пролактинома



Обзор

Это наиболее распространенная функциональная аденома гипофиза, сопровождающаяся гиперпролактинемией, аменореей и переполнением молочных желез у женщин и эректильной дисфункцией у мужчин. Причина заболевания неясна и может быть связана с активацией опухолевых генов и инактивацией онкогенов, при этом основным методом лечения является фармакологический, а при необходимости — хирургический и радиологический.

Определение

Пролактинома — это разновидность аденомы гипофиза, которая является наиболее распространенной функциональной аденомой гипофиза и в большинстве случаев носит доброкачественный характер.

Классификация

Пролактиномы классифицируются в зависимости от размера опухоли и могут быть разделены на следующие две категории.

Микроаденома: диаметр опухоли ≤10 мм.

Макроаденома: диаметр опухоли более 10 мм.

Заболеваемость

Пролактиномы составляют около 40-45% всех функциональных аденом гипофиза. Они чаще встречаются у женщин в возрасте от 20 до 50 лет, а соотношение мужчин и женщин у взрослых пациентов составляет примерно 1:10.

Причины

Причины

Причина возникновения пролактиномы до сих пор не ясна.

В настоящее время в качестве возможных причин пролактиномы рассматриваются активация онкогенов и инактивация онкогенов.

Некоторые ученые также считают, что патогенез может быть связан с нарушением регуляции пролактин-рилизинг-фактора (PRF) и пролактин-рилизинг-ингибирующего фактора (PIP).

Симптомы

Основные симптомы

Клинические проявления гиперпролактинемии

Женщины

Изменения менструального цикла и бесплодие: гиперпролактинемия может вызывать нарушения менструального цикла и репродуктивной функции у женщин. Она проявляется в виде повторных самопроизвольных абортов, нарушений овуляции, дисфункциональных маточных кровотечений (проявляющихся в виде нерегулярных маточных кровотечений со спорадическим или внезапным увеличением объема крови), скудных менструаций, аменореи и бесплодия.

Грудное вскармливание: примерно у 30%-80% пациенток симптомы грудного вскармливания могут проявляться в периоды, не связанные с беременностью и лактацией [1].

Другие симптомы: увеличение массы тела, прогрессирующие боли в костях, снижение плотности костной ткани и остеопороз. У некоторых из них могут развиться гирсутизм и акне.

Мужчины

Эректильная дисфункция: эректильная дисфункция — одно из самых ранних клинических проявлений гиперпролактинемии. Она также может проявляться в виде неспособности к эякуляции и оргазмических расстройств.

Снижение либидо: проявляется в виде снижения или даже исчезновения интереса к сексуальному поведению.

Гипоспадия и мужское бесплодие: гиперпролактинемия может приводить к значительному снижению функции выработки сперматозоидов у мужчин вплоть до бесплодия.

Гипоплазия вторичных половых признаков: проявляется замедлением роста бороды, смещением линии роста волос вперед, поредением волос на лобке, размягчением яичек, мышечной вялостью, развитием мужских молочных желез.

Симптомы сдавления пролактиномы

Она может проявляться головной болью, потерей зрения, дефектами полей зрения и другими симптомами сдавления черепно-мозговых нервов, судорогами, подтеканием спинномозговой жидкости из носа.

У небольшого числа пациентов возникает острый гипофизарный инсульт, который проявляется внезапной сильной головной болью, рвотой, потерей зрения и параличом двигательного нерва (проявляется птозом и невозможностью втянуть глазные яблоки внутрь).

Осложнения

Остеопороз

Снижение уровня эстрогенов может приводить к ускоренной потере костной массы, вызывая остеопороз.

Основными проявлениями являются боли в периферических костях и суставах, уменьшение роста, горбатость, склонность к переломам.

Острый гипофизарный инсульт

При спонтанном кровоизлиянии в аденому гипофиза у некоторых пациентов может развиться острый гипофизарный инсульт.

Основными проявлениями являются внезапная сильная головная боль, рвота, потеря зрения.

Консультация

Медицинское отделение

Эндокринология

Женщинам с нарушениями менструального цикла, аномальной лактацией, потерей либидо; мужчинам с эректильной дисфункцией, развитием молочных желез и т.д. рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Нейрохирургия

Головная боль, снижение зрения, дефект поля зрения, эпилептический припадок, подтекание спинномозговой жидкости из носа и т.д. рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Отделение неотложной помощи

При внезапной сильной головной боли, рвоте, потере зрения, коме и т.д. рекомендуется немедленно обратиться к врачу.

Подготовка к оказанию медицинской помощи

Информация о том, как попасть в клинику: регистрация, подготовка документов, общие проблемы

Советы по обращению за медицинской помощью

Перед посещением врача расслабьтесь, хорошо выспитесь и отдохните.

Носите свободную одежду и не носите металлических украшений.

Контрольный список для подготовки

Список симптомов

Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.

Есть ли у женщин удлиненный менструальный цикл, скудные менструации, бесплодие, нагрубание молочных желез и т.д.?

