Благодаря постоянному развитию и совершенствованию концепции минимально инвазивной хирургии, минимально инвазивная хирургия рака легкого достигла большого прогресса за последние 20 лет. В настоящее время видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) является основной процедурой для минимально инвазивной хирургии рака легкого. Хотя целесообразность, безопасность и тщательность резекции опухоли при малоинвазивной торакоскопической хирургии рака легких вызывали споры, после публикации результатов многоцентровых исследований в стране и за рубежом, VATS может достичь того же эффекта, что и традиционная операция на открытом сердце при лечении рака легких.
Однако в настоящее время малоинвазивное лечение рака легкого все еще остается малоинвазивным хирургическим путем, и как перейти к сохранению большего количества легочных тканей, чтобы достичь комплексного и существенного малоинвазивного лечения, заслуживает дальнейшего изучения.
1. История малоинвазивного хирургического лечения рака легкого
С тех пор как в 1933 году Грэхем впервые успешно применил анатомическую тотальную резекцию легкого для лечения рака легкого, хирургические методы лечения рака легкого систематически изучались. В настоящее время лобэктомия в сочетании с иссечением средостенных лимфатических узлов с использованием заднелатерального подхода стала стандартным методом хирургического лечения рака легкого.
Однако его недостатки включают длинный хирургический разрез, огромную травму, необходимость отсечения латиссимуса дорси и передней зубчатой мышцы, большее кровотечение, длительное время переключения грудной клетки, медленное послеоперационное восстановление, особенно сильную послеоперационную боль, что может привести к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, стандартный заднебоковой разрез разрушает структуру мышц плечевого пояса, что легко приводит к стойкой послеоперационной боли в груди и «замороженному плечу», а также снижает качество жизни пациентов после операции.
В конце 1980-х годов была внедрена минимально инвазивная торакотомия (MST), которая сохраняет целостность мышцы latissimus dorsi и не разрушает структуру мышц плечевого пояса, и послеоперационная боль и дисфункция плеча значительно уменьшились. С появлением нового хирургического оборудования и инструментов и постоянным совершенствованием технологии люмпэктомии, в 1992 году Льюис впервые сообщил о процедуре лобэктомии рака легкого с помощью телевизионной торакоскопии.
2.Минимально инвазивные хирургические методы лечения рака легкого
В основном они включают в себя две категории: операции с небольшими разрезами с сохранением мышц грудной стенки и торакоскопические операции.
2.1 Операции при раке легкого с сохранением мышц грудной стенки (щадящие мышцы, МС)
Этот вид операции может улучшить ранние послеоперационные боли пациентов, уменьшить возникновение легочных осложнений и облегчить восстановление благодаря максимальному сохранению целостности мышц грудной стенки, а разрез является небольшим и скрытым, что более приемлемо для молодых пациенток. Наиболее часто используемыми хирургическими подходами являются малый подмышечный разрез и разрез в слуховом треугольнике.
2.1.1 Малый подмышечный разрез, также известный как традиционный разрез при торакотомии MS, сохраняет мышцу latissimus dorsi и тупо втягивает переднюю зубчатую мышцу вдоль мышечных волокон, при этом разрезается только межреберная мышца, что является наиболее распространенным клиническим разрезом MS. Минимально инвазивный открытый грудной ретрактор используется интраоперационно с медленным торможением для предотвращения перелома ребер и компрессии паравертебральных нервов.
Малый подмышечный разрез не влияет на движение latissimus dorsi, ромбовидной, ромбовидной и передней зубчатой мышц, не рассекает ребра, не тянет лопатку, меньше воздействует на мышцы и кости, меньше влияет на функцию движения плечевого сустава и может предотвратить возникновение замороженного плеча у пациентов после операции. Разрез располагается в центральной части стандартного постэро-латерального разреза. Если операция затруднена, разрез может быть продлен до обоих концов и превращен в стандартный заднелатеральный разрез.
