно большому количеству адренокортикотропного гормона, могут вызвать снижение сопротивляемости организма, при профилактике и лечении инфекций и часто применении большого количества антибиотиков, вследствие чего часть флоры подавляется, а другая флора может в большом количестве размножаться, составляя бактериальную, вирусную, грибковую инфекцию ЦНС, увеличивая количество бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Это повышает вероятность развития нервно-психических расстройств.
4. Недостаточное энергообеспечение
Общим патофизиологическим изменением лейкоза, связанным с психическими расстройствами, является изменение диффузной потребности мозга в энергии. Вследствие метаболических нарушений, вызванных лейкозом, энергообеспечение становится недостаточным. Мозг очень чувствителен к энергетическим требованиям, и при лейкозе потребность мозга в энергии возрастает, в это время в организме возникает противоречие между энергообеспечением и потребностью, что приводит к нарушению нормальной физиологической функции мозга. Это и является основным механизмом возникновения подобных психических расстройств.
5. церебральная гипоксия
При лейкозах, особенно сердечно-сосудистых, легочных и церебральных, под воздействием вредных факторов может возникать недостаточная кислородная емкость или нарушение микроциркуляции и т.д., что может приводить к недостаточному кровоснабжению и оксигенации головного мозга и нарушению его функций, что также является важным механизмом возникновения психических расстройств.
6. Роль биологических токсинов
При лейкозе, если в организм проникают экзогенные вещества, такие как бактерии, вирусы, паразиты, химические вещества, вредные газы и т.д., их токсины или промежуточные метаболиты непосредственно воздействуют на клетки головного мозга, вызывая их повреждение и нарушение мозговой деятельности, приводящее к психическим расстройствам.
7. метаболические нарушения
При лейкозе нарушения жидкостного обмена и кислотно-основного равновесия, а также дефицит некоторых витаминов могут привести к нарушению активности метаболических ферментов, что влияет на обмен веществ и делает энергообеспечение недостаточным, что неизбежно сказывается на работе мозга и приводит к нервно-психическим расстройствам.
8. Стрессовая реакция
При лейкозе экзогенные вредные факторы, включая биологические стрессоры и психологические стрессоры, воздействуют на организм и вызывают ряд физиологических и биохимических реакций через нейрофизиологические, нейробиохимические, нейроэндокринные и иммунные механизмы. В этих реакциях непосредственно или опосредованно участвует мозг, в результате чего нарушаются его нормальные физиологические функции, что и приводит к возникновению психических расстройств.
9. Индивидуальная предрасположенность
Лишь у небольшого числа больных лейкемией наблюдаются психические расстройства, связанные с лейкемией, что позволяет предположить, что это может быть связано с генетическими факторами и индивидуальными качествами или дефектами личности. Например, психические расстройства, вызванные физическими заболеваниями, в семейном анамнезе составляют от 2% до 8%, что выше, чем в общей популяции; интроверты, нетерпеливые, упрямые, капризные люди склонны к психическим расстройствам при физических заболеваниях; низкая устойчивость функций мозга, например, пожилые люди и дети склонны к бреду при физических заболеваниях. Возникновение делирия.
Симптомы
1. расстройства сознания
Наиболее распространенное, составляющее 77% случаев острой стадии лейкоза, является основным проявлением поражения головного мозга, начальное состояние сонливости, в дальнейшем может развиться в летаргию, делирий и кому.
(1) Состояние возбуждения, пациенты могут быть беспокойными.
(2) Галлюцинации или бредовое состояние, наблюдаются явные галлюцинации, галлюцинации, бред убийства, бред отношений в основном.
(3) Депрессивное состояние, помимо эмоционального пессимизма, иногда с суицидальными наклонностями.
2. Психические расстройства имеют следующие особенности
При остром лейкозе наиболее часто встречается психическое расстройство, связанное с нейтрофильным лейкозом, симптомы которого более серьезны, а психические симптомы представлены в основном расстройством сознания. При хроническом лейкозе частота психических расстройств ниже, симптомы более мягкие, преобладают другие психические расстройства. Связь между психическими расстройствами и картиной крови не параллельна, у некоторых пациентов психические симптомы появляются даже при улучшении картины крови, но они тесно связаны с поражением головного мозга. В большинстве случаев неврологическая симптоматика сопровождается психическими расстройствами.
Обследование
1. острый лейкоз
(1) Картина крови: гемоглобин и тромбоциты прогрессивно снижаются, количество лейкоцитов может быть увеличено или уменьшено, в классификации можно увидеть примитивные или наивные клетки.