Есть ли у мужчин эректильная дисфункция, снижение либидо, бесплодие и т.д.?

Бывают ли головные боли и как долго?

Имеются ли отклонения в зрении, например, затрудненное зрение или зрение вообще?

Контрольный список медицинской истории

Имеются ли в семейном анамнезе опухоли, такие как аденомы гипофиза?

Есть ли аллергия на лекарства или продукты питания?

Повторяющиеся самопроизвольные аборты, бесплодие, остеопороз и т.д.?

Контрольный список

Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

Лабораторные исследования: измерение пролактина и т.д.

Визуализационные исследования: КТ черепа, магнитно-резонансная томография черепа и т.д.

Список лекарств

Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, то их можно принести с собой в кабинет врача

Агонисты дофамина: бромокриптин, каберголин и т.д.

Диагноз

Диагноз ставится на основании

Медицинский анамнез

В семейном анамнезе может быть аденома гипофиза.

В анамнезе могут быть рецидивирующие самопроизвольные аборты, бесплодие, остеопороз.

Клинические проявления

У женщин может наблюдаться удлинение менструального цикла, скудные менструации, бесплодие, переполнение молочных желез молоком, боли в костях.

У мужчин — эректильная дисфункция, снижение либидо, бесплодие, переднее смещение линии роста волос, поредение волос на лобке, размягчение яичек, дряблость мышц, гинекомастия.

Могут наблюдаться головные боли, затрудненное зрение или зрение вообще.

Лабораторные тесты

Измерение пролактина

Анализ крови на пролактин позволяет определить, повышен ли уровень пролактина в крови, и окончательно диагностировать наличие гиперпролактинемии. Если уровень пролактина в сыворотке крови составляет >100-200 мг/л и исключены другие специфические причины гиперпролактинемии, диагноз пролактиномы подтверждается.

Перед определением уровня пролактина в крови необходимо нормально позавтракать (углеводы, исключить белковую и жирную пищу) и взять кровь методом венепункции после получасового отдыха в 10:30-11:00 утра [1].

Изображение

Рентгенография птеригоида на плоской пленке или томограмме позволяет определить, есть ли увеличение птеригоида.

КТ и магнитно-резонансное (МРТ) исследование седловидной области позволяет непосредственно определить наличие или отсутствие опухоли гипофиза.

Усиленные МРТ-изображения седловидной области более полезны для выявления аденом гипофиза, а изображения с динамическим усилением — для выявления микроаденом гипофиза.

Дифференциальный диагноз

Физиологическая гиперпролактинемия

Сходства: Проявления гиперпролактинемии у обоих пациентов могут быть такими, как нарушение менструального цикла, аномальная лактация, бесплодие и снижение либидо у женщин; эректильная дисфункция и развитие молочных желез у мужчин.

Отличия: Физиологическая гиперпролактинемия возникает в основном во время беременности, грудного вскармливания или стресса, при повышенном уровне пролактина, но без наличия опухолей гипофиза.

Фармакологическая гиперпролактинемия

Сходства: симптомы гиперпролактинемии могут наблюдаться у обоих пациентов: нарушение менструального цикла, аномальная лактация, бесплодие, потеря либидо у женщин; эректильная дисфункция и развитие молочных желез у мужчин.

Отличия: Многие широко используемые препараты могут вызывать повышение уровня пролактина, например, оральные контрацептивы, метоклопрамид, домперидон, резерпин, циметидин, а также антипсихотики (например, галоперидол) и антидепрессанты (например, фенелзин).

Лечение

Цель лечения различна для пролактином разных размеров.

Целью лечения пролактиновых микроаденом является контроль уровня пролактина и сохранение гонадальной и половой функции.

Лечение пролактиновых макроаденом, помимо контроля уровня пролактина и сохранения функции гипофиза, направлено на уменьшение размеров опухоли с целью улучшения клинических симптомов и предотвращения рецидивов.

Медикаментозная терапия

Агонисты дофамина

В настоящее время препаратами выбора для лечения пациентов с пролактиномами являются бромокриптин и каберголин, а также хинаголид.

Бромокриптин

Бромокриптин является рекомендованным нами препаратом выбора при лечении пролактиномы.

Лечение бромокриптином следует начинать с небольшой дозы и постепенно увеличивать дозу в зависимости от уровня пролактина в крови, а если ответ не значительный, то через несколько дней можно увеличить дозу до терапевтической.

Бромокриптин вызывает лишь обратимое уменьшение размеров пролактиномы и подавляет рост опухолевых клеток, однако при прекращении лечения пролактиномы будут расти вновь и вызывать гиперпролактинемию, поэтому в большинстве случаев требуется длительное лечение.

Частыми побочными реакциями на бромокриптин являются тошнота, рвота, головная боль, головокружение и постуральная гипотензия.

Бромокриптин противопоказан лицам с повышенной чувствительностью к его компонентам, пациентам с плохо контролируемой гипертензией, пациентам с ишемической болезнью сердца или другими тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, пациентам с тяжелыми психическими расстройствами в анамнезе, а также пациентам с уже существующей вальвулярной патологией.