2.1.2 Разрез в виде слухового треугольника Как следует из названия, операция проводится с использованием слухового треугольника без мышечной области в грудной клетке, используя промежуток между ромбовидной мышцей и латиссимусом дорси и передней зубчатой мышцей в грудной клетке, основанием треугольника является жировая ткань, глубокая фасция и пространство 6-го ребра (рис. 2). По сравнению с традиционным разрезом MS, при традиционном MS меньше необходимости в обширном освобождении лоскута и мышцы latissimus dorsi для обнажения задней границы передней зубчатой мышцы, поэтому разрез меньше, а время входа и закрытия грудной клетки короче [7].
Поскольку операция МС схожа с традиционной операцией на открытой грудной клетке, она была принята большинством торакальных хирургов сразу же после ее популяризации. С развитием технологии инструментальной хирургии и совершенствованием навыков проведения хирургических операций через небольшие разрезы, показания к лечению рака легкого с помощью МС расширились, и в основном она может охватить большинство пациентов с раком легкого, которые подходят для операции.
2.2 VATS при раке легкого
Торакоскопическая технология является технологической революцией в развитии торакальной хирургии, уступающей только экстракорпоральному кровообращению [8]. VATS можно разделить на три хирургические процедуры, а именно: полная торакоскопическая лобэктомия, торакоскопически-ассистированная лобэктомия и торакоскопически-ассистированная лобэктомия с малым разрезом, и для удаления образца при любой из этих процедур необходимо сделать разрез грудной клетки.
2.2.1 Полная торакоскопическая лобэктомия (торакоскопическая лобэктомия) требует от двух до четырех разрезов грудной клетки, включая основной разрез 3-5 см для манипуляций и извлечения образца и от одного до трех дополнительных разрезов длиной от 1 до 1,5 см, не требует реберных распорок для открытия ребер, а хирург должен видеть операционное поле только через телевизионный экран.
В настоящее время общепринятыми показаниями к применению тотальной торакоскопии являются.
① клиническая стадия I рака легкого;
② опухоль <5 см; (iii) центральный сегментарный бронхиальный рак легкого. Относительные показания. ①Клинический рак легкого II и IIIA стадии; ② Опухоли >5 см или слишком маленькие, чтобы их можно было прощупать;
③ центральный рак легкого.
Противопоказания.
① Инвазия грудной стенки и средостения (Т3, Т4);
② предоперационная лучевая терапия;
(iii) туберкулез перибронхиальных лимфатических узлов (старый). Однако полная торакоскопическая хирургия часто требует использования одноразовых хирургических инструментов, и стоимость дорогих расходных материалов является важным ограничением для широкого применения этой технологии в Китае.
2.2.2 Торакоскопически-ассистированная лобэктомия (торакоскопически-ассистированная лобэктомия или гибридная торакоскопическая лобэктомия) Разрез в грудной клетке часто составляет 8-10 см, а для открытия межреберного пространства во время операции используется малоинвазивный разделитель ребер. Таким образом, показания к операции значительно расширяются по сравнению с полной люмпэктомией, и полная резекция может быть легко достигнута при периферическом раке легкого <5 см, центральном раке легкого меньшего размера, а также при изолированном метастазировании в илео- или медиастинальные лимфатические узлы. Квалифицированные торакоскопические хирурги могут выполнить легочную ангиобронхопластику, резекцию и реконструкцию таранной кости. Однако эта процедура критикуется многими учеными, поскольку часто требует подпирания грудной клетки и связана со значительной болью в ближайшем послеоперационном периоде. Однако разрез 8-10 см является значительным улучшением по сравнению с традиционным разрезом, и большинство операций по удалению рака легких могут быть выполнены с использованием обычных хирургических инструментов, устройств для завязывания узлов и крючков для электрокоагуляции, и могут быть выполнены с "нулевыми расходными материалами" без увеличения стоимости операции, что больше соответствует национальным условиям в Китае и может быть легко применено на местном или окружном уровне. Еще одним преимуществом гибридной хирургии является то, что сочетание торакоскопии и техники малых разрезов может быть применено к некоторым сложным операциям, которые трудно выполнить при полной торакоскопии, таким как операция центрального рака легкого, опухоль которого слишком мала для достижения или стадия опухоли слишком поздняя, и некоторые операции, которые не могут быть завершены торакоскопической операцией из-за торакальных спаек. 