Рак легких — это злокачественная опухоль, происходящая из слизистой оболочки бронхов или желез. В Китае заболеваемость раком легких занимает первое место среди опухолей у мужчин и превышает 20% смертей от рака, причем заболеваемость и смертность продолжают быстро расти. Для клиницистов рак легкого не является чем-то незнакомым, но сегодня мы хотим поговорить именно о паранеопластическом синдроме.
Все мы знаем, что типичные симптомы рака легких включают кашель, кровохарканье и боль в груди. Когда мы сталкиваемся с такими пациентами, мы думаем о том, чтобы сделать рентген грудной клетки, но есть некоторые пациенты с раком легких, ранние клинические проявления которых не типичны, и если мы упустим некоторые детали, мы можем ошибиться или пропустить диагноз.
Итак, что такое паранеопластический синдром?
Паранеопластический синдром относится к неметастатическим внеторакальным проявлениям рака легких, которые являются клиническими проявлениями, вызванными некоторыми особыми гормонами, антигенами, ферментами или метаболитами, вырабатываемыми раковыми клетками. Паранеопластический синдром может проявляться во всех органах вне грудной клетки, и симптомы могут ослабевать после удаления или эффективного лечения рака легкого, а затем вновь появляться при рецидиве рака легкого.
Во-первых, гипертрофическая легочная остеоартропатия.
Основными клиническими проявлениями являются пестообразные пальцы рук (ног), обширное периостальное новообразование кости, боль в суставах и выпот. Легочная гипертрофическая остеоартропатия часто предшествует легочным симптомам на несколько месяцев или лет и часто сочетается с раком легких. Существует множество теорий ее этиологии, и возможной причиной заболевания считаются токсические вещества.
Клинически наблюдается отек и давление в мягких тканях пораженного участка кости, более выраженные в дистальном большеберцовом и лучезапястном суставах, а в тяжелых случаях — в бедренной, плечевой, пястной и плюсневой костях. Также поражаются крупные суставы, такие как коленный, голеностопный и лучезапястный. Диагноз зависит в основном от визуализации, которая показывает симметричную периостальную гиперплазию трубчатых костей на двух сторонах. Гиперпластическая надкостница может быть ламинарной, похожей на луковую кожицу или кружевной, и в основном видна полупрозрачная линия между периостальной новой костью и костным кортексом; поражение суставов в основном проявляется отеком мягких тканей сустава, суставным выпотом и периартикулярным остеопорозом. Гипертрофическая остеоартропатия характеризуется симметричным «знаком двойной дорожки» и/или симметричным периартикулярным радиолюцентом.
Крупноклеточная карцинома, сквамозная карцинома, аденокарцинома и гипертрофическая остеоартропатия легких тесно связаны между собой.
Во-вторых, увеличение мужской груди
Патогенез заключается в повышенной секреции эктопических гонадотропинов, что связано с дисбалансом и нарушением половых гормонов в организме больных раком легких из-за повышения уровня эстрогенов и снижения уровня андрогенов в периферической крови, что вызывает симптомы увеличения мужской груди. Существует не так много случаев рака легких с комбинированной эктопией гонадотропинов, и большинство из них — это крупноклеточный рак легких.
В-третьих, синдром Кушинга
Синдром Кушинга — это общий термин для обозначения состояния, вызванного избыточной секрецией глюкокортикоидов (в основном кортизола) надпочечниками различной этиологии. Типичными проявлениями могут быть центростремительное ожирение, «лицо полной луны», гипертония, низкий уровень калия и т.д.
У пациентов с раком легких часто наблюдается повышенный уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ), обнаруживаемый в раковой ткани или даже в крови, который постоянно стимулирует нормальную ткань надпочечников выделять избыточное количество адренокортикотропного гормона. Мелкоклеточный рак легких или бронхиальная карциноидная опухоль — наиболее распространенный тип клеток, вызывающий синдром Кушинга.
Четвертый, синдром дисрегуляции антидиуретического гормона
Синдром дизрегуляции секреции антидиуретического гормона (SIADH) — это группа синдромов, при которых секреция эндогенного антидиуретического гормона аномально повышена или его активность гиперактивна, что приводит к таким клиническим проявлениям, как задержка воды, повышенная экскреция натрия с мочой и дилюционная гипонатриемия.
При нарастании симптомов водной интоксикации могут возникнуть неврологические осложнения, такие как психиатрические симптомы, помутнение сознания или даже кома. Пациенты с уровнем натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л или даже ниже 120 ммоль/л в тяжелых случаях, осмоляльностью плазмы ниже 280 мОсм/кг и уровнем натрия в моче выше 20 ммоль/л. Корреляция между мелкоклеточным раком легких и SIADH может достигать 75%.
В-пятых, полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ).
