Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD), Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) и Китайское общество клинической онкологии (CSCO) обновили свои рекомендации по лечению гепатоцеллюлярной карциномы в 2018 году благодаря многообещающим достижениям в лечении гепатоцеллюлярной карциномы с помощью таргетных препаратов и ингибиторов иммунных контрольных точек. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD), Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) и Китайское общество клинической онкологии (CSCO) обновили свои рекомендации по лечению рака печени в 2018 году.
Общим для всех трех методик является то, что все они подчеркивают важность мультидисциплинарного лечения (MDT), т.е. клиническое ведение гепатоцеллюлярной карциномы должно быть мультидисциплинарным процессом, включающим гепатологию, диагностическую радиологию, патологию, трансплантационную хирургию, хирургическую онкологию, радиационное вмешательство, медицинскую онкологию, радиотерапевтическую онкологию и сестринское дело, чтобы улучшить качество лечения. Преимущества выживания пациентов.
В апреле 2018 года AASLD опубликовала в Интернете издание 2018 года Руководства по клинической практике гепатоцеллюлярной карциномы. Новая версия руководства основана на новых фактических данных, полученных в последние годы, и использует систему градации GRADE для оценки качества доказательств и силы рекомендаций, а также представляет собой всеобъемлющее обновление и дополнение к версии руководства 2010 года.
Как ведется наблюдение за пациентами с заболеваниями печени?
В новых рекомендациях подчеркивается, что цирроз, вызванный гепатитом В, С, алкоголем и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), имеет самый высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы и должен находиться под регулярным наблюдением.
Как и в издании 2010 года, УЗИ рекомендуется проводить каждые 6 месяцев, а совместный тест на альфа-фетопротеин (АФП) больше не отрицается. Регулярный мониторинг не рекомендуется для пациентов с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью, за исключением тех, кто ожидает трансплантации печени.
Регулярный мониторинг не рекомендуется для пациентов с гепатитом С без цирроза или для пациентов с НАЖБП. КТ и МРТ не рекомендуются для рутинного мониторинга пациентов с циррозом, за исключением случаев, когда ультразвуковое исследование вызывает большие подозрения, но не дает результатов.
Как диагностируется гепатоцеллюлярная карцинома и каков прогноз?
Для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени новые рекомендации рекомендуют проведение контрастной многоступенчатой КТ или МРТ. Рутинная биопсия каждого неопределенного узла не рекомендуется. Диагноз должен быть подтвержден повторным ультразвуковым исследованием при размере не менее 1 см или одновременном уровне АФП не менее 20 нг/мл.
Биопсию печени следует рассматривать для уточнения при отсутствии типичных признаков гепатоцеллюлярной карциномы, но при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному или другие злокачественные поражения.
У пациентов без цирроза диагноз не может быть поставлен только на основании визуализации, и для подтверждения диагноза требуется биопсия печени. Для гепатоцеллюлярной карциномы, которая не может быть подтверждена обычной гистологией, гистологические маркеры GPC3, HSP70 и GS могут быть использованы для дифференциации между высокогетерогенной гиперплазией и гепатоцеллюлярной карциномой.
Что касается прогноза, то новые рекомендации по-прежнему рекомендуют для оценки пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой стадирование по BCLC.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы
Что касается лечения гепатоцеллюлярной карциномы, то в новое издание руководства были внесены следующие изменения.
Гепатэктомия
Новые рекомендации рекомендуют хирургическую резекцию вместо локальной абляции при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме при циррозе печени класса А по Чайлд-Пью на ранних стадиях (стадия 0 или А). Хирургическая резекция предпочтительна при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме без цирроза или при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме с хорошей функцией печени и отсутствием выраженной портальной гипертензии.
Местная абляционная терапия
При локальной абляции гепатоцеллюлярной карциномы новые рекомендации считают, что термическая абляция превосходит введение спирта, особенно при опухолях диаметром до 3 см. Контроль с помощью расширенной КТ или МРТ необходим каждые 3-6 месяцев после абляции.
Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) может быть альтернативой термической абляции и не рекомендуется в качестве рутинной адъювантной терапии после радикальной резекции или абляции.
Трансплантация печени
Новые рекомендации содержат более строгие правила трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме у пациентов с циррозом.
Пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой стадии Т1 с циррозом печени, ожидающим трансплантации печени, рекомендуется последующая визуализация.
Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, соответствующей Миланским критериям стадии T2, рекомендуется местное лечение в период ожидания.
Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой T3, не соответствующей Миланским критериям, рекомендуется проводить ступенчатую терапию, чтобы они соответствовали Миланским критериям, прежде чем рассматривать возможность трансплантации печени.
TACE
Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой BCLC стадии B, которые не являются кандидатами на хирургическую резекцию и трансплантацию печени, применяются транскатетерная артериальная химиоэмболизация (TACE), транскатетерная артериальная радиотерапия эмболизация (TARE) и внешняя лучевая терапия.
ТАСЭ в сочетании с сорафенибом не имеет клинических преимуществ перед только ТАСЭ и не рекомендуется.
Системная терапия
Новые рекомендации рекомендуют системную терапию для пациентов с BCLC-стадией С, прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномой с сосудистой инвазией и/или метастазами, причем в качестве первой линии терапии предпочтительнее использовать сорафениб, а ленватиниб также доступен в качестве первой линии терапии.
Для пациентов, прогрессирующих после сорафениба, в качестве терапии второй линии могут быть выбраны регорафениб и набумаб. Нет информации, подтверждающей выбор регорафениба или набумаба в качестве терапии второй линии после прогрессирования на фоне лечения ленватинибом.
2018 American College of Hepatology Guidelines for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma: New Perspectives on the Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma (Рекомендации Американского колледжа гепатологии по лечению гепатоцеллюлярной карциномы: новые перспективы диагностики и лечения гепатоцеллюлярной карциномы)