Кармеголин, хинаголид

Карбамазепин и хинаголид — высокоселективные агонисты дофаминовых D2-рецепторов, являющиеся заменителями бромокриптина, с более мощным ингибированием пролактина и относительно меньшим количеством побочных эффектов, а также большей продолжительностью действия.

Показаны пациентам с пролактиномой, резистентным к бромокриптину или непереносящим терапию бромокриптином.

Хирургия

Резекция опухоли гипофиза

Хирургический подход

В основном используется транссфеноидальный подход.

Кратковременный прием бромокриптина под наблюдением врача перед операцией позволяет уменьшить размеры опухоли гипофиза и снизить интраоперационное кровотечение, что способствует повышению эффективности.

Существует вероятность осложнений после операции, таких как повреждение гипофиза, ножки гипофиза или зрительного перекреста, приводящее к мочекаменной болезни, утечке спинномозговой жидкости, внутричерепной инфекции и т.д.

Показания к операции

Неэффективное медикаментозное лечение или неудовлетворительные результаты после приема лекарств.

Лица, не способные переносить сильную реакцию на медикаментозное лечение.

Огромная аденома гипофиза с явным нарушением поля зрения, которое не улучшается после медикаментозного лечения в течение определенного времени.

Агрессивная аденома гипофиза с утечкой спинномозговой жидкости.

Лица, отказывающиеся от длительного приема лекарственных препаратов.

Рецидивирующая аденома гипофиза.

Радиотерапия

Применяется в основном для пациентов с агрессивными макроаденомами, остаточными или рецидивирующими опухолями после операции, неэффективностью или непереносимостью медикаментозного лечения, противопоказаниями к операции или отказом от нее, а также для пациентов, не желающих принимать длительное медикаментозное лечение.

Радиотерапия может вызывать такие осложнения, как гипопитуитаризм, повреждение зрительного нерва, индурация опухоли и т.д., а терапевтическая эффективность медленная, поэтому простая радиотерапия обычно не рекомендуется.

Прогноз

Излечение

У большинства пациентов после своевременного и активного лечения прогноз хороший.

Медикаментозная терапия бромокриптином может только подавить пролиферацию клеток опухоли гипофиза, и после кратковременной отмены препарата аденома может снова вырасти, что приведет к рецидиву.

Среди пациентов с нормальным уровнем пролактина после хирургического лечения при длительном наблюдении рецидивы наблюдаются у 0%-40% больных, а через 5 лет после операции частота рецидивов составляет около 20% [1].

Опасности.

Могут возникать такие симптомы, как нарушение менструального цикла, аномальная лактация, гинекомастия, что влияет на нормальную жизнь и работу.

Это может привести к бесплодию, снижению либидо, эректильной дисфункции, затруднению полового акта, что может стать причиной психологической нагрузки на пациентов.

При отсутствии своевременного лечения могут возникнуть такие осложнения, как остеопороз и острый гипофизарный инсульт, которые могут быть опасны для жизни.

Ежедневно

Ежедневное ведение

Соблюдение диеты

Употребляйте сбалансированную пищу с большим количеством свежих овощей и фруктов.

Избегайте острой и раздражающей пищи, используйте меньше приправ при приготовлении блюд.

Управление образом жизни

Регулярно работайте и отдыхайте, не засиживайтесь допоздна.

Занимайтесь соответствующими физическими упражнениями, такими как бодрая ходьба, йога и тай-чи.

Откажитесь от курения и старайтесь избегать пассивного курения.

В холодную погоду выходите на улицу в тепле.

Выбирайте хлопчатобумажное и удобное нижнее белье, чтобы избежать длительной стимуляции груди.

Психологическая поддержка

Сохранять оптимизм в повседневной жизни, позитивно смотреть на болезнь, вырабатывать уверенность в преодолении болезни, стараться избегать депрессии и тревоги.

Мониторинг заболевания

Наблюдайте за менструациями, аномальной лактацией и т.д. и ведите учет.

Если после лечения симптомы не ослабевают, необходимо своевременно обратиться к врачу и скорректировать план лечения в соответствии с его указаниями.

Последующий контроль

В соответствии с указаниями врача необходимо проводить длительное наблюдение и регулярный мониторинг уровня пролактина в крови.

После операции пациентам необходимо через 3 месяца пройти визуализационное обследование в сочетании с определением уровня пролактина и других эндокринных изменений, чтобы понять степень удаления опухоли, а затем проводить обзор каждые полгода или год, конкретное время обзора должно соответствовать указаниям врача.

Профилактика

Эффективных мер профилактики пролактиномы не существует, поскольку причина возникновения опухоли не ясна.

В профилактике пролактиномы может помочь правильный образ жизни: старайтесь избегать воздействия вредных факторов окружающей среды, таких как химические яды и радиация.

Внимательно следите за своим здоровьем и регулярно проходите медицинские осмотры для раннего выявления и лечения.