Первым симптомом обычно является слабость проксимальных конечностей, часто начинающаяся с мышц тазового пояса и постепенно охватывающая мышцы плечевого пояса, при этом мышечная боль или давление наблюдаются только у 5% пациентов. Дисфагия может возникать при вовлечении мышц глотки; вовлечение шейных мышц является обычным явлением и может проявляться в затруднении при поднятии головы, а также может накапливаться в дыхательных мышцах. Дерматит может предшествовать или сопровождать миозит. Типичные изменения включают эритему и отек вокруг периорбитальной области, углов рта, скул, шеи, передней части груди, боковых конечностей, разгибательных фаланг и ногтей. На поздней стадии появляются десквамация, гиперпигментация и твердые узелки.
Клинически около 8% пациентов с ПМ/ДМ имеют злокачественные опухоли, которые могут предшествовать злокачественным опухолям на 1-2 года, возникать одновременно или позже. Распространенными опухолями являются рак легких, рак яичников, рак молочной железы и рак желудочно-кишечного тракта. Чем выше возраст, тем выше вероятность сопутствующих опухолей. В случае рака легких мелкоклеточная карцинома и сквамозная карцинома ассоциируются с ПМ/ДМ.
В-шестых, гиперкальциемия
Она встречается в основном при сквамозной карциноме, а механизм возникновения связан с эктопическим паратиреоидным гормоном и связанными с ним белками, но также может быть вызвана непосредственно костными метастазами. Было установлено, что при отсутствии костных метастазов гиперкальциемия возникает в 40% случаев. Эктопический паратиреоидный гормон может вырабатываться многими опухолями, с особенно высокой частотой при раке легких. У пациентов с гиперкальциемией часто наблюдаются сонливость, анорексия, тошнота, рвота, потеря веса и психические изменения. Уровень кальция в крови может достигать 3,5 ммоль/л и более, а после удаления опухоли уровень кальция в крови часто приходит в норму.
В-седьмых, карциноидный синдром
Типичными проявлениями карциноидного синдрома являются аномалии кожи, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и дыхательной функций. Основными проявлениями являются гиперемия или отек лица и туловища верхних конечностей, повышенная моторика желудочно-кишечного тракта, диарея, тахикардия, хрипы, зуд и аномальные ощущения. Симптомы в основном пароксизмальные, а механизм заключается в высвобождении опухолью различных вазоактивных веществ, включая 5-гидрокситриптамин, брадикинин, вазопрессор, катехоламины и гистамин. Часто встречается при мелкоклеточном раке легкого.
В-восьмых, нервно-мышечный синдром
Нейромышечные синдромы включают дегенерацию коры мозжечка, дегенерацию спинного мозга, периферическую нейропатию и синдром миастении гравис (синдром Ламберта-Итона).
Дегенерация коры мозжечка проявляется в виде острой или подострой органической дисфункции, затрудненного движения верхних и нижних конечностей, моторного тремора, дисфонии, головокружения, но нистагм встречается редко, и, по имеющимся данным, вышеперечисленные симптомы проходят сами по себе после удаления рака легкого.
В случае периферической нейропатии, такой как моторная и сенсорная, могут быть острые или подострые приступы. Основными проявлениями поражения сенсорных или сенсомоторных нервов являются аномальная чувствительность конечностей, боль и потеря глубоких сухожильных рефлексов.
Синдром миастении гравис (синдром Ламберта-Итона) отличается от миастении гравис, связанной с поражением тимической ткани, и применение таких препаратов, как неостигмин, не имеет эффекта ремиссии, но кортикостероиды могут быть эффективны.
Когда опухоль исчезает или ремитирует после лечения, симптомы мышечной слабости также ремитируют. Конкретный патогенез неясен, но исследования показали, что эти симптомы связаны с местом расположения опухоли и наличием или отсутствием метастатического вукана, который может возникнуть за несколько лет до появления опухоли или одновременно с ней, в основном при мелкоклеточной недифференцированной карциноме.
В-девятых, кожные заболевания
Некоторые исследования показали, что рак легких может также вызывать некоторые кожные заболевания, такие как acanthosis nigricans, эксфолиативный дерматит. Акантоз нигриканс встречается в основном у взрослых, и его частота выше у мужчин, чем у женщин.
Эксфолиативный дерматит — это воспалительное заболевание, характеризующееся покраснением и шелушением кожи по всему телу. Кроме того, необъяснимый зуд, гиперкератоз пальмоплантарной кожи, рецидивирующая экзема, опоясывающий герпес и ихтиоз также должны насторожить в отношении злокачественной опухоли.
Десятое, другие
Также было установлено, что существует взаимосвязь между раком легких и склеродермией, эмболическим флебитом, небактериальным эмболическим эндокардитом, тромбоцитопенической пурпурой и экссудативной анемией капиллярной болезни, и конкретный патогенез требует дальнейшего изучения.