2.2.3 Торакоскоп-ассистированная миниторакотомия или видеоассистированная миниторакотомия (VAMT) - это небольшой разрез грудной клетки 10-15 см, который требует использования реберного расширителя для вскрытия грудной клетки, часто с использованием обычных хирургических инструментов. Операция часто выполняется с помощью обычных хирургических инструментов, и оператор в основном наблюдает за операционным полем через разрез. В сочетании с торакоскопическим внутригрудным освещением или наблюдением для работы с областями, которые трудно наблюдать напрямую, такими как угол реберной диафрагмы или вершина грудной клетки, он решает недостаток плохой визуализации операции MS и подходит для большинства пациентов с раком легкого, подходящих для операции. В ней можно использовать инструменты для люмпэктомии или обычные хирургические инструменты, что предоставляет больше возможностей для различных групп потребителей. Стоит отметить, что по сравнению с полной торакоскопической хирургией, торакоскопическая хирургия с малыми разрезами, хотя и является более инвазивной, может значительно сократить расход одноразовых хирургических материалов и снизить стоимость операции. Поэтому мы считаем, что при выборе метода люмпэктомии следует уделять особое внимание индивидуализации, эффективности и безопасности пациента, а также учитывать экономические аспекты минимально инвазивного метода хирургии с учетом национальных условий Китая, и выбирать полную операцию с адъювантным малым разрезом, когда VAMT более благоприятна для резекции поражения и более экономически эффективна. 3. Терапевтические эффекты минимально инвазивной хирургии при раке легкого 3.1 Целесообразность и безопасность операции Z0030 [9] - крупное проспективное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное исследовательской группой онкологии Американского колледжа хирургов с 1999 по 2004 год с целью сравнения роли систематической диссекции средостенных лимфатических узлов и выборки лимфатических узлов при хирургическом лечении рака легкого, в которое были включены 1111 пациентов с ранней стадией рака легкого, поскольку большинство процедур были традиционными открытыми операциями; Поэтому результаты исследования Z0030 в настоящее время часто используются в качестве стандарта для сравнения при обсуждении целесообразности и безопасности хирургического лечения рака легкого. На сегодняшний день особенности тотальной торакоскопической лобэктомии, представленные McKenna и др. и Onaitis и др. в Университете Дьюка, сравнивались с результатами исследования Z0030. Для уточнения возможности торакоскопической операции при раке легкого Гопалдас и др. подсчитали всех пациентов, перенесших лобэктомию в национальной базе данных стационарных больных США с 2004 по 2006 год. 13 619 больных раком легкого подверглись лобэктомии, из них 12 860 - традиционной операции на открытом сердце и 759 - торакоскопической операции, а частота осложнений при торакоскопической лобэктомии составила Частота интраоперационных осложнений при торакоскопической лобэктомии была в 1,6 раза выше, чем при традиционной операции на открытом сердце, но не было существенной разницы между двумя группами с точки зрения непосредственной операционной смертности, продолжительности пребывания и стоимости. Следует отметить, что высокая частота интраоперационных осложнений наблюдалась в основном у некоторых врачей, не обладающих навыками торакоскопической лобэктомии, а отсутствие существенной разницы в стоимости госпитализации между двумя группами было связано в основном с использованием большего количества одноразовых расходных материалов при традиционной операции на открытом сердце за рубежом. Кроме того, в исследовании CALGB93802 была выполнена VATS-лобэктомия в 127 случаях периферического рака легкого <3 см и показано, что частота успеха, смертность, рецидивы и выживаемость при VATS-хирургии существенно не отличались от таковых при обычной открытой торакотомии, а оперативное время было несколько больше, чем при открытой торакотомии, без существенных различий в послеоперационных осложнениях или 1-летней выживаемости. Аналогичные результаты были получены в отечественном исследовании.