(2) Картина костного мозга: активная или чрезвычайно активная пролиферация, которая может сопровождаться миелофиброзом или миелоидным некрозом. В соответствии с различными сериями пролиферирующих клеток он классифицируется как острый нелимфобластный лейкоз (ANLL) и острый лимфобластный лейкоз (ALL). Их характеристики в костном мозге следующие:
(1) АНЛЛ: ① M1 тип (недифференцированный тип острого гранулоцитарного лейкоза): ≥90% програнулоцитов (клеток некрасной линии), ранние гранулоциты встречаются редко, а стадии ниже стадии мезофильных гранулоцитов отсутствуют или встречаются редко; видны везикулы Ауэра. Наблюдаются тельца Ауэра. Пролиферация эритроидной и мегакариоцитарной линий подавлена. Тип М2 (частично дифференцированный острый гранулоцитарный лейкоз): гранулоцитарная линия явно пролиферирует, видны везикулы Ауэра; гиперплазия эритроидной и мегакариоцитарной линий подавлена. В соответствии с различной степенью дифференцировки гранулоциты подразделяются на: М2а тип: от 30% до 90% первичных гранулоцитов (неэритроцитарных клеток), 10% моноцитов. М2b тип: исходное и раннее увеличение числа ювенильных гранулоцитов, но при пролиферации аномальных нейтрофилов преобладают нейтрофильные гранулоциты, ядра которых часто ядрообразные, развитие нуклеоплазмы явный дисбаланс этого типа клеток > 30%. Тип М3 (острый гранулематозный промиелоцитарный лейкоз): преимущественно гранулематозная пролиферация аномальных промиелоцитов, причем >30% таких клеток (неэритроидные клетки); легко видны везикулы Ауэра; подавлена пролиферация эритроидной и мегакариотической линий. По степени дифференцировки гранулоциты делятся на: тип М3а (грубозернистый тип): анилиново-синие гранулы грубые, плотные или слитые; тип М3b (мелкозернистый тип): анилиново-синие гранулы плотные и мелкие. M4 (острый гранулоцитарный лейкоз): пролиферация гранулоцитарной и моноцитарной линий и подавленная пролиферация эритроидной и мегакариоцитарной линий. В соответствии с различной морфологией гранулоцитов и моноцитов выделяют четыре типа: M4a: преобладает гиперплазия примитивных и ранних ювенильных гранулоцитов, а моноциты составляют ≥20% (неэритроидные клетки); M4b: преобладает пролиферация первичных и ювенильных моноцитов, а >20% первичных и ранних ювенильных гранулоцитов составляют неэритроидные клетки; M4c: примитивные клетки с морфологией гранулоцитов и моноцитов >30% (неэритроидные клетки); M4Eo: кроме гранулоцитов с морфологией моноцитов, >30% (неэритроидные клетки). M4Eo: помимо перечисленных признаков, присутствуют плотные и круглые ацидофильные гранулы и более темноокрашенные базофильные гранулы, составляющие от 5% до 30% (неэритроидные клетки). ⑤M5 (острый моноцитарный лейкоз): пролиферация моноцитарной линии с мелкими тельцами Ауэра; подавленная пролиферация эритроидной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной линий. В зависимости от степени дифференцировки моноцитов он подразделяется на: M5a (недифференцированный): ≥80% примитивных моноцитов (клетки некрасной линии); M5b (частично дифференцированный): >30% примитивных и наивных моноцитов, <80% примитивных моноцитов (клетки некрасной линии).
(vi) M6 (эритролейкоз): эритроидная линия >50% с морфологическими отклонениями, неэритроидные програнулоциты (или примитивные + наивные моноциты >30% (неэритроидные клетки); если програнулоциты или промоноциты в пленке крови >5%, а програнулоциты или примитивные + наивные моноциты в костном мозге неэритроидные клетки >20%. Мегакариоцитопения. (vii) M7 (острый мегакариобластный лейкоз): >30% промакроцитов. Относительное подавление пролиферации эритроидов и гранулоцитов.
(2) ALL: ①L1 тип: явная пролиферация примитивных и наивных лимфоцитов, с большей долей преимущественно малых лимфоцитов; ядра округлые, изредка с углублениями и складками, хроматин грубый, структура однородная, нуклеолы немногочисленные, нечеткие; цитоплазма небольшая, слабо или умеренно алкалофильная. Тип L2: примитивные и наивные лимфоциты явно пролиферируют, доля увеличивается, размер лимфоцитов варьирует, в основном крупные клетки; форма ядер неправильная, легко заметны впадины и складки, хроматин более рыхлый, структура непостоянная, нуклеолы более четкие, один или несколько; количество цитоплазмы больше, слабо или умеренно алкалофильные. (iii) Тип L3: примитивные и наивные лимфоциты явно пролиферируют, их доля увеличена, но размер клеток более постоянный, преобладают крупные клетки; форма ядер более правильная, хроматин равномерно мелкоточечный, нуклеолы более четкие, один или несколько, в виде везикул; объем цитоплазмы большой, темно-синий, вакуоли часто очевидные, в виде сот.
(3) Цитохимическое окрашивание
(1) Окрашивание пероксидазой и Суданом черным: острые гонорейные клетки отрицательны (<3% положительных); острые гранулоциты сильно положительны; острые моноциты положительны или слабо положительны.
(2) Окрашивание гликогена: острые лимфоциты были положительными (крупные гранулы или крупные комочки, часто сконцентрированные на одной стороне цитоплазмы); острые гранулоциты и острые моноциты были слабо положительными (диффузные мелкие гранулы); эритролейкоз: молодые эритроциты были сильно положительными.
(3) Окрашивание неспецифической эстеразы: острые моноциты были сильно положительными и значительно подавлялись фторидом натрия (>50%); острые гранулоциты были положительными или слабо положительными и слабо подавлялись фторидом натрия (<50%); острые лимфоциты были в целом отрицательными.
(4) Окрашивание нейтрофилов щелочной фосфатазой: острый лимфоидный лейкоз повышен или нормален; острый гранулематозный лейкоз значительно снижен; острый моноцитарный лейкоз может быть повышен или снижен.
При наличии возможности следует провести иммунологические исследования, цитогенетику и генотипирование.
2.Обследование, связанное с психическими расстройствами
Диагноз
Для установления диагноза необходимо наличие следующих моментов:
1. диагностическая база для лейкоза.
2. появление психиатрических симптомов связано по времени с развитием лейкоза. Обычно сначала развивается лейкоз, а психиатрические симптомы появляются позже.
3. Психиатрические симптомы часто улучшаются при ремиссии лейкоза или ухудшаются при его обострении.
4. Психиатрические симптомы не могут быть отнесены к другим психическим расстройствам.
5. тяжесть симптомов такова, что ① снижена способность к проверке реальности; ② снижена социальная функция.
Лечение
1. Симптоматическое лечение
Поскольку наличие психических расстройств будет влиять на лечение физических заболеваний, а улучшение физических заболеваний требует определенного процесса, то в начале лечения необходимо применять соответствующие психотропные препараты для купирования симптомов. Принцип лечения психотропными препаратами отличается от лечения функциональных психических заболеваний, ① доза должна быть небольшой. Галлюцинации, бред, возбуждение, ажитация могут быть использованы при наличии соответствующих антипсихотических препаратов, но доза должна быть небольшой. Необходимо полностью учитывать побочные эффекты и противопоказания препарата, выбирать аналогичные препараты с меньшим количеством побочных эффектов. Антипсихотики следует с осторожностью применять при нарушении сознания. Прием препарата следует прекратить после облегчения психических симптомов.
2. Поддерживающая терапия
Если нарушение сознания является основной причиной, то одновременно следует проводить поддерживающую терапию, включающую энергообеспечение, поддержание водно-электролитного баланса и прием витаминов.
3. Психотерапия
Психотерапия должна проводиться на основе вышеперечисленных методов лечения, но после снятия острой фазы или после восстановления расстройства сознания, когда пациент может ее принять. Средства психотерапии зависят от вида психического расстройства, например при депрессии, тревоге, страхе и т.д. основным является словесное объяснение; для больных с галлюцинациями и бредом объяснение симптомов должно быть пересмотрено, часто необходимо ждать, пока лекарства подействуют, или больной в несколько приемлемых условиях, иначе вызовет неприятие или сопротивление, чтобы отказаться от лечения, результат будет контрпродуктивным; при психомоторном торможении или замкнутости, скованности, одиночестве, замкнутости необходимо усилить поведенческую тренировку; для остающихся слабоумных следует проводить лечение. При психомоторном торможении или заторможенности, ригидности, замкнутости и замкнутости следует усилить поведенческий тренинг; при остаточной деменции и изменениях личности психотерапия часто малоэффективна. Однако психотерапия может уменьшить выраженность задержки психического развития и изменений личности, если она применяется в комплексе на ранних стадиях.